直接經皮冠狀動脈介入治療高齡急性ST段抬高性心肌梗死55例療效分析

葉少武，陸兆華，彭曉燕，盧 謙，黎志革，鄧春梅

（廣西壯族自治區梧州市人民醫院心內科 543000）

早期再灌注治療可以明顯降低急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）患者病死率，改善患者近期和遠期預后［1］。目前靜脈溶栓和急診直接經皮冠狀動脈介入（PCI）治療是主要的兩種再灌注治療方法，由于高齡STEMI患者常合并溶栓禁忌證，內臟出血的發生率高，限制了靜脈溶栓在高齡患者中的應用。對于急診直接PCI治療高齡STEMI患者的療效報道不同［2］。本文旨在探討急診直接PCI治療高齡STEMI患者的安全性和療效。

1 臨床資料

1.1高齡組和對照組患者的選擇 選擇2002年1月至2010年1月急診行PCI治療的年齡大于60歲STEMI患者55例。其中年齡大于75歲25例，為高齡組，男17例，女8例；年齡75～84歲，平均（78.1±2.8）歲。年齡小于75歲30例，為對照組，男22例，女8例；年齡60～74歲，平均（67.9±4.1）歲。兩組患者性別比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2急性STEMI診斷標準

1.2.1缺血性胸痛時間大于或等于30min，舌下含服硝酸甘油不緩解。

1.2.2癥狀開始至入院時間小于或等于6h，或就診時已經12～24h仍有持續心肌缺血的證據。

1.2.3心電圖檢查ST段在相鄰2個以上胸前導聯抬高大于或等于0.2mV，或在相鄰2個以上肢體導聯抬高大于或等于0.1mV。

1.3入選標準

1.3.1胸痛開始6h以內的首次前壁STEMI。

1.3.2單支血管受累。

1.3.3置入支架后冠狀動脈前向血流TIMI 3級（STEMI溶栓試驗血流3級）。

1.4排除標準

1.4.1嚴重的肝、腎、肺栓塞，墜積性肺炎疾患。

1.4.2左主干病變。

1.4.3影響血流的血栓、栓塞、夾層、痙攣、支架塌陷或膨脹不良等。

1.4.4植入支架后出現無復流現象患者。

1.5治療方法 術前嚼服阿司匹林300mg、口服氯吡格雷300mg。取股動脈為冠狀動脈造影徑路，采用Judkins法行左、右冠狀動脈造影，對梗死相關動脈進PCI。術后予抗血小板、抗凝及冠心病二級預防用藥治療，兩組用藥劑量和種類比較，差異無統計學意義。急診行PCI成功標準：冠脈前向血流TIMI 3級，住院期間無與PCI直接相關的死亡、再次STEMI和急診冠狀動脈旁路移植術等主要心血管事件發生。觀察患者在住院期間發生的主要并發癥以及不穩定性心絞痛、心功能不全、心律失常、STEMI、急診冠狀動脈旁路移植術和死亡等心血管事件。

1.6統計學方法 計量資料以s表示，計數資料以百分數表示。計量資料兩組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，應用SPSS 13.0統計軟件進行統計分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1高齡組和對照組在性別、高脂血癥、糖尿病史、高血壓病史、STEMI部位等方面比較，差異均無統計學意義 （P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般臨床特征比較

2.2兩組患者急診直接PCI治療前血管造影成功率均為100%，梗死相關動脈依次為前降支、右冠狀動脈、回旋支，兩組梗死相關動脈分布比較，差異無統計學意義 （P＞0.05）；高齡組多支冠脈病變發生率高于對照組（分別為88%、70%），見表2。

表2 兩組患者冠狀動脈造影特征比較［n（%）］

2.3兩組患者發病至球囊擴張時間分別為（6.3±2.9）h、（6.9±3.3）h；高齡組介入治療成功率為88.0%，對照組為96.7%，見表3。高齡組PCI術后發生腹股溝血腫2例（8%），腹膜后血腫1例（4%）；對照組未發生血管并發癥，但兩組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

表3 兩組患者急診PCI療效比較

2.4高齡組住院期間出現不穩定型心絞痛1例（4.0%）；心功能不全4例（16.0%），其中 KillipⅡ級2例，KillipⅢ級1例，KillipⅣ級1例；心律失常7例（28.0%），其中短陣室性心動過速2例，心室顫動1例，陣發性房顫3例，房室傳導阻滯1例；死亡2例（8.0%），其中死于心源性休克1例，死于心臟破裂1例。對照組住院期間出現不穩定型心絞痛2例（6.7%）；心功能不全6例（20.0%），其中KillipⅡ級3例，KillipⅢ級2例，KillipⅣ級1例；心律失常6例（20.0%），其中頻發室性早搏2例，短陣室性心動過速2例，心室顫動2例；死亡2例（6.7%），其中死于心源性休克1例，死于急性腎功能衰竭1例。兩組患者住院期間均未再次發生STEMI和急診冠狀動脈旁路移植術，兩組發生心血管事件方面比較，差異無統計學意義，見表4。

表4 兩組患者住院期間主要并發癥比較

3 討 論

The GUSTO Investigators［3］研究顯示，9%STEMI患者年齡大于75歲，其中75～85歲高齡患者住院期間病死率為19.0%，超過85歲患者住院期間病死率為28.0%，提示高齡STEMI患者病死率高，屬于急性STEMI直接采用冠狀動脈介入治療的高危人群。同時，高齡STEMI患者的臨床背景的復雜性及冠狀動脈病變特點不同于中青年的STEMI患者，決定了這類患者再灌注治療的特殊性。

本組資料顯示，高齡組高血壓、糖尿病及高脂血癥的患病率分別為60%、20%、8%，提示高齡STEMI患者合并多種危險因素，這可能會影響高齡STEMI患者治療方法的選擇和臨床預后。冠狀動脈病變的范圍和狹窄程度隨年齡增大而增加，多支病變、彌漫性病變或完全閉塞性病變等復雜性冠狀動脈病變發生率較高［4］。本組結果顯示，高齡組和對照組患者的梗死相關動脈依次為前降支、右冠狀動脈和回旋支，兩組患者的梗死相關血管的分布比較，差異無統計學意義（P＞0.05），但高齡組多支冠狀動脈病變發生率高于對照組（分別為88%、70%），提示高齡患者多支冠脈病變多見，與既往研究結果相似［4］。

早期研究報道，高齡可能會降低PCI治療操作的成功率及增加住院期間并發癥和病死率［5］，但另有研究表明，高齡患者PCI即刻成功率以及PCI治療的預后多與高血壓、糖尿病、高脂血癥及腎功不全等因素有關，而不是僅僅與年齡本身有關［6］。本研究中高齡組在住院期間發生并發癥的15例患者中，3例（12%）為血管并發癥，12例（48%）為與心臟有關的合并癥，均經合理治療后好轉或痊愈，病情穩定后出院。對照組在住院期間出現14例并發癥，全部是與心臟有關的合并癥，經治療后好轉出院，無血管合并癥。兩組死亡的患者均存在多種危險因素和冠狀動脈復雜病變，但兩組患者急診行PCI治療后住院期間發生心血管事件的差異不明顯，提示STEMI患者急診行PCI治療的預后不單純與年齡有關，可能還與急診行PCI治療前本身存在的其他危險因素有關。而冠狀動脈病變本身的復雜性一方面增加了急診介入治療的難度和風險性，要求術者經驗豐富和導管室設備齊全；另一方面在急診PCI中僅干預梗死相關血管，不能對所有病變進行完全血運重建，非梗死相關血管病變的嚴重性或范圍同樣會影響患者的預后。

隨著PCI治療技術的成熟和新器械的應用，急診直接PCI治療的成功率會不斷提高，病死率下降，越來越多的高齡STEMI患者可以從急診直接PCI治療中獲益［7－8］。本文結果顯示，高齡組操作成功22例（88.0%），死亡2例（8.0%）；對照組成功29例（96.7%），死亡2例（6.7%），兩組比較，差異無統計學意義。兩組共死亡4例，患者均存在不同程度的合并癥和多支冠脈病變，4例患者的梗死相關動脈均為前降支，梗死面積大，為廣泛前壁STEMI。但兩組患者在急診行PCI術前冠狀動脈造影成功率均為100%，住院期間的心血管事件差異無統計學意義，也進一步提示了高齡STEMI患者可從急診直接PCI治療中獲益。

本組結果顯示，高齡組PCI治療后發生腹股溝血腫2例（8.0%），經治療后好轉；發生腹膜后血腫1例（4.0%），經手術治療后好轉，無其他PCI治療的并發癥。雖然高齡組與穿刺有關的并發癥多于對照組，但差異并不具有統計學意義，提示對高齡STEMI患者急診直接PCI治療是安全的。

綜上所述，對于高齡STEMI患者急診直接PCI治療是安全有效的。隨著PCI治療技術的提高，器械改進和應用，急診直接PCI治療操作成功率會不斷提高，可能會有更多高齡STEMI高?；颊呖梢詮闹惺芤?。

［1］楊偉，陳萬春，金慧根，等.多支血管病變急性心肌梗死直接冠狀動脈成形術后療效觀察［J］.上海醫學，2003，26（7）：493.

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［7］Galiuto L，Garramone B，Scara A，et al.The extent of microvascular damage during myocardial contrast echocardiography is superior to other known indexes of post－infarct reperfusion in predicting left ventricular remodeling：results of the multicenter AMICI study［J］.J Am Coll Cardiol，2008，51：552.

［8］劉建平，劉建平，景濤，等.78例冠狀動脈病變患者PCI術后12個月造影結果分析［J］.重慶醫學，2008，37（23）：2643.