認知行為干預對視網膜母細胞瘤患兒父母心理狀態的影響

（哈爾濱醫科大學附屬第二醫院 第三手術室，黑龍江 哈爾濱150086）

視網膜母細胞瘤（retinoblastoma，RB）是由染色體缺失或基因突變引起的先天性遺傳性疾病，發病率約為（15～20）／10萬活產兒，是嬰幼兒時期最常見的眼內惡性腫瘤［1］。視網膜母細胞瘤治療難度大、周期長、醫療費用高，給患兒照顧者的身心帶來沉重的負擔［2］。已有研究［3－4］表明，視網膜母細胞瘤患兒家長普遍存在焦慮、緊張、恐懼等一系列負性情緒。如何改善患兒家長的心理狀態，已經成為視網膜母細胞瘤護理領域內不可回避的問題。認知行為干預是當前臨床上較為常用的一種心理干預方法，主要通過認知重建和行為矯正，達到幫助患者改變不合理的認知和不良行為的短期心理治療方法［5］。本研究旨在通過對視網膜母細胞瘤患兒父母進行認知行為干預，使父母獲得疾病相關知識，學會一定的行為訓練方法，從而改善其心理狀態。

1 對象與方法

1．1 研究對象 于2012年3月1日至2012年12月30日，采用便利抽樣方法在哈爾濱市某三級甲等醫院選取接受視網膜母細胞瘤手術患兒家長100名作為本研究的研究對象。納入標準：患兒的直接監護人，住院期間長期陪伴患兒；自愿參與本研究；意識清晰，能夠回答問卷相關內容。排除標準：有認知障礙者；患兒合并其他重大疾病。由研究者本人向研究對象介紹研究目的和意義，說明匿名及保密原則，簽署知情同意書。

1．2 研究方法

1．2．1 干預方法

1．2．1．1 優勢內容遞增教育法 該方法的理念是從家長最渴望獲取的知識開始教育，并不斷激發家長學習的內在驅動力，被家長忽視而在治療中必須掌握的知識逐步成為家長主動要求學習的內容，從而提高教育效果［6］。研究者根據對疾病知識的調查結果，舉辦視網膜母細胞瘤疾病專題知識講座，并讓患兒家長針對不了解的問題進行自由提問，由研究者進行一對一的專題解答。每隔一天下午1次，每次1h，共3次。

1．1．2 發放宣教手冊 針對患兒家長的問題，結合視網膜母細胞瘤疾病特點，邀請臨床醫學專家和護理專家制作視網膜母細胞瘤疾病知識宣教手冊，包括視網膜母細胞瘤發病原因、治療方法、護理措施、患兒父母及照顧者常出現的心理問題及應對方法等內容。

1．1．3 認知干預 通過糾正患兒父母的錯誤認識開始，進行“一對一”的干預。針對其存在的心理問題進行疏導，幫助家長宣泄不良情緒，減輕精神壓力，保持心理平衡；指導家長正確對待和處理目前的各種問題，以減輕不良情緒。教會家長放松的方法，比如情緒低落的時候，可以多做幾個深呼吸；指導家長聽一些輕松愉快的音樂，家長可以根據自己的喜好選擇輕松愉悅的音樂；指導家長進行放松訓練，依次對雙手、前臂、上臂、肩部、胸部、腹部、臀部、大腿、小腿、雙腳等部位肌群進行先緊張后放松的練習［7］，以達到放松身心的目的。每天下午1次，每次30min，共1周。

1．2．2 評價工具 （1）患兒家長一般情況問卷，由研究者根據研究目的自行設計，包括：性別、年齡、文化程度、婚姻等。（2）視網膜母細胞瘤患兒父母認知問卷，由研究者根據研究目的自行設計，共2個維度（疾病認知、情緒認知），20個條目，對各項問題回答為“十分了解”、“了解一點”、“不了解”，分別計3、2、1分，滿分60分。通過對25例患兒家長預調查得出該問卷Cronbachα內部一致性信度系數為0．752，請5名臨床醫學專家和護理專家對疾病認知問卷的內容進行評價并修改，得出該問卷內容效度為0．92，表明該問卷具有良好的信度和效度。（3）焦慮自評量 表（self－rating anxiety scale，SAS），該 量 表 由Zung于1971年編制，能夠較為準確地反映有焦慮傾向的精神病患者和普通人的主觀感受。該量表共20個條目，采用4級評分，將20個條目得分相加即為焦慮實際得分，得分愈高，表明焦慮程度愈重。SAS標準分的分界值為50分，其中50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分以上為重度焦慮［8］。（4）抑 郁 自 評 量 表（self－rating depression scale，SDS），該量表由Zung于1965年編制，能反映患者抑郁的主觀感受和在治療中的變化。量表共20個條目，采用4級評分，將20個條目得分相加即為實際得分。SDS標準分的分界值為50分，53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，72分以上為重度抑郁［8］。

1．2．3 調查方法調查前詳細向患兒父母介紹此項調查的目的及意義，取得知情同意之后，由調查者一對一的詢問患者之后填寫并當場收回，干預前共發放問卷100份，回收94份，有效回收率為94%，干預后發放問卷94份，有效回收94份，有效回收率為100%。

1．3 統計學處理 應用SPSS 18．0統計軟件進行數據錄入和統計分析。計數資料用頻數和百分比表示，計量資料以ˉx±s表示，采用配對t檢驗，以P＜0．05或P＜0．01表示差異有統計學意義。

2 結果

2．1 一般資料 回收的94份問卷中，男34例（36．2%），女60例（63．8%）；年齡28～42歲，平均（33．23±7．38）歲；文化程度：小學及以 下3人（3．2%），初 中5人（5．3%），高 中 及 以 上86人（91．5%）；婚姻狀況：已婚92人（97．9%），離異或喪偶2人（2．1%）。

2．2 干預前后患兒父母認知得分比較 見表1。結果表明，干預前后患兒父母的疾病認知、情緒認知和總分的差異均有統計學意義（均P＜0．05）。

表1 干預前后患兒父母認知得分比較（ˉx±s，分）

2．3 干預前后患兒父母SAS、SDS得分比較 見表2。結果表明，干預前后患兒父母SAS、SDS得分的差異均有統計學意義（均P＜0．05）。

表2 干預前后患兒父母SAS、SDS得分比較（ˉx±s，分）

3 討論

3．1 認知行為干預能改善視網膜母細胞瘤患兒父母的認知狀態 本研究結果表明，在認知行為干預后，患兒父母對視網膜母細胞瘤的疾病認知和情緒認知均有提高，差異具有統計學意義（P＜0．05，見表1）。鄧美娜［9］通過對視網膜母細胞瘤患兒親屬照護體驗的質性研究表明，健康信息需求是患兒父母入院后最為迫切的問題。因此，應該首先滿足患兒父母對疾病的相關信息需求，消除對患兒病情的錯誤認知，從而使其對可能發生的情況有客觀的認識，幫助減輕由于缺乏信息而導致的恐懼、焦慮和悲觀情緒。本研究采用了優勢內容遞增教育法，其優點在于從患者最希望了解的知識開始教育，不斷激發患者學習的內在驅動力，使患者主動要求學習，從而提高教育效果［6］。干預前的調查發現，患兒家長普遍關注的問題有，手術是否危及生命、能否保住眼球、是否會復發、化療期間注意事項等，同時情緒認知方面，家長對戰勝疾病的信心普遍偏低。針對上述問題，舉辦視網膜母細胞瘤認知專題講座，并進行一對一的講解，講座內容針對性強，豐富多樣，滿足了患兒家長對疾病及手術有關信息的心理需求，使他們對視網膜母細胞瘤疾病本身、所要進行的手術及預后，甚至是可能發生的意外，都有正確的認知及相應的心理應對準備，可以從意識和行為上主動參與心理應激調節，從而增強戰勝疾病的信心［10］。

3．2 認知行為干預能改善視網膜母細胞瘤患兒父母的心理狀態 視網膜母細胞瘤不僅從生理上對患兒造成創傷，對兒童未來的健康發展也有深遠的影響，因此患兒的家長會產生強烈的危機感和對疾病預后的不確定性威脅，導致患兒家長出現憂郁不安、恐懼、焦慮、緊張等負性情緒反應［11］。尹芳等［12］的調查研究發現，住院患兒母親在患兒住院期間存在著多種不同程度的心理障礙，尤以焦慮、抑郁、敵對、強迫表現突出。本研究的調查結果顯示，患兒父母的焦慮水平得分為（61．21±11．35）分，處于中度焦慮水平；患兒父母的抑郁水平得分為（58．74±11．95）分，處于輕度水平（表2）。已有研究［13］表明，父母的焦慮、恐懼等情緒常影響患兒，導致患兒產生逃避行為，對外界更敏感多疑、恐懼、易激惹，甚至拒絕進入手術室。這提示我們醫護人員，父母負性情緒的存在，不但不利于疾病治療，甚至導致疾病惡化。因此，護理人員應采取有效的干預措施幫助患兒父母解決心理問題，提高應對技巧，改善其心理狀態。本研究通過為期1周的認知行為干預后，患兒家長的焦慮情緒和抑郁情緒得到顯著改善，差異具有統計學意義（P＜0．05，表2）。漸進性肌肉放松訓練是通過有序的松弛肌肉配合深呼吸，使整個機體活動水平降低，達到心理上的松弛，從而使機體保持內環境平衡與穩定。放松訓練通過神經內分泌系統調節，使副交感神經系統功能占優勢，患者較易獲得放松后愉快感覺的體驗，使機體保持心情平靜、緩解緊張、焦慮等負性情緒［7］。本研究結果表明，在糾正患兒家長不合理認知的基礎上，通過音樂療法和放松訓練可以使患者達到消除緊張、不安、焦慮、抑郁等負性情緒狀態的目的。但個體的心理狀態處在不斷的變化之中，這提醒醫護工作人員應時刻關注患兒家長的心理變化，并提供長期有效的護理措施以防止焦慮、抑郁情緒的惡化，繼而穩定其身心狀態。此外，在與患兒家長接觸過程中應充分調動社會支持系統，鼓勵家長與周圍的親屬、朋友、其他患兒的家屬多溝通，同時應該意識到自己可以成為患兒家長社會支持的源泉，并為患兒家長提供有效的情感支持，從而幫助其改善心理狀態。

［1］憲麗．眼部腫瘤臨床與組織病理診斷［M］．北京：北京科學技術出版社，2006：158－174．

［2］錢江，薛康，高怡謹，等．視網膜母細胞瘤化學減容局部治療的臨床療效分析［J］．中華眼科雜志．2010，46（4）：314－316．

［3］趙軍陽，史季桐，葛心，等．眼科手術或聯合系統化學療法治療視網膜母細胞瘤的短期觀察［J］．中華眼科雜志，2009，25（2）：87－88．

［4］Kain Z N，Mayes L C，WeismanS J，et a1．Social adaptability，cognitiv abilitiesand Other predictors for children’s reactions to surgery［J］．J Clin Anesth，2000，12（9）：549－554．

［5］王偉冰，唐平．辨析認知行為療法與積極認知行為療法理論基礎的異同［J］．醫學與哲學：人文社會哲學版，201l，32（12）：40－43．

［6］吳雪，馮美麗，婁鳳蘭，等．認知行為干預對維持性血液透析患者生活質量的影響［J］．中華護理雜志，2006，41（8）：715－716．

［7］卓禮霞．趙碧云．鮑炯琳．視網膜母細胞瘤患者親屬健康教育的體會［J］．齊魯護理雜志，2006，12（1）：39－41．

［8］汪向東．焦慮自評量表自評抑郁量表和抑郁狀態問卷［J］．中國心理衛生雜志，1993，7（增刊）：235－238．

［9］鄧美娜．對視網膜母細胞瘤患兒親屬照護體驗的質性研究［J］．護理研究，2009，6（23）：1474－1475．

［10］陳惠芳．義眼座植入術后疼痛原因分析及護理對策［J］．解放軍護理雜志，2007．24（1）：46－47．

［11］王薇，林平，陳?。J知行為干預對視網膜母細胞瘤患兒及家長圍手術期焦慮的影響［J］．國際護理學雜志，2013．32（5）：940－941．

［12］尹芳，趙淑珍，李察琴，等．產癱患兒母親精神焦慮抑郁狀況的調查［J］．中華現代護理雜志，2011，17（11）：1295－1296．

［13］Vessay J A，Bagets M S，Chasers C L，et a1．Parental upset associated withparticipation in induction of anaesthessia in children［J］．Can J Anaesth，1994，41（4）：276－280．