經皮腎鏡碎石術治療移植腎結石一例護理體會

張琳 托婭 楊其順

(北京軍區北戴河療養院泌尿外科腎移植中心，066100)

經皮腎鏡碎石術治療移植腎結石一例護理體會

張琳 托婭 楊其順

(北京軍區北戴河療養院泌尿外科腎移植中心，066100)

目的 總結經皮腎鏡碎石術治療移植腎結石患者的護理經驗。方法 對1例移植腎經皮腎鏡碎石術患者的臨床資料和護理措施進行回顧性分析。結果 手術時間為70 min，失血量為20 m L，術后第3天拔除移植腎造瘺管及尿管，術后7 d出院，術后1個月拔除雙J管，未出現并發癥。結論 加強經皮腎鏡碎石取石術的術后護理有利于移植腎功能的恢復，預防并發癥的發生。

經皮腎鏡碎石術；移植腎結石；護理

隨著微創技術的迅猛發展，經皮腎鏡碎石取石術(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)更普遍地應用于上尿路結石，其對腎臟創傷小、出血少、術后疼痛輕、恢復較快，安全性大大提高，但作為一種創傷性手術，術后并發癥不可避免，為了使患者盡快康復，泌尿外科臨床護理人員不僅需要不斷地學習相關知識，同時需要在日常工作中總結經驗，特別是對患者采取相關護理措施尤其是術后護理措施，對患者的康復有著重要的意義[1]?，F對我科1例移植腎行經皮腎鏡碎石取石術患者的臨床資料和護理措施進行回顧性分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 患者，男，33歲，因“慢性腎炎，尿毒癥”行親屬腎移植術后3年8個月，術后一直服FK506加糖皮質激素行免疫抑制治療，術后使用潑尼松加他克莫司加嗎替麥考酚酯膠囊三聯免疫抑制劑。半年前患者發現全程肉眼血尿，泌尿系彩超發現：移植腎多發結石，最大者位于腎下極1.2 cm×0.5 cm?；灲Y石性質為草酸鹽結石。

1.2 手術方法 采取全麻，麻醉顯效后，患者平臥位，常規消毒鋪無菌巾，在B超引導下選擇右下腹移植腎區表面皮膚穿刺點及穿刺路徑，移植腎背側中盞為穿刺點，考慮患者移植腎為孤立腎，為避免出血、腎功能損傷，未選擇建立標準24F通道，而是擴張建立16F經皮腎微通道；穿刺成功后置入導絲，于穿刺針處用尖刀切開皮膚及皮下組織1.0 cm，退出穿刺針鞘用擴張器逐級擴張，將帶剝皮鞘的擴張器順導絲置入，退出鞘芯，留置剝皮鞘，建立16F微通道，插入輸尿管鏡，進入腎盂及腎下盞后見結石多枚，最大者約1.5 cm×1.2 cm×1.0 cm，呈黃色不規則形狀，用氣壓彈道碎石機將結石擊碎后用異物鉗逐個取出，小碎石屑用生理鹽水沖出，逐個腎盞檢查無明顯結石殘留，輸尿管內留置5F雙J管，留置1根14F移植腎腎造瘺管，退出剝皮鞘，7號絲線縫合固定移植腎腎造瘺管。

2 結果

手術時間為70 min，失血量為20 mL，術后第3天拔除移植腎造瘺管及尿管，拔除導尿管后患者排尿通暢，術后第4天復查移植腎CT示無結石殘留，術后住院7 d，術后1個月拔除雙J管，未見并發癥等不適。

3 護理

經皮腎鏡超聲氣壓彈道碎石術是微創治療腎及輸尿管結石的手術方式，具有創傷小、操作簡單、安全可靠、療效滿意、恢復快、預后好等特點[2-3]，但也會發生一些并發癥。因此，有針對性的護理工作相當重要。

3.1 術前護理 心理護理，由于患者為腎移植術后病人，擔心預后是否影響移植腎功能，故應給予心理疏導，講解疾病相關知識，講解手術的方法、體位、安全性及手術成功病例，講解手術配合的要點和注意事項，耐心解答患者的疑問，使患者及家屬消除顧慮，緩解其焦慮情緒，增加手術安全感，以良好的心態配合手術。

3.2 術后護理

3.2.1 嚴密觀察病情變化 動態監測患者生命體征，每30 min記錄1次，特別是血壓、呼吸的變化。若患者心率加快，特別是＞100次/min，應注意低血容量的存在，如同時血壓下降，則提示可能存在低血容量休克及活動性出血[4]，定期復查血肌酐、血尿素氮等指標。詳細記錄出入量，如發現患者尿量突然減少、發熱、移植腎區不適等現象要及時通知醫生采取相應措施。

3.2.2 移植腎造瘺引流管的護理 腎造瘺管應妥善固定于床旁，囑患者翻身、活動時動作輕柔，防止管道脫落、受壓、扭曲。引流袋的位置不得高于造瘺口平面，防止引流液逆流，嚴密觀察引流液顏色、量及性質，以便及時發現術后并發癥，做好術后健康指導[5]。密切觀察移植腎周引流管是否通暢，有無扭曲打折脫出等情況，引流液的顏色、性質、量，有無堵塞，若發現有血塊或碎石堵塞，立即由上至下擠、揉、捏管道，或用50 mL注射器抽生理鹽水沖洗管道。觀察移植腎周引流管處輔料有無滲血，如發現造瘺口周圍敷料不斷滲血，造瘺管引出鮮紅色血性液量多，患者血壓下降，心率增快，要及時報告醫生積極處理，給予加快補液速度、輸血、應用止血藥物等處理。

3.2.3 尿管的護理 注意導尿管引流液色、質、量的變化，并保持導尿管的通暢，如有凝血塊堵塞，可用50 mL注射器抽生理鹽水沖洗疏通或更換導尿管。尿道口每天用2%新潔爾滅消毒棉球擦拭2次，及時清除尿道外口的分泌物。麻醉清醒恢復飲食后囑患者多飲水，保證每日飲水量在3 000 mL以上，并保證每天患者的尿量在2 000 mL以上，達到內沖洗的目的，減少感染；注意臥床休息，盡量減少活動能縮短血尿時間，并告之患者及家屬原因，避免緊張。同時遵醫囑使用止血藥，動態觀察尿量及尿色，保持引流通暢，尿轉清后拔除導尿管。

3.2.4 雙J管的護理 在手術中放置雙J管，可起到支撐輸尿管及引流作用，可以防止由于插管致輸尿管黏膜損傷、水腫粘連及血塊或碎石顆粒堵塞，能有效解除梗阻，預防狹窄，促進腎功能的恢復。該患者術后2 d復查尿常規：潛血(＋＋＋)，蛋白(±)，尿白細胞(±)；肝功：ALT 33 IU/L，腎功能：BUN 6.4 mmol/L，Cr 162μmol/L，FK506血藥濃度8.2 ng/mL，尿常規異?？紤]為留置移植腎內雙J管所致，囑其多飲水，多排尿，達到內沖洗的作用，不做劇烈運動，尤其是突然下蹲動作，防止雙J管發生移位或滑脫。觀察體溫，必要時可口服抗感染藥物，如有其他不適時及時報告醫生處理。

3.2.5 服用免疫抑制劑的護理 定期監測血藥濃度，并根據血藥濃度數值調整免疫抑制劑的藥量。

4 出院指導

囑患者多飲水，3 000 mL/d以上，不能憋尿，定時排尿，防止尿液反流，導致感染。出院后如出現少量肉眼血尿，一般經多飲水、休息后會自行消失，如血尿未消失或進行性加重，應立即返院進行檢查。留置雙J管期間應注意休息，避免劇烈活動、性生活及長久站立、行走，特別勿突然下蹲，以防血尿發生或加重，甚至管道移位，如發現尿道口有管道類異物應立即返院進行檢查，警惕是否雙J管脫出。術后部分患者會出現排尿疼痛、尿頻、血尿情況，多為雙J管膀胱端刺激所致，需向患者解釋清楚，一般經多飲水和對癥處理后能緩解。術后4周來醫院復查B超，并拔管或更換雙J管。根據結石成分囑患者少吃含鈣高的食物及含草酸豐富的食物，如菠菜、海產品、動物內臟等，防止結石復發，應多食含有維生素A的食物，如新鮮蔬菜、水果等。每3個月門診復查1次，行B超檢查有無結石復發或腎積水。

[1]鄭莉莉，紀華眾，宋金蕾.經皮腎鏡碎石取石術后并發癥的預防及護理[J].齊魯護理雜志，2010，16(15)：36-37.

[2]高洋.微創經皮腎鏡取石術治療腎結石療效評價[J].中國當代醫藥，2011，18(11)：19-20.

[3]曾曉春，崔維奇，王茜，等.B超引導下微創經皮腎鏡取石術[J].首都醫科大學學報，2011，32(1)：139-141.

[4]黃家銘，賴利春，李清華.微創經皮腎鏡取石術治療無積水腎結石并發癥觀察與護理[J].黑龍江醫學，2012，36(1)：73-74.

[5]張媛媛.探討微創經皮腎鏡取石術治療復雜性腎結石的臨床護理[J].中國醫藥指南，2012，10(32)：430-431.

1005-619X(2013)09-0824-02

2013-04-20)