米力農治療新生兒持續肺動脈高壓31例臨床觀察

韋 毅

（廣西壯族自治區桂林市婦女兒童醫院 541001）

新生兒持續肺動脈高壓（PPHN）是由多種病因致生后肺循環阻力不下降，肺動脈壓力升高，臨床表現為嚴重青紫、低氧血癥等，病死率高。目前國內對該病最好治療方法是高頻震蕩通氣、一氧化氮（NO）吸入及體外膜肺等，但基層醫院大多仍使用常頻呼吸機，而NO吸入受氣源及費用限制、體外膜肺技術條件要求高尚無法在基層醫院開展。本院自2005年5月開始應用米力農（二聯吡酮）治療新生兒PPHN 31例，取得一定效果，現報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2005年5月至2009年5月本院新生兒重癥監護病房（NICU）診斷為PPHN的患兒31例，其中男18例，女13例；早產兒7例，足月兒19例，過期產兒5例；出生體質量小于2.5kg 7例，2.5～4.0kg 21例，≥4.0kg 3例；重度窒息12例，胎糞吸入綜合征11例，心功能不全3例，呼吸窘迫綜合征5例。均排除嚴重先天性心血管畸形、膈疝及肺發育不良等。

1.2PPHN診斷標準 （1）持續低氧血癥，動脈血氧分壓小于50mm Hg或脈搏血氧飽和度（SpO2）＜85%，常規機械通氣下純氧吸入15min青紫仍無明顯改善。（2）彩色多普勒超聲檢查，利用PPHN患兒的三尖瓣反流，以連續多普勒超聲測定反流流速，以簡化柏努利方程計算肺動脈壓：肺動脈收縮壓＝4×反流血流速度的平方＋中心靜脈壓（假設為5mm Hg）。當肺動脈收縮壓大于或等于75%體循環收縮壓時，可診斷為肺動脈高壓［1］。

1.3治療方法 本組患兒均給予常頻機械通氣、鎮靜等治療，呼吸機采用同步間歇正壓通氣模式，參數：吸氣峰壓25～31 cm H2O，呼氣末正壓3～6cm H2O，呼吸頻率60～80次/分，吸氧濃度95%～100%。在此基礎上給予米力農維持量靜滴，劑量為0.375～0.75μg·kg－1·min－1，從最小劑量起始，根據病情調整劑量，以微量輸液泵持續靜滴1～3d。所有患兒治療期間均使用心電監護儀監測心率、呼吸、血壓、SpO2，間斷檢查血氣分析，治療后2～7d復查多普勒超聲心動圖，監測肺動脈收縮壓。對治療前、后SpO2、血氧分壓（PaO2）、吸氧濃度、平均動脈壓、心率等進行對比分析。

1.4療效評價 （1）治愈：青紫緩解，SpO2≥95%，肺動脈收縮壓小于30mm Hg；（2）好轉：未達到上述指標，但SpO2提高大于10%，肺動脈收縮壓下降大于10mm Hg；（3）無效：青紫無緩解，SpO2無提高甚至降低。

1.5統計學方法 采用SPSS12.0統計軟件對數據進行統計處理，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

本組31例患兒中治愈9例（29.0%），好轉11例（35.5%），無效11例（35.5%），總有效率為64.5%。應用米力農治療后24hPaO2、SpO2逐漸升高，吸氧濃度逐漸下降，平均動脈血壓、心率無明顯波動（表1）。治療后2～7d復查多普勒超聲心動圖示肺動脈收縮壓不同程度下降，由治療前的（52.9±11.7）mm Hg下降至（46.1±10.2）mm Hg，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 米力農治療前后各項指標變化［n（%），n＝31］

3 討 論

國內報道PPHN發病率為0.19%，是胎兒出生時或出生后肺血管正常松弛發生障礙，肺循環阻力超過體循環阻力，右心血流經由動脈導管或卵圓孔向左心分流，從而導致嚴重的低氧血癥和心功能不全，甚至危及生命。窒息、先天性心臟病、呼吸窘迫綜合征等因素可導致肺動脈高壓。圍生期窒息所引起的急性缺氧是最常見原因之一，本組資料與之相符。急性缺氧及其所引發的肺動脈壓力升高可導致心肌損害甚至發生右心衰竭。有研究發現，新生兒心肌細胞處于未成熟階段，易受壓力損傷。由于心臟儲備低、壓力負荷過高時可致心肌收縮障礙，心肌細胞數量少、肌原纖維稀疏、可致心肌收縮慢且弱、心肌順應性差，心肌自律傳導神經不成熟等這些結構與功能的未成熟均導致新生機體易因壓力過高而受損，而右心室對壓力可能更敏感［2］。

米力農是磷酸二酯酶抑制劑，被認為是NO供體類藥物，為新型正性肌力收縮藥，具有正性肌力和擴血管作用。兒科臨床上被作為先天性心臟病手術后常用擴血管藥物之一［3］，治療新生兒PPHN少有報道。其正性肌力作用機制為促使環磷酸腺苷（cAMP）水解減慢，調控心肌內膜鈣通道，使更多鈣離子進入細胞，同時肌質網釋放鈣離子增加，產生正性肌力作用。其不同于傳統的洋地黃等正性肌力藥物，能克服洋地黃使用中心率增快、心肌耗氧量增高等缺點。擴血管作用與其使平滑肌細胞內cAMP依賴性蛋白激酶增加有關。米力農能使動脈和靜脈平滑肌松弛，血管擴張，改善大腦、小腦、肺、腎血流，并降低肺循環阻力［4］。

新生兒PPHN時往往合并右心衰竭，重癥患兒尚有左心衰竭，治療的主要目的在于維持體循環壓力、降低PPHN。硫酸鎂、酚妥拉明等治療新生兒PPHN的藥物均有降低體循環血壓的不良反應，應用時需配合多巴胺等正性肌力藥；而應用洋地黃治療心力衰竭時劑量大有可能引起洋地黃中毒，故新生兒PPHN的藥物治療較為棘手。米力農則正好兼顧了正性肌力和擴張肺血管的作用。本組資料顯示，短期應用維持量米力農治療新生兒肺動脈高壓總有效率為64.5%，治療后24h PaO2、SpO2逐漸升高，吸氧濃度逐漸下降，治療后2～7d復查多普勒超聲心動圖示肺動脈收縮壓不同程度下降。有研究認為，靜脈應用米力農擴血管作用并無選擇性，在降低肺動脈壓力的同時也降低體循環壓力，但有致心律失常的不良反應，本組病例在用藥過程中監測平均動脈壓、心率無明顯波動，無1例發生心律失常，可能與用藥劑量小、時間短有關。

［1］杜立中，魏克倫，孫眉月.新生兒持續肺動脈高壓診療常規［J］.中華兒科雜志，2002，40（11）：438.

［2］徐校華，黃國英.新生兒低氧性肺動脈高壓的發病機制研究［J］.國際兒科學雜志，2008，35（6）：548.

［3］楊超，譚益，唐勝軍.嬰幼兒先天性心臟病合并肺動脈高壓的外科治療［J］.重慶醫學，2008，37（4）：372.

［4］韓秀珍，孫妍.米力農治療小兒心力衰竭的臨床應用［J］.中國當代兒科雜志，2007，9（1）：73.