療養院療案存在的問題及對策

高健

(濟南軍區青島第一療養院第一療養區醫務處，266071)

療養院療案存在的問題及對策

高健

(濟南軍區青島第一療養院第一療養區醫務處，266071)

分析療案質量存在的問題，有針對性地提出解決對策，通過提高醫務人員認識，加強崗位職能培訓，強化規章制度，從而穩步提高療案管理質量。

療案；質量；問題；對策

療養檔案[1](簡稱療案)是療養過程中診療、護理文字記錄的總稱。電子療案是使用療養作息系統編輯和打印的醫療、護理文字記錄，是當前療養記錄的主要形式，是療養院的“病歷”。療養院接收的對象多以老年病、慢性病療養員和相對健康的人群為主，療案中存在問題引起的醫療糾紛雖然不那么突出，但做為法律文書，同樣具有法律效應?，F將近幾年來，我院療案存在的問題及原因和防范對策分析總結如下。

1 存在的問題

1.1 錄入項目時有漏項、缺項 如療案首頁中的療養方法記錄不全；過敏藥物未特殊標注；療養記錄中過去史、個人史、家族史中的重要內容漏記或缺項；重要輔助檢查缺失；上級醫師出院后未簽字等。

1.2 錄入時間不及時 如入院記錄與首次療程未按時完成；病情變化和急救處置后補記不及時；更改醫囑、檢查結果陽性未及時記錄。

1.3 療案內容簡單，重點不突出 如病情演變過程缺乏必要的分析或分析不全面；療養計劃針對性不強、內容不完善。

1.4 療案記錄不準確 如不按療養員實際病情記錄；過去史、個人史、家族史相關內容未真實記錄；計量單位名稱、服用藥物劑型記錄不準確等。

1.5 療案書寫缺乏邏輯性和一致性 療案前后療程記錄不一致，醫囑單與檢查單不一致如有醫囑無檢查單或是有檢查單未下醫囑。

1.6 療案內容雷同 療案內容相互復制、粘貼現象嚴重，同一種疾病的療案內容大致相同，缺乏各自發病過程的特殊性、獨立性。

2 原因分析

2.1 思想不重視 電子療案的錄入并不具有很強的技術性，各級醫師只注重業務水平技能，療案書寫質量觀念淡薄，忽略療案書寫的內在質量和完整性，未能真正認識到療案資料的重要性和法律效應。

2.2 業務不熟練，工作經驗不足 療養科臨床醫師結構復雜，知識技術水平參差不齊，一方面缺乏業務理論學習，另一方面缺乏計算機方面的培訓，導致有些錯誤重復多次出現。部分剛畢業醫生由于技術水平和工作經驗有限，對相關規定掌握不夠，存在模糊認識，習慣性按照上級醫師的吩咐書寫。

2.3 把關不嚴 上級醫師把關不力，對于低年資醫師書寫的療案未認真檢查、審核、把關，甚至在療案歸檔前也沒有仔細檢查療案情況就簽名上交。

2.4 監管不到位 我院暫無專門科室或個人負責監管療案等醫療文書質量，導致療案質量監管乏力，對療案質量控制不全面、不及時、不準確。

3 防范對策

3.1 加快電子療案系統更新換代 由于目前使用的療養管理系統軟件自身存在問題及漏洞，加之個別醫師法律意識淡薄、工作職責心不強，造成療案書寫中出現了一些問題。相關單位應加強對療養管理系統的研究更新，及時修改、補充、完善，加快新系統、新標準推廣速度。

3.2 提高領導和職能部門的重視[2]醫療安全與醫療質量是密不可分的。要把抓好醫療質量管理作為重點，反復強調狠抓療案書寫與管理的重要性。結合質控檢查，針對問題較多的科室提出整改意見，并把療案書寫質量作為考核醫師的重要內容之一。

3.3 提高醫務人員療案質量重要性的認識[3]療案是療養員在院治療信息的載體，可以從不同側面反映出療養質量及療養院的管理水平，同時也是檢查評價療養院工作與提高服務質量進行科學管理的可靠依據[4]。要不斷加強對醫務人員療案質量重要性教育，提高責任意識，建立三級療案質控網絡，以維持醫務人員的重要性認識。加強法律教育，從法律角度去思考，提高法律意識和自我保護意識。

3.4 嚴格遵守療案書寫的基本原則[5]

3.4.1 確保療案記錄的完整性 包括記錄項目的完整和記錄內容的完整。從療案的首頁、入院記錄、療程記錄、各項化驗檢查和特殊檢查報告、醫囑單、體溫單到出院記錄等各種記錄項目不可缺；危重患者需有搶救記錄、請求會診的需有會診記錄、死亡患者需有死亡討論記錄；現病史應包括發病情況、主要癥狀特點及其發展變化情況、伴隨癥狀、發病后診療經過和結果、與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料、飲食睡眠等一般情況；既往史、個人史中容易被忽視的精神疾病史、輸血史、藥物食物過敏史、女性患者月經史等不可遺漏；關鍵性的化驗及檢查不可缺少。

3.4.2 記錄的客觀真實和準確性 療案是反映疾病發生、發展、診斷、治療與轉化的醫學文書，具有一定的法律效應，必須客觀、真實、準確，不可主觀臆斷，更不可編造、復制、粘貼。在實際工作中，應避免出現詢問病史時女性患者的月經史忘記詢問，書寫時隨意編造；為了療案形式上的完整，編造上級醫師查房記錄；療養員的治療記錄寫在不重要的隨員療案中等情況發生。這些都將使療案失去真實性，容易引發糾紛。

3.4.3 療案書寫的規范性 ①書寫療案人員的資質要規范。療養院對書寫療案人員的資質、用筆、用語、審閱修改、記錄內容都有規范要求。書寫療案人員的資質是經療養院注冊的醫務人員，實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的療案，應當經過療養院注冊的醫務人員審閱、修改并簽名等，上述簽名不可代簽。②醫學用語要規范。必須使用醫學術語，不可用“肚子疼”、“眼暈”等非醫學術語或“慢支”等不規范的診斷縮寫。③記錄內容要規范。主治醫師查房記錄、主任查房記錄要規范，急救記錄中療養員相關情況、上級醫師的處置意見等內容要規范。

3.4.4 確保療案書寫的時限性 療案的書寫有明確的規定，新入療養員12 h內完成首次療程記錄，24 h內完成入院記錄，大批集中入院，入院記錄可延長至72 h內完成。保健療養的療程記錄每周至少記錄一次，疾病療養的療程記錄病情穩定者5～7 d記錄一次，病情不穩定者，至少每天記錄1次，病情危重、多變時，應隨時記錄。

3.5 重視療案書寫的合法修改性 療案的書寫難免會出現筆誤、遺漏等缺陷，如果不能及時修改這些錯誤，不僅會破壞療案整體的思想性與真實性，不利于患者的繼續治療以及其在醫療、教學、科研方面的使用價值，還會埋下醫療事故隱患，一旦發生醫療糾紛，將直接影響其作為法律證據的有效性及訴訟的成敗。診療過程本身就是一個修正、調整、完善的過程，但療案的修改必須遵循有關法律、法規和制度，即具合法性。2010版《軍隊醫院病歷書寫與管理規定》明確了病歷書寫出現錯誤時修改的合法性及正確修改方法，即修改要規范，使原書寫痕跡清楚可辨，注明修改時間并簽名，以示對此修改內容的負責。療案與醫院病歷一樣，修改也要注意時效性，不能因延時修改，而致錯誤的書寫誤導診斷和治療，造成療養員損害。同時，修改療案必須遵循真實原則，嚴禁篡改和偽造療案。

3.6 強調療案書寫的邏輯性和一致性 療案書寫必須符合疾病發生、發展、演變的規律。由于記錄可能會涉及多人，每名醫生對疾病的認識不同，觀察時間、角度不同，記錄時往往會出現前后不一致的情況。因此，在療案書寫過程中要注意邏輯性、連貫性、一致性、全面性，尤其對關鍵問題的記錄如危重療養員病情變化時間、采取搶救措施時間、醫囑下達與執行時間、藥物名稱與劑量等，必須慎重、準確的記錄。

4 結論

依據相關法律法規，加強科學管理，穩步提高電子療案管理質量，需要提高醫務人員法律意識，加強專業理論知識與崗位職能培訓，強化相關部門職能，不斷完善電子療案系統。

[1]曹國英.療養技術常規[M].北京：人民軍醫出版社，1999：12.

[2]王羽，易濱，劉新.病案首頁的質量管理及對策[J].解放軍醫院管理雜志，2011，18(3)：257-258.

[3]李滬建，周忠彬，馬英豪，等.軍隊醫院病案首頁質量問題及對策[J].解放軍醫院管理雜志，2011，18(3)：254-255.

[4]曹國英.療養技術常規[M].北京：人民軍醫出版社，1999：12.

[5]徐麗芳，鄭逸飛，劉燦均，等.從新法規談病歷書寫的完善[J].解放軍醫院管理雜志，2011，18(5)：482-484.

1005-619X(2013)09-0862-03

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2013-04-09)