頜面間隙感染患者入科時血糖水平與病情發展及預后的關系

（樂山市人民醫院 頜面外科，四川 樂山614000）

頜面間隙感染是口腔頜面外科較常見的疾病，由于顏面部血運豐富，細菌可經血行擴散至全身各臟器，常引起敗血癥、膿毒血癥，甚至引起多器官功能衰竭。此病發病急、病情重，感染不易控制，這使得護士病情評估觀察能力顯得尤為重要。目前已知曉糖尿病與口腔頜面感染之間的相關性，僅將糖尿病史作為危險評估，但那些伴有應激性高血糖的非糖尿病患者常被忽略。本研究將頜面間隙感染患者入科血糖水平與國內外醫學界廣泛認可的改良預警評分（modafied early warning score，MEWS）和全身炎癥反應綜合征評分（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）［1］及預后的關系進行分析，著力探索一種能準確判斷病情而且簡單易行的評判指標，有利于護理人員早期快速判斷患者病情程度，從而做出恰當的處置。

1 資料與方法

1．1 研究對象 采用回顧性分析方法，選擇2008年1月至2012年1月入住我科的112例頜面間隙感染患者。入選標準：排除有心肺疾患、高血壓、糖尿病等基礎病變，年齡≥16歲的成人患者。其中年齡16～73歲，平均為（44．4±3．5）歲，男80例，女32例。其診斷依據為典型臨床表現、實驗室檢查及頜面頸部CT、彩超檢查。其中牙源性感染62例，腺源性感染30例，損傷性感染17例，醫源性感染3例；累及頜面多間隙36例，口底間隙27例，咬肌間隙18例，頜下間隙15例，眶下間隙11例，舌下間隙5例。

1．2 研究方法

1．2．1 資料收集 所選患者入科時（30min內）即用便攜式血糖檢測儀測量末梢血血糖并記錄。張濤等［2］研究發現，毛細血管血測得的血糖值是可靠的。本組采血部位均為無名指，采血進針深2～3mm，血珠呈豆粒大小即可。本組有2例首次測量無法測出結果，示“High”，立即抽取靜脈血化驗，結果為34．1～35．2mmol／L。根據入科時血糖值將病例分為三組，A組為4．0～9．9mmol／L；B組為10．0～15．9mmol／L；C組≥16．0mmol／L。每位患者同時查血常規并記錄。追蹤患者的預后，記錄并發癥發生情況、抗生素使用時間、住院天數等。

1．2．2 病情程度評定標準 （1）改良預警評分（modified early warning score，MEWS）［1］：采集患者入科后第1次的收縮壓、心率、呼吸頻率、意識、體溫，5項評分的總和即為患者的MEWS評分。MEWS［1］評分有5個簡單的生理指標即收縮壓、心率、呼吸頻率、意識、體溫，每個參數0～3分，總分15分。MEWS評分因其評分方法簡單、獲取臨床信息快捷、不受醫院或急診科硬件設備條件的限制、對預后的判斷準確率高等優點，受到國內外醫學界的廣泛認可［3］。（2）全身炎癥反應綜合征評分（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）［2］，診斷標準包括：體溫＞38．0℃或＜36．0℃；心率＞90次／min；呼吸頻率＞20次／min或PaCO2＜32mmHg（1mmHg＝0．133kPa）；白細胞計數＞12．0×109／L或＜4．0×109／L．每個參數0～1分，總分為4分，符合條件1分，不符合條件0分，4項評分的總和即為患者的SIRS評分。SIRS評分最適合急診患者，有較強的實用性。

1．2．3 預后指標的評定 患者預后指標包括：（1）療效判定［4］：痊愈，治療5～7d，局部腫脹，疼痛癥狀消失，體溫恢復正常，無明顯自覺癥狀和體征，功能恢復正常；好轉，治療7～10d，腫痛癥狀明顯減輕，局部無觸、壓痛，僅有輕微腫脹，少量滲出物，體溫＜37．5℃，功能無明顯影響；失?。褐委?0d，癥狀無明顯改善或局部腫脹疼痛癥狀明顯或炎癥范圍無明顯縮小，感染擴散。計算三組的總有效率＝（痊愈＋好轉）／總例數。（2）記錄患者的并發癥發生情況。

1．3 統計學處理 應用PEMS 3．1統計軟件，計量資料以ˉx±s表示，計數資料以例數和百分率表示，行方差分析、χ2檢驗和Spearon相關分析，以P＜0．05或P＜0．01表示差異有統計學意義。

2 結果

2．1 三組患者MEWS、SIRS評分的比較 三組患者MEWS評分、SIRS評分差異有統計學意義（P＜0．05，P＜0．01）。進一步兩兩比較顯示，各組間差異亦均有統計學意義（均P＜0．05）。見表1。

表1 三組患者MEWS、SIRS評分的比較（ˉx±s，分）

2．2 三組患者入科血糖水平的相關性分析 結果表明，患者的入科血糖水平與MEWS評分、SIRS評分存在正相關（r＝0．68、0．72，均P＜0．01）。

2．3 三組患者并發癥發生率及總有效率的比較 結果表明，各組間差異均有統計學意義（均P＜0．01）；進一步兩兩比較顯示，A組與C組間、C組與其他兩組間并發癥發生率、預后的差異均有統計學意義（P＜0．01）。見表2。

表2 三組患者并發癥發生率及有效率的比較［n（%）］

3 討論

3．1 頜面間隙感染發生應激性高血糖的機制 應激性高糖血癥（stress hypergly cemia，SHG）是各種危重患者在應激因素或損傷因子（如感染、手術、創傷）等強烈刺激下出現糖代謝紊亂的常見病理現象。感染作為一種應激原，可影響機體的代謝狀態，引起機體的免疫功能改變?？谇?、頜面、頸部深面存在著廣泛的筋膜間隙相連通，感染常沿著這些阻力薄弱的結構擴散，便可直接損傷胰島組織引起糖尿病，也可損傷胰島組織后誘發自身免疫反應，進一步損傷胰島組織引起血糖升高；另外頜面感染患者給予的是高熱量、易消化的飲食，再加上大部分患者使用激素，血糖也會隨之升高。

3．2 應激性高血糖與MEWS及SIRS評分及患者預后的關系 患者血糖如果未及時得到有效控制，細胞中的糖原合成與酵解能力降低，超氧離子和過氧化氫產生減少，白細胞的黏附、趨化和吞噬功能明顯下降，淋巴細胞對病原體的反應能力亦下降，免疫球蛋白和補體生成減少［5］?？傊喾N防御功能缺陷導致機體對入侵微生物的清除功能被抑制，從而易并發感染，易造成組織高滲透性從而導致細胞損傷和水電解質紊亂、免疫功能降低，直接影響患者的預后。由表1顯示三組不同入科血糖水平患者的改良早期預警評分（MEWS）［1］和全身炎癥反應綜合征評分（SIRS）［1］差異有統計學意義，而且成正相關（r＝0．68、0．72），P＜0．01。即隨著入科血糖的升高，預示著病情越嚴重，這與國內外學者研究一致［6－7］。SIRS評分在2分以上，提示患者病情加重，需加強觀察［2］，即尤為要關注血糖≥16mmol／L的患者；表2顯示A、B、C組間的并發癥發生率、預后有顯著性差異（P＜0．01），血糖在10mmol／L以上的患者發生并發癥的概率明顯加大，所以建議把入科血糖≥10mmol／L作為判斷頜面間隙面感染患者預后的敏感指標。

3．3 頜面間隙感染患者入科血糖對實施分級護理和評估預后有重要指導意義 從表2可以發現并發癥發生率及其病死率隨著入科血糖的升高而升高，因此護士可根據入科血糖的水平做好預后評估，對頜面感染患者實施分級護理，對入科血糖高者給予高度重視，增加重點護理時數，預防并發癥。本次研究發現這類患者就診，首診科室均在口腔科，有一部分患者甚至發生酮癥酸中毒，仍不知道自己患有糖尿病，這類患者很容易被忽略，所以對所有頜面感染患者應早期行血糖檢測，一旦血糖高于正常，及時請內分泌科會診，并作出恰當處理。嚴格控制血糖，更有助于體內細胞因子下降和降低炎癥應激反應的程度，更利于改善創傷、感染等應激造成的免疫抑制，將有益于降低重癥患者感染與臟器功能損害等并發癥的發生，降低死亡率，最終獲得改善預后的效果。

3．4 重視頜面間隙感染患者存在的潛在糖代謝異常并做好對患者的健康宣教 本研究對入科血糖及次日靜脈血糖進行分析，發現血糖水平隨著疾病發展時間延長而逐漸降低。說明血糖升高是一個短暫的過程，這提示我們頜面感染患者存在潛在的糖代謝異常的危險。因此對入科血糖高的患者不但要根據其血糖水平給予相應的治療和護理，還要給予相應的飲食指導和控制體重，定期監測血糖變化，及時篩查糖尿病，及時干預治療，縮短住院時間，減少病死率。

綜上所述，醫務人員應重視所有頜面間隙感染患者的入科血糖，建議把入科血糖≥10mmol／L作為判斷頜面間隙感染患者預后的敏感指標，更要關注入科血糖≥16mmol／L的患者。入科血糖水平可以預測頜面間隙感染患者病死率，利用入科血糖水平進行危險分層，可以迅速有效地評估病情，提高治療效果。而且，快速血糖儀操作簡便、用血少、創傷小、快速準確等優點，與MEWS評分及SIRS評分相比，更為方便快捷。

［1］孟新科．急危重癥評分［M］．北京：人民衛生出版社．2007：32－33，38．

［2］張濤，陶雪斌，鄧宏明．血糖儀測定血糖值的可靠性研究［J］．護士進修雜志，2002，17（12）：890－891．

［3］陳銳．改良預警評分法的臨床應用進展［J］．右江民族醫學院學報，2008，30（6）：1080－1081．

［4］王曉毅，顏興，韓培彥．糖尿病并頜面部間隙感染診治分析［J］．中華實用診斷與治療雜志，2011，25（11）：1118－1119．

［5］崔軍，李寧毅．糖尿病與口腔頜面感染［J］．中華老年口腔醫學雜志，2004，20（9）：184－185．

［6］黃鎮河，盧君強，黎麗萍，等．血糖水平對ICU危重癥患者近期預后的影響［J］．實用醫學雜志，2008，24（4）：587－588．

［7］Leonidou L，Michalaki M，Leonardou A，et al．Stress－induced hypergly－cemia in patientswith severe sepsis：A compromising factor for survival［J］．Am J med Sci，2008，336（6）：467－471．