通心絡膠囊治療糖尿病周圍神經病變臨床療效評價

葛近峰，林育紅，汪 瑩，何愛芳，寧子秀

（甘肅省天水市中西醫結合醫院，甘肅 天水 741000）

糖尿病周圍神經病變（diebetic peripheral neuropathy，DPN）是臨床最常見的糖尿病慢性并發癥之一，其發病機制目前尚不清楚［2］。其可能的病因包括如代謝紊亂學說（多元醇通路亢進、肌醇消耗、非酶蛋白糖基化作用）、血管損害學說（微血管功能障礙、血液高凝狀態）、神經營養障礙學說（神經營養因子缺乏、維生素缺乏）、氧自由基損傷學說、自身免疫損傷學說及遺傳因素等，而臨床常用治療藥物包括維生素類、血管擴張劑、醛糖還原酶抑制劑、肌醇等，療效有待進一步確認。而中藥、中成藥在國內被廣泛用于本病臨床治療，我院對糖尿病周圍神經病變病人分別采用通絡膠囊和尼莫地平片治療，現將觀察結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫院2008年6月 ～2010年6月間住院治療患者隨機分為2組，其中通心絡膠囊治療組33例，尼莫地平片對照組治療32例，患者在年齡、性別、病程、并發癥及治療前各項指標等方面大致相同，具有可比性。

1.2 入選及排除標準

1.2.1 納入標準［3、4］①符合美國糖尿病學會（ADA）1999年糖尿病診斷標準；②空腹血糖7.8mmol/L，餐后2h血糖10.0mmol/L，血糖穩定1個月以上；③臨床癥狀：有一種以上的外周神經或植物神經癥狀，如肢端感覺異常，襪子、手套狀痛覺過敏等；④體征檢查：觸覺、跟腱反射減弱或消失；⑤振動覺：雙拇趾或至少一拇趾的振動覺異?！梅侄纫舨嬖谀粗耗╆P節處測3次振動覺的均值7.0（兩側數值取其低值）；⑥肌電圖檢測：以所測任一神經感覺神經傳導速度（SNCV）低于正常值下限作為神經傳導速度異常診斷標準（腓腸神經 SNCV＜45.4m/s，兩者均采用55-64年齡段標準）。本實驗要求必須同時具備①、②之外，③ ～⑥中同時具備2項或以上者方可納入觀察。

1.2.2 中醫診斷及陽虛絡阻型入選標準 ①主癥：下肢（或四肢）發涼怕冷、麻木（蟻行感、襪套感等），疼痛（刺痛、灼痛等）；②次癥：倦怠乏力、腰膝酸軟；③舌脈：舌質淡、黯，舌體或胖大，苔薄白或膩，脈沉細或弱。同時具有2個主癥或具有1個主癥、1個次癥以上者入選。

1.2.3 排除標準 ①年齡在30歲以下或70歲以上者；②其他疾病引起的周圍神經病變；③近1個月內有糖尿病急性并發癥及嚴重感染者；④合并有其他疾?。ㄈ鐞盒阅[瘤、心肌梗死、腦梗死）和精神病患者；⑤有明顯肝、腎功能不全者；⑥妊娠或哺乳期婦女；⑦患有痔瘡等肛腸疾病者；⑧患有嚴重腹瀉、消化道潰瘍等消化系統疾病者。

1.3 治療方法

治療藥：通心絡膠囊 4粒/次，3次/d；對照藥：尼莫地平片40mg/次，3次/d。

1.4 觀察指標

1.4.1 療效性指標 ①中醫證候變化情況；②患者觸覺、跟腱反射等體征的變化情況；③肌電圖檢測周圍神經SNCV變化情況。

1.4.2 安全性指標 包括血、尿、便常規、肝腎功能、心電圖等。

1.5 療效評價標準

1.5.1 綜合療效判定標準［5］根據《中藥新藥臨床研究指導原則》參考標準制定。（1）顯效：①疼痛或（和）麻木、發涼恢復至少 4分；②神經傳導速度增加至少5 m/s；（2）有效：①疼痛或（和）麻木、發涼恢復至少2分；②神經傳導速度增加至少2 m/s；（3）無效：達不到以上標準者。

1.5.2 中醫證候療效評定標準 根據《中藥新藥臨床研究指導原則》參考標準制定。痊愈：臨床癥狀消失或基本消失，證候總積分較療前減少≧95％；顯效：臨床癥狀明顯好轉，證候總積分較療前減少≧75％；有效：臨床癥狀減輕，證候總積分較療前減少≧30％；無效：臨床癥狀無明顯好轉或加重，證候總積分較療前減少＜30％。

注：計算公式（尼莫地平法）為：［（治療前積分-治療后積分）÷治療前積分］×100％。

1.5.3 主要臨床體征療效評價標準 根據治療前后觸覺、跟腱反射等臨床體征的變化判斷其療效（根據《中藥新藥臨床研究指導原則》參考標準制定）。痊愈：主要臨床體征消失或基本消失，體征積分較療前減少95％；顯效：主要臨床體征明顯改善，體征積分較療前減少75％；有效：主要臨床好轉，體征積分較療前減少30％；無效：主要臨床體征無明顯改善甚或加重，體征積分較療前減少 ＜30％。

1.6 統計方法

所有的統計檢驗均采用雙側檢驗，檢驗水準 a=0.05。計量資料將采用 珋x±s進行統計描述，采用配對卡方檢驗比較組內治療前后的差異，采用成組卡方檢驗比較不同治療組間基線資料的差異，2組治療前構成比例比較采用非參數檢驗進行比較。

2 結果

2.1 中醫證候療效評價

2.1.1 中醫證候改善情況比較 治療組各中醫證候治療后較治療前均有不同程度改善，其中以怕涼、麻木癥狀改善明顯，其有效率分別為85％、65.4％；對照組則麻木、倦怠乏力證候改善較明顯，有效率分別為52％、57.1％。

2.1.2 中醫證候總積分比較 表1顯示，治療組和對照組中醫證候總積分治療前、后自身對照其差異均有統計學意義（P＜0.05），但兩組間比較無明顯統計學差異（P＞0.05），兩組中醫證候總積分治療前后差值比較其差異亦無統計學意義（P＞0.05）。

表1 2組治療前后中醫證候積分比較（pp）

2.1.3 中醫證候療效評價 表2顯示，經尼莫地平法評定，治療組痊愈率為9.1％，顯效率為21.2％，有效率為51.5％，總有效率為81.8％；對照組痊愈率為 6.3％，顯效率為 18.7％，有效率為50％，總有效率為75％，經卡方檢驗，2組有效率比較無統計學差異（P＞0.05）。

表2 2組中醫證候療效評價比較（PP）

2.2 臨床體征療效評價

2.2.1 表3顯示，治療組與對照組治療前后體征均有一定程度的改善，但2組間觸覺、溫度覺、跟腱反射的療效比較未見明顯統計學差異（P＞0.05）。

2.2.2 體征積分比較 表4顯示，治療組體征總積分治療前、后自身對照，存在明顯統計學差異（P＜0.05），而對照組未見明顯統計學差異（P＞0.05），2組間治療前后積分比較均無統計學差異（P＞0.05），但2組治療前后積分差值比較存在明顯統計學差異（P＜0.05）。

表3 治療前后體征改善情況（PP）±s）

表3 治療前后體征改善情況（PP）±s）

癥狀體征 治療組（n=33）對照組（n=32）例數 有效（％） 無效（％）例數 有效（％） 無效（％）觸 覺23 11（47.6） 12（52.4） 22 7（31.8） 15（68.2）跟腱反射 19 7（36.8） 12（63.2） 18 8（44.4） 10（55.6）U 60.0 P 值0.299

2.2.3 體征療效評價 表5顯示，尼莫地平法評價治療組臨床體征療效痊愈率為7.4％，顯效率為14.8％，有效率為29.7％，總有效率為51.9％；對照組痊愈率為 0，顯效率為 7.7％，有效率為53.8％，總有效率為61.5％，2組差異無統計學意義（P ＞0.05）。

表4 2組治療前后體征積分比較（PP）±s）

表4 2組治療前后體征積分比較（PP）±s）

注：*試驗組與對照組間比較；▲治療前、后自身比較，1：治療組；2：對照組

治療組 對照組 t* P* t1▲ P1▲ t2▲ P2▲治 療 前 總 積 分 6.719±4.66 6.38±3.63 0.304 0.143 2.005 0.0210.619 0.959治 療 后 總 積 分 4.25±3.06 5.38±3.69 －2.01 0.382治療 前 后 積 分 差2.14 ±2.15 0.80±1.67 2.658 0.015

表5 體征療效比較（PP）

2.3 神經傳導速度比較

表6顯示，治療組與對照組雙側腓腸神經SNCV、右側正中神經 SNCV治療前、后組間比較均無明顯統計學差異（P＞0.05）。

2.4 臨床綜合療效評價

表7顯示，治療結束后治療組臨床療效顯效率為29.6％，有效率為48.1％，總有效率為77.7％；對照組臨床綜合療效顯效率為15.4％，有效率為42.3％，總有效率為57.7％，2組臨床綜合療效，經卡方檢驗其差異無統計學意義（P＞0.05）。

表6 肌電圖傳導速度治療前后比較（PP）±s）

表6 肌電圖傳導速度治療前后比較（PP）±s）

注：*試驗組與對照組間比較：▲治療前后自身比較：（1）治療組；（2）對照組

治 療 組 對 照 組 t* P* t1▲ P1▲ t2▲ P2▲右腓腸 治療前 40.55±12.81 38.29±12.05 0.614 0.925 －0.356 0.955 －0.134 0.964神經 治療后 41.32±12.84 39.10±12.06 0.643 0.889 SNCV 治療前后分差 0.74± 1.26 0.44± 0.72 1.019 0.006（m/s）右腓腸 治療前 38.18±12.54 36.85±8.76 0.446 0.267 －0.221 0.984 －0.197 0.993神經 治療后 38.96±12.75 37.31±8.86 0.534 0.269 SNCV 治療前后分差 0.78± 1.07 0.47± 0.76 1.086 0.042（m/s）右腓腸 治療前 46.42±10.48 45.39±11.66 0.514 0.272 －0.241 0.911 －0.102 0.967神經 治療后 47.39±10.65 45.75±11.66 0.447 0.869 SNCV 治療前后分差 0.68± 2.53 0.32± 1.728 0.624 0.146（m/s）

表7 2組治療前后臨床綜合療效（％）

2.5 不良反應

治療組33例病例中共有4例發生4件臨床不良事件，其中與藥物相關的為3件不良反應程度為輕度，停藥后癥狀消失。對照組32例病例中有3件臨床不良事件，與藥物相關的臨床不良事件為2例2件。不良反應為輕度，停藥或繼續只用藥后癥狀消失或緩解。2組不良反應事件發生率經卡方檢驗，差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.6 生命體征及實驗室指標的觀察

治療組和對照組試驗前后三大常規、肝腎功能、心電圖等安全性項目分別自身對照、組間比較，均無統計學差異（P＞0.05），說明通心絡膠囊的安全性與尼莫地平片相當。

3 討論

糖尿病周圍神經病變是糖尿病所致神經病變中最常見的一種，發病率在30％ ～90％，其主要臨床特征為四肢遠端感覺、運動障礙，表現為肢體麻木、攣急疼痛、肌肉無力和萎縮、腱反射減弱或消失等。按其臨床表現分為雙側對稱性多發性神經病變。該病早期呈相對可逆性，后期發展為頑固性難治性神經損傷。其發病機制目前尚未完全清楚，普遍認為其發生與多種因素相互作用有關：（1）血管病變：主要是DM微血管病變，導致神經組織缺血、缺氧；（2）代謝紊亂：高血糖所指的代謝紊亂干擾了神經組織的能量代謝，使其結構和功能發生改變；（3）神經生長因子減少；（4）尚與遺傳因素、自身免疫功能及血液血流變性改變有關。

治療組臨床綜合療效總有效率為75.8％，對照組總有效率為62.5％，經比較通心絡膠囊與尼莫地平片治療DPN的臨床綜合療效相當；在中醫證候總積分改善方面，2組間無明顯差異；治療組治療前后體征總積分有明顯改善，而對照組治療則沒有，在治療前后積分差值比較方面，治療組明顯優于對照組，說明通心絡膠囊具有對一定改善DPN體征積分的作用，而且通心絡膠囊對體征改善的趨勢明顯區別于尼莫地平片，如果試驗周期延長，兩組治療后體征積分比較有可能出現明顯統計學差異；而通心絡膠囊和尼莫地平片對拇指振動覺得改善均不理想；通心絡膠囊對雙側腓腸神經SNCV的改善作用的趨勢優于尼莫地平片，但試驗周期的限制可能影響了通心絡膠囊對神經傳導速度的療效評價。

糖尿病周圍神經病變從中醫理論來看，與中醫學中血痹、不仁、麻木、瘺證、痹證、腳氣等的描述相似，很多古代文獻有相關的論述如《丹溪心法》載：“消腎腎虛受之，腿膝枯細，骨節酸痛?！薄镀諠健吩疲骸澳I消口干，眼澀陽痿，手足煩疼?！钡鹊?，這些論述對我們現代DPN中醫藥研究提供了有力的基礎支持?，F代認為，本病本虛為本，尤重腎脾；標實為主，脈絡瘀阻，氣虛推動無力、陰虛血行不暢、陽虛寒凝等原因導致痰、瘀阻絡是主要病機，且與“絡病理論［6］”有密切聯系，絡病治療方法對本病有很多有益的啟示。我們認為本病治療應以“補虛通絡”為準則。其中，絡氣虛滯選人參益氣通絡，絡氣郁滯選降香、檀香、乳香、冰片辛香通絡，脈絡瘀阻選水蛭、土鱉蟲、赤芍化瘀通絡，脈絡絀急選蜈蚣、全蝎、蟬蛻搜風通絡。通心絡的獨特組方既遵循中醫理論指導，又符合現代藥理研究結果達到了益氣活血，搜風通絡的目的，能更有效地保護血管內皮功能，抗動脈硬化，穩定易損斑塊，解除血管痙攣，消除氧自由基和抗脂質過氧化改善血液循環保護微血管，拓展了中藥治療糖尿病周圍神經病變的思路，臨床試驗充分證明了其臨床應用的安全性和依從性，更取得了不錯的臨床效果，值得進一步研究。

［1］呂仁和.糖尿病及其并發癥中西醫診治學.北京：人民衛生出版社，1997：397-399.

［2］胡愛霞.糖尿病神經病變研究進展.國外醫學·內分泌分冊，2004，11（6）：97-112.

［3］衡先培.糖尿病性神經病變診斷與治療.北京：人民衛生出版社，2002.

［4］蔣雨平，陸費漢倩，鄭白蒂，等.糖尿病性多發性周圍神經病的WHOPNTF診斷標準和10年隨訪.上海醫科大學學報，1993，20：9-14.

［5］中藥新藥臨床研究指導原則（試行）.北京：中國醫藥科技出版社，2002：233-247.

［6］吳以嶺.絡病學.北京：中國科學技術出版社，2002，4：65-247.