穴位按摩緩解產婦分娩疼痛隨機對照試驗的Meta分析

李 野，唐 玲

（1.北京中醫藥大學 護理學院，北京 100102；2.北京中醫藥大學第三附屬醫院，北京 100029）

分娩期疼痛是每名產婦都要經歷的不舒適的體 驗之一。由于產婦對疼痛的敏感性和耐受性不同，容易產生焦慮、緊張和急躁等不良情緒，進而影響進食和休息，對產程和宮縮造成不利的影響。在眾多的緩解產婦分娩疼痛的研究中，藥物鎮痛由于其不良反應對胎兒和產程有影響而較難推廣[1]，而穴位按摩法是以中醫理論為基礎的保健按摩；以經絡穴位按摩為主，其手法滲透力強，可以放松肌肉、解除疼痛、調節人體機能，具有疏通經絡、平衡陰陽之功效。因其安全、有效、對產婦和胎兒無不良反應，且操作簡便，成為幫助產婦鎮痛的有效方法之一[2]。本研究旨在搜索穴位按摩法緩解產婦分娩疼痛的隨機對照試驗研究，運用Meta分析的方法，檢驗其有效性，以期為產婦緩解分娩疼痛提供參考方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 納入文獻的標準：同時符合以下條件的文獻被納入研究：（1）隨機對照試驗文獻，是否使用隱藏及盲法不限；（2）年齡≥20歲的產婦，無種族、國籍限制；（3）干預措施：干預組產婦進行自然分娩，并給予穴位按摩，對照組進行自然分娩，無特殊措施。（4）結局指標：產婦分娩疼痛緩解的有效率。

1.1.2 排除文獻的標準：（1）干預措施中，除進行穴位按摩法外，還聯合了藥物治療等其他治療方法；（2）原始研究中的統計學數據本研究無法轉化和使用者；（3）原始文獻實驗設計不嚴謹，重要資料如樣本資料交代不清或信息太少等無法利用的文獻；（4）重復收錄的文獻。

1.2 方法

1.2.1 檢索策略：以“穴位按摩/穴位按壓/點穴”和“分娩疼痛”為關鍵詞檢索中國期刊全文數據庫、中文科技期刊數據庫、中國生物醫學文獻數據庫、萬方數據庫；以“acupressure”和“labor pain”為關鍵詞搜索PubMed數據庫。檢索日期為1979年1月1日—2012年5月30日。

1.2.2 文獻的篩選與資料提?。簠⒖糃ochrane協作網系統評價員手冊5.0版中關于研究入選的方法：（1）1名評價者將檢索結果導入文獻管理軟件中；（2）2名評價者獨立閱讀所得文獻標題和摘要剔除重復、不相關的文獻，對可能納入的文獻進行全文閱讀，以確定是否符合納入標準，2名評價者交換文獻納入的結果，對分歧之處通過征詢專家意見決定是否納入。（3）若存在數據缺失的情況，通過電話或Email等方式聯系主要研究者獲得。提取的資料包括：（1）研究的基本情況：如文獻題目、作者、發表時間、文獻來源等；（2）研究對象的一般特征：年齡、樣本量等；（3）干預措施：穴位按摩法；（4）結局指標。

1.2.3 文獻的質量評價：根據牛津評分系統（Jadad評分法）[3]對納入的文獻進行評分，對隨機方法、隱匿、盲法、失訪與退出等方面進行質量評價。得分在0~2分的試驗研究視為低質量研究，得分在3~5分的研究為高質量研究[4-5]。

1.2.4 資料分析方法：采用Cochrane協作網提供的Review Manager 5.0.24進行資料的統計分析。以相對危險度（RR）表示干預效應，計算其95%可信區間(Confidence Intervals,CI)。如各研究間有統計學異質性時（P<0.10,I250%）采用隨機效應模型(Random Effects Model,REM)分析，如各研究間有統計學同質性時（P＞0.10,I2＜50%）,采用固定效應模型(Fixed Effects Model,FEM)進行分析。發表偏倚采用倒漏斗圖進行分析判斷。

2 結果

2.1 文獻檢索與篩選結果 共獲得非重復文獻51篇。通過閱讀題目和摘要排除32篇，篩選出19篇文獻進行全文閱讀，最終納入7篇隨機對照試驗研究，進入本次Meta分析。

2.2 納入文獻的一般情況和質量評價 7篇文獻均提到隨機分組[6-12]，僅2篇文獻提及使用了盲法[6，9]，1篇文獻提到分配隱匿、失訪和退出[6]。在7篇文獻中設立2個試驗組的有6篇，3個試驗組的有1篇[6]。納入研究的一般情況和質量評價結果見表1。

表1 納入研究的一般情況及質量評價

2.3 Meta分析結果

2.3.1 穴位按摩緩解分娩疼痛的有效性：所有納入研究的對照組只取空白對照組的研究結果。Meta分析結果如圖1所示。異質性檢驗顯示，各研究之間存在異質性（χ2=42.33，P<0.01，I2=86%），因此采用隨機效應模型，統計方法選用Mantel-Haensze。產婦分娩時疼痛緩解有效率的相對危險度（RR）為1.92，95%可信區間（CI）為1.44~2.57，干預組與對照組比較，差異有統計學意義（P<0.01）。

圖1 干預組與對照組產婦分娩時疼痛緩解有效率的比較（隨機效應模型）

2.3.2 敏感性分析：采用固定效應模型對數據再次進行分析，結果基本不變，產婦分娩時疼痛緩解有效率的相對危險度（RR）為1.68，95%可信區間（CI）為1.53~1.85，干預組與對照組比較，差異有統計學意義（P<0.01）。顯示本次評價結果穩定，如圖2所示。

圖2 干預組與對照組產婦分娩時疼痛緩解有效率的比較（固定效應模型）

2.3.3 穴位按摩緩解分娩疼痛研究結果的倒漏斗圖分析：漏斗圖法、剪補法以及公式法是識別與處理發表偏倚的三種簡單方法，其中漏斗圖法最為常用。當偏倚影響較小時，其形狀類似一個倒置的漏斗；當資料存在偏倚時，會出現不對稱的漏斗圖，不對稱越明顯，偏倚程度越大。本研究由圖3所示，納入研究的倒漏斗圖呈現不對稱，提示存在一定的發表偏倚。

圖3 納入研究的倒漏斗圖

3 討論

3.1 各個穴位的作用機理 由本研究的7篇文獻可見，其中6篇文獻用到三陰交穴，5篇用到合谷穴，同時輔以其他穴位進行治療。三陰交穴、合谷穴是經典的下胎對穴，古代及現代臨床針灸下胎的用穴頻率均列首位。臨床觀察表明對合谷穴、三陰交穴進行作用可增強子宮收縮、促進宮頸成熟、縮短產程、減少產后出血、減輕分娩痛等作用[13]。因此,對三陰交穴以及合谷穴進行穴位按摩可達到緩解分娩疼痛的目的。此外有2個研究也同時使用了太沖穴和阿是穴，太沖穴是肝經上最重要的穴位，對緩解女性的月經不調、痛經以及分娩痛有效，中醫認為不通則痛，揉按該穴有疏肝行氣止痛的作用。阿是穴又名不定穴、天應穴、壓痛點，含義是指無固定名稱與位置，以病痛局部或與病痛有關的壓痛或緩解點為腧穴，就是以痛為腧，即人們常說的“有痛便是穴”。阿是穴是按摩治療疾病診斷的依據、施術的重點部位、療效判定的主要標準之一，按摩阿是穴可以提高治療效果。而其他配穴均與胞宮有密切聯系，可調節氣血、疏導水濕、寧心安神、理氣鎮痛等。

3.2 穴位按摩緩解分娩疼痛的療效分析 本研究經過定量分析提示，在分娩過程中對產婦進行穴位按摩可以有效緩解疼痛。但是納入研究所選取的按摩穴位尚不一致，因此難以判斷究竟按摩哪些穴位能夠真正緩解分娩疼痛，尚不能給出統一的穴位選取標準，此外，每次穴位按摩持續的總時間、單個穴位的按摩時間、每天按摩的次數、按摩各個穴位的先后順序等問題在各研究中均不統一甚至不明確，希望在以后的研究中能夠進一步開展循證研究，以形成最優的治療方案。3.3 納入研究的方法學質量 本研究共納入7篇隨機對照試驗研究，7篇文獻均提到隨機分組，但未描述詳細的分組方法；僅2篇文獻提及使用了盲法，其他文獻對是否采用了盲法未進行描述；1篇文獻提到分配隱匿、失訪和退出，但對于失訪和退出未做意向性分析，其他文獻均未提及。因此存在實施偏倚和測量偏倚的可能性較大，文獻質量和證據強度一般，存在方法學缺陷，結局論證強度一般,此外,納入研究的穴位、樣本量存在差異,可能會影響結果的真實性。

3.4 本研究的局限性 本研究納入的文獻在方法學上存在異質性，對研究對象所采取的穴位按摩部位、持續時間、按摩次數等均不統一，同時結局評價方法也不盡相同，這些是導致出現臨床異質性的可能原因，同時由于只檢索了公開發表的中、英文文獻，可能存在文獻收錄不全，由于納入分析的文獻質量一般，所以需要更多關于穴位按摩緩解產婦分娩疼痛的大樣本、高質量的研究。今后關于穴位按摩緩解分娩疼痛的臨床研究應有更嚴格的設計，盡可能詳細描述試驗所采用的具體隨機方法和如何實施分配隱藏以及盲法；選擇的結局評價指標也要盡可能反映研究目的；真實詳細地報道結果數據，以便于其他研究者重復此類研究，以期提供更有力的證據。

綜上所述，穴位按摩能有效的緩解產婦的分娩疼痛，但是目前國內并沒有將穴位按摩法廣泛應用于臨床緩解分娩疼痛，因此需要繼續關注穴位按摩在緩解分娩疼痛方面的研究進展，進一步證實其有效性，并將其推廣于臨床，以期為產婦緩解分娩疼痛提供更好的方法。

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