基于生命周期的政府委托補充醫保項目風險管理研究

張萬強 潘 琳 曹冰玉(. 中國人民健康保險股份有限公司 江西分公司，江西 南昌 005；. 中國人民健康保險股份有限公司 江西分公司，江西 南昌 005；

3. 長沙理工大學 經濟與管理學院，湖南 長沙 410114)

一、政府委托補充醫療保險項目目標

政府委托補充醫療保險項目，指為配合醫藥衛生體制改革的政策目標，政府作為統一采購方，通過公開招標的方式，委托具有資質的商業健康保險公司承辦基本醫療保險以外的各類補充醫療保險保障服務，以滿足群眾日益增長的醫療保險需求。商業保險公司作為政府委托補充醫療保險項目的組織實施者，其利益相關者包括當地政府(采購方)、當地保監局(監管機構)、醫院(醫療服務提供方)和參保群眾(被保險人)。目前，政府委托補充醫療保險包括兩種形式，一種是基金管理型，即政府向商業健康保險公司購買醫療費用審核服務；另外一種是風險保障型，即政府作為統一采購方，將補充醫療保險交由商業健康保險經營管理，商業健康保險發揮精算技術、專業人才、服務網絡和風險管理等優勢，對超過基本醫療封頂線以上部分承擔保險保障。本文主要研究第二種承辦類型。這種類型的項目包含了城鎮職工大病補充醫療保險、城鎮居民大病補充醫療保險、新型農村合作醫療大病補充醫療保險、城鄉醫療救助大病補充醫療保險。

項目的目標即項目最終要達到的預期結果。對于政府委托補充醫療保險項目，商業健康保險作為承辦主體，最終目標有三個方面，一是自身經營效益目標；二是高效、便捷保險服務目標；三是助推多層次醫療保障體系建設的民生目標。第一個目標很明確，可以進行量化。第二個目標需要分解，即將高效、便捷的保險服務分解為理賠時效以及服務滿意度。第三個目標層次很高，同樣可以量化為最終的賠付金額、賠付人次。作為服務型企業，特別是承辦政府委托業務，商業健康保險在追求自身經濟效益的同時，要充分發揮健康保險的社會管理職能，促進社會進步、保障人民健康、為完善多層次醫療保障體系建設而努力，最終實現經濟效益和社會效益的雙豐收。

二、政府委托補充醫療保險項目生命周期與流程

根據項目發展過程，政府委托補充醫療保險項目可以分成如下幾個階段(見圖1，圖2)：

目前，實踐中，商業健康保險承辦政府委托補充醫療保險項目與普通法人保險操作流程基本一致。

第一階段：項目招投標

政府委托補充醫療保險項目起點并不是保險開始生效，因為在保險協議生效之前還有很重要的任務要完成，那就是招投標階段(如果沒有設置招投標環節，那就是項目可行性分析研究階段)。也就是說，政府委托補充醫療保險項目的起點應該是從政府發出采購需求開始。政府一發布公共采購公告，商業保險公司

即可成立臨時項目投標執行小組，購買招標文件，對文件內容仔細研究，明確自身具有投標資格；其次，深入了解當地醫療保險政策以及該項目的歷史賠付情況(如果該項目為首年承保，就參考基本醫保賠付數據)，結合項目保費水平、參保人數以及保障額度對項目進行承?？尚行苑治?，充分運用科學精算技術，判斷項目的盈虧。經過可行性分析，如果項目可能產生較大虧損，商業健康保險可通過與政府的進一步協商，重新厘定標的物的價格。一旦價格確定，商業健康保險就可擬定投標書，制定保險保障服務方案，對各項采購要求積極相應。

圖1 政府委托補充醫療保險項目生命周期

圖2 政府委托補充醫療保險項目流程

第二階段：保險生效前準備

商業健康保險公司成功中標作為政府補充醫療保險項目第二階段開始的標志。一旦中標，商業健康保險公司內部將快速成立正式的項目管理小組，選聘或指定項目負責人，同時招聘項目服務人員。在保險協議簽訂前，商業健康保險公司要做好各項工作的前期準備，比如人員招聘到位后，進行基本技能培訓，以快速上崗開展工作；其次，經過與當地醫保部門的協商，在醫保服務大廳選定服務窗口，配備必要的辦公設備，裝上醒目的公司標識，自保險生效之日起開始提供與基本醫保配套的補充醫保費用報銷服務；第三，也是很重要的一項工作，就是借助醫保部門，盡快簽訂與定點醫院的合作協議，建立在定點醫院的駐點、巡點醫療審核制度；最后就是與醫保部門和醫院對接系統，實現數據共享。

第三階段：保險生效、項目運行

以上準備工作就緒后，商業健康保險公司即可與醫保部門(政府采購單位)正式簽訂合作協議，收取保費，并在約定保險生效日零時起承擔參保群眾的保險保障服務。在項目運行中，項目負責人要爭取公司其他部門的協同，做到對項目服務人員的管理、再培訓以及考核；通過對數據系統的實時監督查看以及駐院代表對醫院診療過程的干預，實現對醫療費用賠付的控制。項目小組作為項目運行過程中各項工作的實施人員，一定要處理好公司與醫保部門、定點醫療機構的關系，建立通暢的溝通渠道，及時反饋意見和解決問題。此外，在項目運行過程中，對于參保群眾，項目服務人員要做好政策宣導、理賠資料審核以及新參保人員的保費收取工作。

第四階段：保險到期評估

從保險到期次日起，項目小組要對項目整體運行情況進行分析評估，形成評估報告分別報送分公司和醫保部門，提出次年項目承保條件優化的建設性意見。由于參保人員治療和申請理賠時間的延續性(新保險法中關于理賠時限的規定已經延長至兩年)，一般項目在保險到期后一到兩個季度都可能繼續受理前一年度的理賠案件。故對項目整體運行情況評估時，項目的賠付支出有一項是提取未決賠款責任準備金。同時，對定點醫療機構，商業健康保險公司要根據項目開始之初簽訂的合作協議，對項目運行期間醫療機構的診療行為進行評估，將相關意見反饋，以指導次年整改。

三、基于生命周期的項目風險識別和應對

政府委托補充醫療保險作為健康保險的一部分，其專業性強，風險控制環節多，技術復雜，管理成本高，它涉及政府、商業保險公司、被保險人、醫療服務提供者四方的管理；同時國家的醫療保險政策、外部社會環境、法律制度、醫療消費習慣、不同階段的社會經濟發展水平都會影響到項目的運行效率和目標的達成。商業健康保險公司根據風險引發原因分類，將承辦政府委托補充醫療保險項目的風險分為外部風險和內部風險。

外部風險是指客觀存在的，商業健康保險公司自身無法控制的風險，主要包括：1.政策風險。政策風險對政府委托補充醫療保險項目影響很大。政策包括了國家宏觀經濟政策、商業健康保險政策、基本醫療保險和補充醫療保險政策、醫療機構改革政策等等。醫保政策里關于基本醫保起付線、最高支付限額、給付比例、醫保藥品范圍等規定都對項目的賠付水平有很大的影響。2.醫療消費風險。近年來，隨著國內經濟飛速發展，人民群眾生活水平提高，對健康的需求日益旺盛，同時，對于醫療藥品、診療項目等的要求更高了。因此，國內醫療費用逐年上漲。商業健康保險公司在承辦政府補充醫療保險項目時，要充分考慮醫療消費的上漲趨勢，科學厘定和調節承保費率，從而控制賠付風險。3.道德風險。政府委托補充醫療保險項目屬于健康保險，必然面臨著醫療服務提供者和就醫人員出現不合理治療和過度治療等道德風險。商業健康保險公司應加強對診療過程的監控和就醫人員的巡查，防范道德風險。4.系統風險。這里所提的系統風險特指醫保經辦機構和醫療服務機構數據系統的開發水平以及醫保部門與醫院系統對接現狀。如果系統落后，那么商業健康保險公司就無法實現與醫保和醫院的系統對接，從而無法實時監控風險。

政府委托補充醫療保險項目的內部風險是指通過商業健康保險公司加強專業能力建設和加強依法合規經營意識等方面能夠改善和降低的風險。主要包括：1.法律合規風險。政府委托補充醫療保險項目在國內發展時間不長，在操作方面還存在很多不成熟的地方，可能會涉及到國家相關法律法規。在經營過程中，商業健康保險公司要特別注重依法合規經營。2.管理風險。管理風險是指商業健康保險在承辦項目過程中，存在的對項目服務人員工作執行、溝通能力、風險管控意識以及問題處理能力等方面的管理不善而出現的風險。管理風險貫穿項目整個過程。通過完善相關管理制度妥善處理管理風險，能夠極大提高公司運行效率以及防范賠付風險。3.專業技術風險。健康保險專業性很強，其厘定承保費率、制定承保服務方案、開發與醫保和醫院的對接數據系統以及監督管理不合理診療行為防范道德風險等，都需要商業保險具有較強的專業技術能力。

通過對項目面臨風險的分類，我們可以看到，項目的外部風險是難以控制的，我們只有通過不斷的溝通、協商來改善現狀；而對于內部風險，我們可以通過完善相關制度、加強專業能力建設和資源投入來減少內部風險。根據上述對項目生命周期的分析，我們可以按照操作流程來識別和應對該項目風險。

(一)項目招投標階段

政府委托補充醫療保險項目生效前，首先需要政府發出采購需求(可能通過公開招標、也可能通過市場尋找)，商業健康保險公司在得知這一消息后，立即對該項目進行可行性分析，如果可行則擬定承保方案，參加競標。在這一階段，需要重視與政府采購方的溝通、公司發揮專業能力對項目可行性做出科學判斷以及制作專業的服務響應方案。

項目招投標環節的風險管理是整個項目風險管理最重要的部分。本階段對項目風險控制不力將造成的主要后果是公司丟標或者項目后期賠付支出過大。第一，如果保險公司缺乏政府公關和談判能力，則無法獲得對保險公司利益最大化的承保條件；第二，如果保險公司對當地醫療保險政策不熟悉、無法掌握項目歷史賠付數據，則無法制定科學的可行性分析報告，從而可能因承保費率過低或保障水平過高而在項目后期出現嚴重虧損；第三，如果保險公司無法對政府招標文件中的內容進行響應，制作專業的服務方案，就沒有辦法獲取項目的承辦權。

要有效控制公司丟標或者項目后期賠付支出過大這兩種風險，應識別造成這兩種風險的原因。從項目流程上看，本階段包括需求分析、市場調研、制定承保方案以及政府初步溝通幾項工作。項目招投標階段最重要的風險控制是提高公司專業水平、加強公司各部門間的協同、加強與政府的公關，從而制定科學的承保方案。具體的風險防范要點包括對政府態度的分析、對當地醫療消費習慣的了解、基本醫療基金結余狀況及處理方式、項目歷史賠付情況、當地基本醫療政策、了解參保人群醫療風險、參保范圍以及承保方案費率充足性。

(二)保險生效前準備階段

公司一旦中標，則正式進入項目的第二個階段，即合作協議簽訂、項目人員、辦公設備以及數據系統的投入使用。這些準備工作要在保險生效前完成。政府委托補充醫療保險項目的合作協議包括使保險生效的保險合作協議以及與定點醫院簽署的合作協議。對于保險合作協議，政府委托補充醫療保險合作協議與其他保險合作協議一樣，需具有投保人、保險人和被保險人這些保險主體；還要約定保險時間、保障范圍、保障額度、起付標準、給付比例和跨社保年度住院的醫療費用結算標準等要素；如有可能，經與政府協商，還能夠約定賠付止損線、建立業務政策調整機制和爭議處理方式。另外，由于政府委托補充醫療保險項目的特殊性，其合作協議里還會涉及到一些有關投保主體、保費來源以及結余共享等方面的法律合規風險。

建立項目執行小組、招聘項目服務人員、培訓上崗；與政府協商在醫保服務大廳增設專門服務窗口，配備必要的辦公設備；與政府、定點醫療機構協商，連接三方數據系統，實現醫療資源共享。在這些流程中，項目可能出現人員不能按時招聘到位或者專業能力不足無法勝任崗位、政府不提供服務窗口而增加公司運營成本、政府和定點醫療機構不同意對接系統從而導致醫療費用不能實施監控等風險。在這個階段，對于與政府簽訂的保險合作協議的法律合規問題顯得尤為重要。

(三)項目運行階段

在項目運行階段，商業健康保險公司需要通過專業化項目管理工具，對項目服務人員進行管理、培訓和考核；與政府(社保經辦機構)和定點醫院建立順暢的溝通機制，及時處理項目運行過程中出現的問題；建立參保群眾咨詢、投訴、建議渠道，努力提供便捷、高效、優質的保險理賠服務；正常維護與政府(社保經辦機構)和定點醫療機構的對接系統，充分利用共享數據資源，從患病一入院開始監控診療過程，防范賠付風險。

在這個階段，參?？蛻舻尼t療費用支出是最主要的風險，將影響項目最終的盈虧?？刂漆t療風險應該從三個方面：一是建立健全聯合辦公組織架構，提高服務人員專業技能，健全費用審核流程；二是建立健全醫院巡查和駐院代表制度，建立費用預警機制，加強醫院巡查，干預診療過程，減少不必要費用支出；三是建立定點醫院定期結算制度，加強醫療機構考核。四是加強異地就醫管理。

(四)保險到期后評估階段

政府委托補充醫療保險項目最后一個階段是在保險到期次日起，對該保險項目賠付情況進行總結評估，形成評估報告上報分公司和政府部門，并針對項目的盈虧情況做次年保費費率或保障方案的調整。另外，保險到期后，要及時與醫院進行費用結算，完成醫院考核評價和反饋。

這個階段包含管理風險和政策風險，但主要風險集中在：一是難以得到科學的項目評價數據，無法發現和改進項目中存在的問題；二是無法對醫院實施考核評價，難以做到對醫院管理風險的管控；三是對于次年續保的成功率沒有把握。對于賠付情況的評估和對醫院的考核，商業健康保險公司應該建立完善的分析評估和反饋機制。

[參考文獻]

[1] 朱銘來，奎潮. 商業健康保險在新醫療保障體系中的作用[J].保險研究，2009(1).

[2] 劉京生. 中國健康保險研究[M]. 北京：中國社會科學出版社，2011: 74-104.

[3] 盧有杰，盧家儀. 項目風險管理[M]. 北京：清華大學出版社，1998.

[4] 閻長俊. 建設項目風險研究綜述[J]. 沈陽建筑工程學院學報，2002(1): 1-15.

[5] 石曉軍，任志安. 項目投資風險分析方法研究：一種基于影響圖的解析方法[J]. 系統工程理論與實踐，2000(3): 46-49.

[6] 李林，李數丞，王道平. 基于風險分析的項目工期的估算方法研究[J]. 系統工程，2001(5): 77-81.

[7] Jeffrey K. Pinto. Project Management: Achieving Competitive Advantage[M]. Pearson Education, 2010.