卒中后抑郁狀態相關因素分析＊

田錦勇，胡 曉，王 菊，陳戈雨，陳 楊，戴 宏

（貴州省人民醫院神經內科，貴陽550002）

卒中后抑郁（post stroke depression，PSD）是腦血管疾病的常見并發癥之一，與很多因素有關。其不僅導致軀體癥狀加重和患者精神痛苦，使生活質量下降，而且也增加了患者住院天數，使醫療費用和病死率上升。因此PSD一直是學者們普遍關心的問題。本文通過對261例腦卒中患者的調查，探討PSD的發生、相關因素及治療對策。

1 臨床資料

1.1研究對象 選擇2003年1月至2007年1月在本科住院診斷為腦卒中的急性期患者261例（發病后第3周，即起病第15天至第21天內），均為首次發病。情感障礙符合中國精神疾病分類與診斷標準第3版修訂本（CCMD－3－R）中的腦器質性障礙的診斷標準。其中男148例，女113例；平均年齡（63.3±18.4）歲。腦梗死144例，腦出血117例。本組病例按1995年第4屆全國腦血管病會議制定的診斷標準，全部經頭顱CT和（或）MRI掃描證實，全部為右利手。排除既往卒中病史或其他引起神經功能缺損的腦炎、外傷、先天性疾病等，包括嚴重癡呆、失語、耳聾、意識障礙而影響抑郁情況表達者。

1.2評定方法

1.2.1神經功能缺損評定 用改良愛丁堡斯堪的納維亞神經功能缺損評分表（SSS）評定，最高為45分。1～15分為輕型，16～30分為中型，31～45分為重型。

1.2.2抑郁評定 運用中國精神疾病分類方案與診斷標準（第2版）漢密爾頓抑郁量表（HAMD）17項版本，＜7分為正常，7～17分為輕度抑郁，18～24分為中度抑郁，＞24分為重度抑郁。

1.2.3日常生活能力評估 按日常生活能力評判（ADL）標準，ADL1：完全恢復社會生活；ADL2：部分恢復社會生活或家庭生活不需要幫助；ADL3：家庭生活需要幫助，拄拐可行走；ADL4：臥床不起，意識清晰；ADL5：植物狀態。

1.2.4一般情況調查 采用自制一般情況調查表，內容包括個人一般資料，如性別、年齡、文化程度及既往病史等。

1.3統計學方法 對所有病例進行分組統計，計算抑郁發病率，各組間比較用χ2檢驗。

2 結 果

2.1PSD發生率 在261例腦卒中患者中HAMD評分大于7分94例（36.02%），輕度抑郁55例，中度抑郁32例，重度抑郁7例。發生 PSD患者中女45例（47.9%），男49例（52.1%），兩者比較，差異不明顯；小學及小學以下文化程度者37例（39.4%），中學及以上文化程度者57例（60.6%）。PSD組與非PSD組在性別、文化程度等方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 PSD與性別、文化程度及職業的關系（n）

2.2PSD與神經功能缺損的關系 在215例神經功能不同程度缺損者中出現PSD癥狀89例（41.40%），與神經功能正常者（10.87%）比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 PSD與神經功能缺損的關系（n）

2.3PSD與日常生活能力的關系 在231例日常生活能力不同程度依賴的患者中出現PSD癥狀90例（39.00%），與日常生活能力正常者（13.33%）比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 PSD與日常生活能力的關系（n）

2.4PSD與病變部位的關系 病變位于左側和右側者，其PSD發生率分別為37.70%和38.53%，差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 PSD與病變部位的關系（n）

2.5PSD與病變性質的關系 出血性腦卒中患者與缺血性腦卒中患者PSD發生率分別為15.38%和49.35%，兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.01），見表5。

表5 PSD組與病變性質的關系（n）

3 討 論

腦卒中患者除有各種軀體癥狀外，還常伴情感障礙，其中以PSD最多見，PSD的存在常?？梢约又鼗颊呱窠浌δ苋睋p，直接影響卒中患者神經功能康復和生活質量，因此對PSD患者進行早期診斷和治療有利于患者軀體功能恢復，改善預后。PSD發病機制尚不清楚，目前認為與多種因素作用相關：（1）生物學機制，該學說認為，PSD與腦卒中后神經遞質改變有關，去甲腎上腺素和5－羥色胺水平下降時，患者出現抑郁；（2）反應性機制，該學說認為，家庭、社會、生理等多因素綜合作用導致卒中后生理和心理失衡產生反應性抑郁。在相關因素研究中，內向不穩定個性是PSD最主要因素之一，良好的家庭關系可預防其發生。腦卒中患者出現情緒障礙的原因有多種，如對疾病的恐懼、認識的片面性、對治療效果的憂慮及經濟狀況的擔心等。負性情緒反過來易引起軀體不適癥狀，嚴重影響患者神經功能恢復。卒中嚴重程度與抑郁發生率呈正相關。軀體功能的喪失、社會或家庭地位的改變等社會心理因素則可能起著催化劑的作用，在原有病理基礎上可加速抑郁的發生或使其程度加重。腦卒中患者常伴肢體功能障礙、語言障礙，導致與人交流溝通障礙，自我評價降低，甚至產生自我羞辱感，認為成了家庭的負擔、累贅，情緒低落，興趣發生改變，逐漸產生孤獨、焦慮、悲觀等抑郁癥狀，加之家人及社區有關人員往往對腦卒中患者的抑郁癥狀認識不足，使患者得不到及時的診治，誤診率、病死率增高［1］。1921年Kraepelin首次描述了在其診治的患者中抑郁障礙與腦卒中的關系，此后，心境障礙是腦卒中的一種特異并發癥以及抑郁障礙是卒中后最常見的精神問題的說法得到普遍認可。

3.1PSD的發生率 PSD的發生率各家報道不一，Pohjavaara等［1］研究486例腦卒中患者發現40.1%患者在發病3個月時發生抑郁癥，輕型為14.1%，中、重型達26.0%；Robinson等［2］報道腦卒中患者60%在發病后2年內出現抑郁癥狀，包錫卿和王庚鑫［3］報道卒中1個月后PSD發生率為49.5%。本研究結果顯示，PSD發生率為36.02%，其中輕度為21.07%，中度為12.26%，重度為2.68%，與其他研究結果比較，總發生率及中、重度發生率均低，究其原因可能為：（1）本文所選病例均為急性期發病3周后，而多數研究表明PSD在恢復期發生率較高；（2）本組患者文化程度不高，小學及小學以下文化程度者較多，這些患者容易忽視或否認心理癥狀，強調軀體感受，很難用言語表達情感，使部分隱匿性抑郁患者漏診。

3.2PSD與神經功能缺損程度及日常生活能力的關系 本組資料顯示，神經功能缺損者與神經功能正常者PSD發生率有明顯差異，且中、重度神經功能缺損者發生率高于輕度神經功能缺損者，日常生活能力依賴者與日常生活能力正常者比較，差異也有統計學意義，提示神經功能缺損程度及日常生活能力下降直接影響患者生活質量，與PSD發生有明顯關系［3］。

3.3PSD與病變部位的關系 PSD與損害部位的關系可能是最有爭議的問題。張慶臣等［4］報道，左側半球卒中患者55%發生PSD，右側28%發生PSD，左側大腦半球額葉皮層和基底節區病灶與PSD發生有關。高政和劉啟貴［5］認為前部病灶更容易發生抑郁，而病灶在左、右部位與PSD發生無關。本組資料顯示，PSD發生與部位無關。Burvill等［6］應用傳統的神經病學與放射學腦損害的定位方法，對首次腦卒中的腦損害部位與4個月后發生PSD的關系進行探討，也認為PSD發生與部位無關。導致研究結果不一致的一個決定因素可能是對腦卒中后發生抑郁癥的觀察時間的不同［7－9］。抑郁癥的發生和左側大腦前極損害的相關聯系目前只是通過腦卒中后急性期（腦卒中發生后3～6個月）的研究得出的相關結論，腦卒中后急性期抑郁癥的發生與左半球或右半球大腦發生卒中而損害了靠近額葉部位的腦組織有一定的相互關系，而腦卒中后較長時間再發生抑郁癥只與右半球大腦發生卒中并損害了枕葉部位有著密切關系。目前PSD研究的趨勢著重于大腦半球內各個部位的重要性而不是偏向于哪側半球損傷，關于這點，起源于額葉部位下方損傷的PSD近來已經被許多研究所強調，而不是去重視大腦半球的專屬特異性［10］。

3.4家庭關系及文化水平對PSD的影響 腦卒中患者在卒中后特別需要家人的支持和照顧，如果這種支持低于某一臨界水平，則PSD的發生率會明顯升高。很多研究者發現，學歷越高、接受教育越多的患者PSD發生率越低，這可能是由于文化程度的差異造成對疾病的理解和對前途的看法不同所致。

3.5社會心理因素 社會心理因素直接或間接地影響腦卒中后患者的精神狀態。一個健全的人由于突發疾病喪失了獨立生活能力，原有的社會關系和家庭秩序發生紊亂，患者無法正視、接受這一事實，容易產生悲觀失望情緒，如果家庭經濟狀況較差，家人關懷和照顧不足，不能重返社會參加工作，患者就會產生自卑感而產生外源性抑郁。

3.6合并癥與PSD發生的關系 在引起腦卒中的常見危險因素中高血壓、糖尿病、冠心病是最主要的相關疾病，特別是糖尿病關系最大。并且合并的疾病種類越多，PSD發生率越高，這提示所患疾病越多，癥狀越明顯，則患者的應激反應越大，如果應激水平超過了患者的應變能力，則容易導致情感障礙。

3.7卒中性質與PSD發生的關系 本組資料顯示，腦缺血的PSD發生率明顯高于腦出血，該類資料近年來未見文獻報道?？赡芘c兩組發生的病因不同有關，與局部腦血流灌注和細胞代謝有關［11］，而且也與二者預后有關，一般腦出血發病年齡較輕，合并癥較少，預后較好，與患者心理社會因素影響較少也有關系，尚需要更多的樣本資料觀察。

3.8PSD預防和治療 從臨床觀察和治療經驗看，卒中患者的神經功能障礙狀態與PSD的發生明顯相關，抑郁癥的出現對神經功能缺損和認知功能損傷的恢復也是不利的，將增加腦血管病的病死率，降低生活質量和生活滿意度［7］。因此應重視對PSD的預防和治療，多數學者認為一旦診斷PSD，就要進行積極治療，首選藥物治療，此外良好的個體化心理治療和心理護理應貫穿治療全過程，喚起患者的積極情緒，正確發揮心理防御機制，改善或消除抑郁癥狀，更有利于神經功能的康復。

老齡化社會的到來，使得心、腦血管疾病和老年期外科手術等老年患者出現精神和認知障礙的情況越來越普遍，特別是綜合醫院更是明顯［12］。中樞神經系統的損害必須引起醫務人員的重視，及早處理，以期達到較好的康復效果。

PSD已日益引起人們的關注，盡管目前對其發病機制的認識尚不完全明確，但有些學者從宏觀角度上提出對于該病的研究應擺脫單純的生物模式，將其置入醫學、心理學、社會學的三維結構中去認識，這對進一步研究PSD提供了嶄新的觀點，相信在不久的將來，人們會逐漸了解PSD的發病機制，并為其治療提供理論依據。

［1］Pohjavaara T，Leppavuori A，Siira I，et al.Frequeney and clinical deter－minants of poststroke depression ［J］.Stroke，1998，29：2311.

［2］Robinson RG，Bolduo PL，Price TR.Two－year longitudinal study of poststroke mood disorders：diagnosis and outcome at one and two years［J］.Stroke，1987，18：837.

［3］包錫卿，王庚鑫.腦卒中后抑郁患者的心理干預前瞻性對比研究［J］.中國心理衛生雜志，2001，15（4）：260.

［4］張慶臣，吳彩云，徐培西，等.腦血管意外后抑郁癥與CT定位及軀體、心理、社會變量的相關研究［J］.中國神經精神科雜志，1992，25：203.

［5］高政，劉啟貴.腦卒中后急性期抑郁障礙相關因素分析［J］.中國臨床康復，2002，6（13）：1890.

［6］Burvill PW，Johnson GA，Jamrozik KD，et al.Prevalence of depression after stroke：the perth community stroke study［J］.Br J Psychiatry，1995，166：320.

［7］張慶臣，徐長忠，梅又雪，等.腦血管意外伴發抑郁癥狀及早期的多因素相關研究［J］.中國神經精神疾病雜志，1993，19（2）：73.

［8］張淑敏，馬王景，程繼明，等.帕羅西汀治療卒中后抑郁的臨床研究［J］.中國神經精神疾病雜志，2000，11（26）：376.

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［11］王瑛，金耀革，高靜，等.老年腦血管性疾病核醫學的腦血流灌注與腦細胞代謝顯像的比較分析［J］.上海醫學，2007，30（9）：692.

［12］曹建國，洪濤，聞大翔，等.老年患者術后精神和認知障礙的發病率及相關因素分析［J］.上海醫學，2005，28（11）：939.