早期關節活動對預防膝關節半月板移植術后患者關節僵硬的效果觀察

韓 云，孫其鳳，謝小華，彭亮權，歐陽侃，康 健

（深圳大學第一附屬醫院深圳市第二人民醫院 運動醫學科，廣東 深圳 518035）

半月板是維持膝關節生理功能的重要結構，半月板缺失將導致軟骨退變和骨關節炎的發生，因此半月板損傷的治療應盡量對其予以保留和修復，然而并非所有損傷的半月板均可得到修復[1]。對于半月板完全破壞、無法修復或已被切除者，同種異體半月板移植是國內外近期開展的半月板重建技術。半月板移植術后的康復訓練有很多問題尚未確定，其中關節活動度訓練是術后康復的主要難題之一，術后開始訓練時間尚無明確的標準[2]，我科對近期開展的半月板移植手術患者通過實施早期關節活動度練習，以期恢復膝關節活動度，達到預防關節僵硬的目的，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2009年10月—2011年10月在我科行關節鏡下膝關節半月板移植手術患者30例,按入院先后順序隨機分為觀察組和對照組，觀察組 15例，男 11例，女 4例，年齡 20～41（29.5±3.2）歲，其中左側8例，右側7例，病程6～112個月。對照組 15例，男 10，女 5例，年齡 18～43（29.3±3.1）歲，其中左側8例，右側7例，病程7～109個月。兩組患者性別、年齡、病程、疾病類型、Lysholm膝關節功能評分等資料比較,差異均無統計學意義（P＞0.05）,具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 兩組患者均為在連續硬膜外置管麻醉下，行關節鏡下同種異體半月板移植手術。術后患肢用大棉墊加壓包扎成棉花腿，以減輕患肢腫脹，術后第2天拆除棉花腿，使用可調式膝關節支具固定于0°伸膝位。

1.2.2 對照組 術后采用常規護理：麻醉恢復后指導進行踝泵運動及股四頭肌舒縮鍛煉，5 min/h，以促進靜脈回流，預防深靜脈血栓形成及肌肉萎縮；術后第2天開始指導行直抬腿、側抬腿和后抬腿鍛煉；術后即開始使用冰袋冰敷患肢膝關節，4次/d，每次30 min。膝關節可調節功能支具固定保護12周。第2—第6周，患肢扶拐不負重行走，第7周起開始負重行走，由部分負重逐漸過渡至第12周后完全負重。第6周起開始進行主動屈膝鍛煉，方法為坐位垂腿練習，患肢盡量主動屈曲至60°，保持10 min，逐日增加至90°，第8周起逐漸增加至120°。

1.2.3 觀察組 在對照組常規護理的基礎上，術后第3天開始進行關節活動度練習，包括主動屈膝鍛煉和被動鍛煉。主動鍛煉1次/d，方法為坐位垂腿練習,患肢盡量主動屈曲至60°，保持10 min，逐日增加至90°。被動鍛煉為使用持續被動活動（continuous passive motion,CPM）機 2次/d，每次 30 min，屈膝角度從30°開始，每日遞增10°，直至90°為止，并維持角度；出院后調整為2次/周，每次1 h。第6周起關節活動度逐漸增加至 120°，維持至第 8周。第8周后膝關節主動屈膝達 120°者，停用CPM被動鍛煉，繼續主動鍛煉至12周。負重行走同對照組。

1.3 觀察指標

1.3.1 主動屈膝角度 量角尺直接測量膝關節的主動屈膝角度，用來評價膝關節的主動活動度。膝關節功能與膝關節的主動活動度密切相關，正常膝關節主動屈膝可達130°～150°。

1.3.2 Lysholm評分 膝關節功能采用國際通用的Lysholm評分[3]，評分內容包括跛行、交鎖、疼痛、支持、不穩定、腫脹、上樓困難、下蹲受限等癥狀。Lysholm評分總分為100分，分數越高表明膝關節功能越好。

1.4 評價方法 兩組患者均由責任護士在術前1 d測量患側主動屈膝角度，并應用Lysholm評分系統對患者進行評估，計算Lysholm評分分值。術后4周、8周和12周測量患側主動屈膝角度，術后6個月、12個月進行Lysholm評分。術后隨訪一律采用電話預約到門診進行現場評分的方式進行。

1.5 統計學方法 數據采用SPSS 19.0進行統計學分析，采用兩獨立樣本t檢驗進行數據分析。

2 結果

2.1 兩組患者不同時間膝關節主動屈膝角度比較兩組患者術前膝關節主動屈膝角度比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后4周、8周和12周膝關節主動屈膝角度比較，差異均具有統計學意義（P＜0.05），觀察組膝關節活動度恢復優于對照組。見表1。

表1 兩組患者不同時間膝關節主動屈膝角度比較（±S，°）

表1 兩組患者不同時間膝關節主動屈膝角度比較（±S，°）

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2.2 兩組患者不同時間Lysholm評分比較 兩組患者術前和術后12個月Lysholm評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后6個月Lysholm評分比較，差異具有統計學意義（P＜0.05），觀察組膝關節功能恢復優于對照組。見表2。

表2 兩組患者不同時間Lysholm評分比較（±S，分）

表2 兩組患者不同時間Lysholm評分比較（±S，分）

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3 討論

3.1 早期關節活動度練習能促進膝關節功能恢復，減少關節僵硬的發生 半月板移植術后進行康復鍛煉的目的是為了減少關節滲出，獲得正常的膝關節活動度，關節活動受限一般與康復鍛煉措施不恰當有關[4]。骨科專家Salter經過大量實驗提出了CPM的概念[5]，它是利用專門器械使關節進行持續較長時間的緩慢的被動運動，使治療和康復相結合，可以有效防止關節粘連，對關節內軟骨的再生與修復有促進作用，有利于肢體功能的恢復。

有研究者認為術后4周移植半月板還未完成血運重建，移植物還不穩定，膝關節伸屈角度過大可能導致半月板移位脫出，為了安全主張膝關節伸直位制動，早期不進行關節活動度的訓練。但術后長期制動可導致關節僵硬的發生，影響早期膝關節功能恢復，并增加康復的難度[6]。表1結果可以看出觀察組術后12周以內，患者主動屈膝角度明顯優于對照組。表2 Lysholm評分表明觀察組術后6個月膝關節功能明顯優于對照組。且對照組有2例患者術后8周主動屈膝角度不能達到90°，發生關節僵硬，經手法松解及CPM鍛煉后，關節活動度改善，觀察組未發生關節僵硬。表2觀察組術后12個月Lysholm評分結果與對照組比較說明早期行關節活動度鍛煉遠期不會增加移植半月板脫出和變性的風險，不會影響手術療效。

3.2 關節活動度鍛煉的注意事項 相關研究者[7]發現膝關節屈曲0°～60°時半月板的位置幾乎沒有移動，幅度增大時半月板向前移位導致關節囊變性與后角的負荷加大。因此鍛煉從屈曲60°開始，逐步增加角度，根據個體差異，制定個性化康復計劃，循序漸進，活動范圍由小到大，時間由短到長，開始以患者可耐受疼痛為宜，逐漸過渡至無痛不疲勞；每次屈膝鍛煉時采用數字疼痛評分法評估患者疼痛程度，盡量控制在3分以內，如疼痛評分超過5分，則降低屈膝角度或減少鍛煉時間，疼痛明顯者可配合應用止痛藥物，但嚴禁暴力屈曲；每次鍛煉前后冰敷20 min，以減輕膝關節的腫脹及疼痛。

半月板移植術后，正確的護理與康復鍛煉是影響手術效果的重要因素。由于手術開展時間短，國內對術后康復措施尚無明確的標準。本研究表明早期康復鍛煉能改善半月板移植術后膝關節活動度，有效預防關節僵硬的發生，但尚缺乏長期的效果觀察，需待進一步臨床研究。

[1]Verdonk P C,Demurie A,Almqvist K F,et al.Transplantation of Viable Meniscal Allograft.Surgical Technique[J].J Bone Joint Surg Am,2006,88(1):109-118.

[2]章亞東,侯樹勛,張軼超.同種異體半月板移植術臨床效果的初步分析[J]．中華關節外科雜志，2008,2(6)：635-642.

[3]嚴廣斌.膝關節評分標準[J]．中華關節外科雜志,2010,2 (6)：78.

[4]Salter R B,Simmonds D F,Malcolm B W,et al.The Biologi-cal Effect of Continuous Passive Motion on the Healing of Full Thickness Defects in Articular Cartilage[J].J Bone Joint Surg Am,1980,6(2):1232-1251.

[5]羅殿中,侯樹勛.同種異體半月板移植的研究現狀[J]．中國矯形外科雜志,2010,18(11):923-927.

[6]Noyes F R,Barber-Westin S D.Repair of Complex and Avascular Meniscal Tears and Meniscal Transplantation[J]. J Bone Joint Surg Am,2010,92(4):1012-1029.

[7]Taylor R S,Brown A,Ebrahim S,et al.Exercise-based Rehabilitation for Patients with Coronary Heart Disease:Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Controlled Trials[J].The American Journal of Medicine,2004,116(10): 682-692.