外固定架聯合帶蒂皮瓣治療脛骨骨折術后感染并骨外露16例臨床研究

莫雄革，彭維波，羅群強

（右江民族醫學院附屬醫院創傷骨科，廣西百色533000）

由于脛前皮膚軟組織少，血運欠佳，再加上受傷時皮膚軟組織毀損嚴重，手術后出現感染、脛前皮膚軟組織缺損、骨及鋼板外露時有發生，傷口遷延不愈，最終發展為骨髓炎、內固定物松動，以致骨折不能愈合，給患者帶來極大的痛苦。作者2005年1月至2008年4月應用外固定架聯合帶蒂皮瓣治療脛骨骨折術后感染并骨外露16例，取得較滿意效果，現報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組16例患者中男11例，女5例；年齡18～62歲，平均32歲。均于基層醫院住院經手術予脛骨鋼板內固定后出現并發癥。病程為術后2～6個月。閉合性骨折術后感染3例，開放性骨折術后感染13例；出現內固定物松動13例，均因傷口感染、骨折不愈合及過早下地負重所致。車禍傷9例，壓砸傷5例，墜落傷2例；骨折位于脛骨上段3例，中段6例，中、下段7例；骨外露位于小腿上段3例，中段7例，下段6例；軟組織缺損范圍為4cm×3cm～14cm×8cm，骨外露范圍為3cm×2cm～8cm×3cm。

1.2治療方法

1.2.1術前準備 術前均行創面分泌物培養及藥敏試驗，抗感染治療5～10d，骨外露創口每日用雙氧水、洗必泰和生理鹽水清創換藥，待分泌物減少、局部紅腫減輕、感染相對局限后予手術治療。

1.2.2手術方法 采用硬膜外麻醉，麻醉起效后感染創面以雙氧水、洗必泰和生理鹽水清創后消毒鋪巾，再擴大清創，延長切口，取出鋼板、螺絲釘等內固定物，徹底清除骨折端骨髓炎病灶，骨折端硬化骨以骨刀鏟除表面少許骨組織，使其形成新的骨創面。再以生理鹽水、雙氧水沖洗后洗必泰泡洗30min，最后再以大量生理鹽水沖洗，縫合縮小傷口。遺留皮膚軟組織缺損、骨外露創面根據創面大小、位置及原手術切口和本次取鋼板切口選擇小腿外側或內側帶血管蒂逆行島狀皮瓣或臨近筋膜（?。┢ぐ?。4例采用小腿外側帶血管蒂逆行島狀皮瓣，皮瓣范圍為8cm×5cm～16cm×10cm，以腓動脈皮支為血供的皮瓣。腓動脈至小腿中部在腓骨和拇長屈肌之間下行，沿途發出數支皮動脈，位于腓骨小頭下方9cm×20cm，在外踝上8 cm處形成兩條終末支與來自脛后動脈的內踝后動脈和脛前動脈的外踝前動脈分支形成交通，此為逆行皮瓣的旋轉點，皮瓣最大切取范圍可達30cm×16cm［1］。4例采用小腿內側帶血管蒂逆行島狀皮瓣，皮瓣范圍為7cm×5cm～12cm×8cm，以脛后動脈肌間隙皮支為血供的皮瓣。脛后動脈在小腿中、下部發出2～7支皮動脈，這些皮動脈于筋膜上下互通形成血管網，術中只要保留內踝上1～2支皮動脈為蒂即可滿足該逆行皮瓣血供，皮瓣遠端可達膝下10cm［1］。筋膜（?。┢ぐ暄┦巧罱钅ど舷卵芫W，其皮瓣設計比例為皮瓣蒂部寬度與皮瓣長度之比為1∶3，可根據創面需要隨意切取皮瓣，但其受皮瓣蒂部寬度要求限制，其轉移范圍有限，不適合小腿中、下1/3以下創面的修復，主要用于中、上段創面的修復。切取時注意保護深筋膜上、下血管網，以免影響皮瓣遠端血運。8例采用小腿筋膜（?。┢ぐ?，其中順行筋膜（?。┢ぐ?例，逆行筋膜（?。┌?例。4例帶部分腓腸肌外側頭，1例帶部分腓腸肌內側頭。供區取同側大腿刃厚皮片游離植皮或取同側下腹部全厚皮游離植皮。術后根據藥敏結果使用抗菌藥，并視傷口愈合情況停用。術后患者均獲隨訪，隨訪時間6個月至2年。

2 結 果

術后皮瓣邊緣部分感染3例，經換藥處理后創緣Ⅱ期愈合，其中2例遺留小竇道。其他患者皮瓣均成活，切口Ⅰ期愈合。供區植皮成活，均Ⅰ期愈合。皮瓣外形滿意，質地優良，無明顯臃腫。出現外固定、支架針道感染3例，外固定取出后痊愈。骨折不愈合2例，于感染控制5個月后，即術后第6～7個月未見骨痂形成而再行局部植骨后5個月骨折愈合。其他患者于術后2～4個月X線片復查見骨痂形成，術后6～8個月骨折基本愈合。

圖1 術前創面與術前X線片檢查結果

圖2 術后2周皮瓣修復創面與X線片檢查結果

典型病例：患者，男，32歲，車禍致左脛腓骨開放性骨折術6個月后仍遺留脛前鋼板及骨外露創面。外露骨表面呈暗黑色，骨折端有反?；顒?，X線片示骨折端骨硬化、未見骨痂形成、內固定物松動（圖1）。經本院術前創面換藥和應用敏感抗菌藥治療1周后行脛前創面清創、脛骨內固定物取出、改脛骨外固定架固定、取小腿內側臨近筋膜皮瓣轉移植皮閉合創面、供皮區取腹部全厚皮游離植皮等手術。術后皮瓣成活好，感染控制好，外固定架效果好（圖2）。術后6個月復查X線片見明顯骨痂形成，骨折線模糊，骨折基本愈合（圖3）。

圖3 術后6個月X線片檢查結果

3 討 論

小腿閉合性骨折因脛前軟組織少，血運差，手術操作時無菌觀念欠佳及對脛前軟組織條件估計不足、術后傷口出現感染或傷口周圍皮膚軟組織出現缺血、壞死均可導致骨及鋼板外露；小腿開放性骨折，脛前軟組織損傷嚴重以及手術中對開放傷口清創不徹底或手術中無法Ⅰ期閉合傷口，術后必然導致傷口感染。張德全等［2］根據平均骨折損傷指數［3］及Gustilo骨折分型［4］及時、徹底清創，正確處理傷口，選擇合理固定方式，選用合適抗菌藥可明顯提高骨折愈合率及減少術后感染發生率。脛前皮膚軟組織缺損，骨及內固定物外露，如不及時閉合創面，控制感染，限制下地負重，最終將導致內固定物松動及骨折不愈合 。本組16例患者均為術后傷口感染、壞死，脛前皮膚軟組織缺損導致骨或（和）鋼板外露，未及時閉合創面，感染不能控制，發展為創傷性骨髓炎，并過早扶拐杖下地負重，最終引起內固定物松動。作者認為，手術后如出現傷口感染、壞死，遺留骨及內固定物外露創面即應積極予創面換藥，全身應用敏感抗菌藥，限制下地負重，并選擇較佳時機行皮瓣植皮盡快閉合創面，對感染的控制及避免內固定物松動和骨髓炎的發生有積極的作用。

內固定術后一旦感染，內固定物成為創口內異物，如不及時取出感染將難以控制，感染存在必將影響骨折愈合，又因肢體活動及下地負重導致內固定物松動，最終導致骨折不愈合。傳統治療方法是取出內固定物后用管型石膏固定，開窗換藥。但骨外露創面經久不愈，則需很長時間的石膏外固定，必然導致關節僵硬、骨質疏松、骨折不愈合等。外固定架是一種獨特的固定系統，是通過經皮穿針或螺釘與骨連接，構成一個新的空間穩定體系，并借助外固定支架的機械作用進行骨折端加壓或牽伸，達到固定骨折的目的。有研究證明，外固定架的固定強度明顯優于鋼板固定，應用其治療嚴重粉碎性骨折有很多優點［5－6］。固定的穩定性主要取決于外固定器的剛度和骨折端力學穩定性。保持骨斷面的接觸或行加壓接觸，承載時應力部分或全部由骨骼傳遞，固定螺釘承受的應力很小，可增強固定的穩定性。外固定架具有能穩定固定骨折端、醫源性損傷小、植入針遠離感染灶、便于術后換藥護理和早期功能鍛煉等優點［7］。外固定架是治療創傷后骨髓炎的首選固定方式，也是治療術后骨髓炎及鋼板外露的首選固定方式。本組16例患者病程為術后2～6個月，因術后感染和過早負重均出現內固定物松動，均采取內固定物取出，改外固定架外固定，為控制感染創造了有利條件。

外固定架解決了骨折固定問題，脛前骨外露感染創面則以皮瓣植皮修復。皮瓣植皮既閉合創面又改善骨折端血運，有利于感染的控制和骨折愈合。臨近筋膜（?。┢ぐ晔敲勄捌つw軟組織缺損創面的首選手術方式，該皮瓣含有筋膜上下血管網，血運豐富，不需攜帶知名血管，取材方便，可攜帶筋膜下肌肉，但設計時注意皮瓣蒂部寬度與皮瓣長度的比不要超過1∶（2～2.5），以免皮瓣遠端出現缺血壞死，因其蒂部較寬，轉移范圍有限，主要適合于脛前中段和上段的骨外露創面。本組8例采用了小腿筋膜（?。┢ぐ?，其中順行筋膜（?。┢ぐ?例，逆行筋膜（?。┢ぐ?例。4例帶部分腓腸肌外側頭，1例帶部分腓腸肌內側頭。其中有3例出現皮瓣邊緣壞死，經換藥后有2例遺留竇道，2個月內竇道閉合。皮瓣遠端部分壞死考慮為皮瓣切取比例大于1∶2.5及皮瓣包含有疤痕組織。肌皮瓣血運豐富，組織恢復力強，抗感染能力強，具有生物清除能力［8］。作者建議如果創面感染嚴重，應盡可能以肌皮瓣修復創面。供區大腿刃厚皮片或取下腹部全厚皮游離植皮，游離植皮區愈合良好。

小腿外側帶血管蒂逆行皮瓣是以腓動脈皮支為血供及腓動脈行至外踝上8cm處的終末支為蒂的島狀皮瓣。本組患者為創傷骨折和手術后雙重損傷，可能已對其血供造成破壞，因此術前必須明確皮瓣蒂部血管完好與否，可借助血管多普勒進行探測，如小腿外側帶血管蒂逆行皮瓣的血供不能保證，則選擇小腿內側帶血管蒂逆行島狀皮瓣。小腿內側帶血管蒂逆行皮瓣是以脛后動脈肌間隙皮支為血供的皮瓣，只要皮瓣蒂部保留了內踝上1～2支皮動脈，即可滿足逆行島狀皮瓣的血供［9］。王增濤和丁自海［10］認為脛后動脈皮支的數量與管徑并不恒定，又因受創傷和原手術切口可能破壞皮支等限制，術前需用血管多普勒探測出1支以上皮動脈以確保皮瓣的血供，這是小腿內側皮瓣能否成活的關鍵。帶血管蒂皮瓣因其包含了知名血管，蒂部可較小，轉移時較靈活，可用于小腿下段創面的修復。本組8例脛前下段皮膚缺損骨或（和）內固定物外露創面，各有4例以小腿外側帶腓動脈逆行島狀皮瓣和小腿內側帶脛后動脈皮支逆行島狀皮瓣修復小腿下段創面，最大皮瓣面積為16cm×10cm，并且皮瓣蒂部留有寬約1～1.5cm皮條，以開放通道形式轉移修復小腿下段創面，未出現皮瓣缺血壞死，供皮區取下腹部全厚皮游離植皮，創口愈合良好。

感染和內固定物松動是骨折術后骨不愈合的主要原因，只有控制感染、改善骨折端血運、骨折端良好固定是骨折愈合的前提保障；另外手術中對骨折端感染灶和硬化骨的處理對骨折的愈合亦不能忽視。作者的經驗是，盡量讓骨折端骨質緊密接觸，如碎骨塊已與軟組織相連并建立血供，則術中注意保護碎骨塊血運，不能完全剝離，僅咬除骨塊表面硬化骨及表層死骨，以免造成較大骨缺損，不利于骨折愈合；如死骨明確必須摘除，以免影響感染的控制，去除死骨遺留較大的骨缺損，則待感染控制后再進行植骨。為避免骨折端較大死骨形成，應盡早行皮瓣植皮手術，早期植皮如內固定物尚未松動，則可不需將內固定物取出改成外固定架固定，但前提是創面感染有所控制，即創面分泌物減少、有新生肉芽組織生長即可予皮瓣植皮，術后視感染控制情況及內固定穩定情況限制活動和延長下地時間，創面修復后3～5個月骨折可愈合［11］。本組16例患者中無需植骨14例，術后2～4個月見骨痂形成，術后6～8個月骨折基本愈合。2例術后6～7個月復查X線仍未見骨痂形成而行自體骨植骨手術，并于術后3～5個月骨折基本愈合。龐家省和楊英年［12］對9例脛腓骨骨折鋼板內固定術后感染改用外固定架治療不需植骨達骨性愈合8例。

總之，對于脛骨骨折術后出現傷口感染、骨髓炎、骨及鋼板外露、內固定物松動勢必導致骨折不愈合，將其內固定物取出，處理骨折端，改外固定架外固定，皮膚軟組織缺損、骨外露創面以皮瓣植皮修復，為感染控制或局部植骨創造條件，最終骨折愈合。

［1］鄭和平，張發惠，林建華.顯微外科解剖學實物圖譜：四肢組織瓣分冊［M］.北京：人民衛生出版社，2004：95.

［2］張德全，劉勇軍，賈立，等.開放性脛腓骨骨折83例診治體會［J］.重慶醫學，2003，32（2）：163.

［3］徐華梓，李也白，吳積泰.脛腓骨開放性骨折新分類法［J］.中華創傷雜志，1993，9（2）：120.

［4］Gustilo RB，Mendoza RM，Williams DM.Problems in management of tybe Ⅲ （severe）open fractures；a new classification of type Ⅲ open fractures［J］.J Trauma，1984，24：742.

［5］韓一生，劉建，劉繼中，等.旋轉加壓式外固定架的研制和臨床應用［J］.第四軍醫大學學報，1996，17（5）：381.

［6］Moorcroft CI，Thomas PB，Ogrodnik PJ，et al.A device for improved reductionof tibia f ractures t reated with external fication［J］.Proc Inst Mech Eng，2000，214（5）：449.

［7］黃雷，李兵，劉沂，等.開放植骨治療感染性骨折不愈合［J］.中華骨科雜志，2005，25（1）：33.

［8］嚴明忠.應用肌瓣及肌皮瓣修復創面復雜缺損［J］.中國美容醫學雜志，1998，7（4）：186.

［9］文質君，陳運祥，鐘世鎮，等.小腿內側逆行筋膜皮瓣修復足部創面的解剖研究及臨床［J］.中國臨床解剖學雜志，1994，12（4）：255.

［10］王增濤，丁自海.小腿肌間隙皮支血管與肌間隙組織解剖關系及其臨床意義［J］.中國臨床解剖學雜志，2003，21（2）：100.

［11］張曉東，鐘桂午，唐茂林，等.脛后動脈皮支筋膜皮瓣修復脛前皮膚缺損［J］.骨與關節損傷雜志，2004，19（2）：117.

［12］龐家省，楊英年.單側外固定架治療脛腓骨骨折鋼板內固定術后感染9例［J］.廣西醫學，2005，27（5）：729.