孕產婦入院評估體系的構建與實施

孫香玲，顏華英，任巧靖

（永康市婦幼保健院，浙江 永康 321300）

入院評估是護理評估的起始階段，是對新入院患者進行綜合全面評估的過程，是提供高質量個體化整體護理的基礎[1]。高危妊娠是指具有高危因素的妊娠，這些因素對孕婦、胎兒、新生兒可能產生不良影響，增加圍產期的發病率和死亡率，影響妊娠結局[2]，故高危妊娠管理是圍產期保健管理的重點，近30年來，隨著圍產保健工作的不斷深入，孕期高危妊娠的管理已日趨完善，并已形成規范化和程序化的管理模式，但產時高危妊娠的管理尚未與孕期保健形成一個體系。隨著社會經濟的發展，近年本地區外來流動人口孕產婦不斷增多，流動人口保健意識薄弱，孕期多未行常規產檢，潛在的危險因素更多，為提高高危孕產婦篩選率，減少不良妊娠結局，2012年1月我院產科針對入院孕產婦高危妊娠篩選存在的問題，構建了一套合理有效的孕產婦入院評估體系，取得了良好的效果，現將具體做法報道如下。

1 臨床資料

收集并分析2011年7—12月1 000例孕產婦入院評估的臨床資料，發現漏篩、誤篩新入院高危妊娠孕婦共37例，其中因詢問病史不仔細或缺乏溝通技巧致產婦隱瞞病史19例（尤其是孕產史），?？茩z查技能缺乏，致胎位異常、臍帶先露、胎膜早破、陰道縱膈等不能及時發現10例，對妊娠合并癥的早期識別能力不足（如胎盤早剝等）8例；由于高危妊娠的漏篩、誤篩致使發生護患糾紛6例，護理不良事件15起。2012年1—6月我院產科運用高危妊娠評分表+常規產科入院評估表構建孕產婦入院評估體系，由醫護共同完成1 000例孕產婦入院高危因素評估。

2 孕產婦入院評估體系構建與實施

2.1 孕產婦入院評估體系的構建

2.1.1 修訂入院評估流程 原有的入院評估流程是：助產士接待產婦—詢問病史—體格檢查—填寫入院評估單，缺乏專門的高危妊娠評分評估內容，高危妊娠評估由醫師單獨完成，故助產士高危妊娠評估意識缺乏。修改后入院評估流程為：助產士接待產婦—閱讀孕期保健冊—詢問病史—體格檢查—與醫師共同完成高危評分—確認高危評分內容與分值—填寫入院評估單，并在原產科護理入院評估單中增加高危妊娠評分內容與分值欄目。

2.1.2 明確入院評估內容與職責 產婦入院首次評估，助產士除常規產科護理入院評估內容外，還與醫師共同完成金華市衛生局制定的 《高危妊娠評分標準》的高危評分，高危妊娠評分內容包括：一般情況（年齡、身高、體質量、骨盆、子宮、軟產道）、既往史（主要的手術史與疾病史）、孕產次、本次妊娠異常情況、嚴重的合并癥等內容。

2.1.3 建立高危警示牌 高危妊娠評分每單項評分5~20分，總分為各單項得分相加累計，級別則以單項中得分最高者為標準，5分為A級，10分為B級，20分為C級；通過高危妊娠評分的不同結果給予不同的警示牌，20分（C級）者為橙色警示牌，10分（B級）者為紅色警示牌，5分（A級）者為黃色警示牌；警示牌在床頭卡、一覽表、病歷夾上同時標注，隨時提醒醫護人員重視。

2.1.4 完善質控標準 確定6位質控員，明確質控內容，每月抽取20%的病例現場評價入院評估結果的準確性，重點督查高危孕產婦的漏篩、錯篩情況，以及評分結果評判是否正確。

2.2 孕產婦入院評估體系的實施

2.2.1 成立督查小組，明確職責 成立以護理部主任為組長，以科主任、護士長、醫療護理病歷質控員為成員的督查小組。具體職責：督促醫護共同參與完成孕產婦高危因素的評估工作，督查評估評價情況，收集評估過程中存在的問題，每月召開評估缺陷評審會，會議形式以缺陷案例為基礎，全體助產士參加評審會，查找有哪些缺陷，為什么會出現這些缺陷，如何解決，如何避免同類事件的再次發生。及時分析，提出整改意見，并現場指導低年資醫護人員如何進行評估，以全面提升評估能力。

2.2.2 開展培訓，提高評估能力 首先對全體醫師與助產士進行《高危妊娠》這一章節內容的復習及金華市衛生局制定的 《高危妊娠評分標準》的學習，明確高危妊娠的評估內容；并強調高危妊娠的正確篩選，及時采取應對措施，是提高產科質量，降低孕產婦、圍產兒并發癥的關鍵所在。另外為提高助產士評估能力，加強護患溝通技巧，產科?？茩z查技能如四步觸診、胎心聽診、胎心監護、陰道檢查、骨盆測量等的學習，還進行了評判性思維能力相關知識的培訓。

2.2.3 實行助產士小組式分層管理模式 產房實施彈性排班，并對助產士實行小組式的分層級管理模式，即助產組長（主管護師）—高年資助產士（護師）—助產士（護士），入院評估時高年資助產士對高危妊娠項目篩選情況進行審核，避免漏篩與誤篩，按高危評分的高低由不同級別的助產士參與護理，根據高危評分結果，對高危評分為20分（C級）、10分（B級）、5分（A級）者分別由主管護師、護師、護士不同職稱的助產士負責產前、產時護理和產程觀察與處理，評分為20分（C級）以上的孕產婦分娩時必須有醫師共同參與，以確保病情、產程異常變化時的早期識別，減少并發癥的發生。

3 效果

3.1 孕產婦入院評估體系實施前后高危妊娠篩選準確性及母兒妊娠結局的比較 在采用高危評分表進行入院評估后高危妊娠的漏篩率與誤篩率均較前有顯著下降，差異具有統計學意義（P<0.01)；產后出血和新生兒窒息的發生率也較前明顯降低（P< 0.05)，見表1。

表1 孕產婦入院評估體系實施前后高危妊娠篩選準確性與妊娠結局比較（例，%）

3.2 孕產婦入院評估體系實施前后護患糾紛、護理不良事件發生率比較 在采用高危評分表進行入院評估后，護患糾紛發生率從0.6%降至0（P<0.05）；護理不良事件的發生率也顯著下降（P<0.05），差異具統計學意義，見表2。

表2 孕產婦入院評估體系實施前后護患糾紛和護理不良事件發生率比較（例，%）

3.3 孕產婦入院評估體系實施前后患者與醫生對助產士的滿意度比較 孕產婦入院評估體系實施前后產婦滿意度分別為（94.90±3.20）分（n=1 000）和（98.10±2.10）分（n=1 000），實施后明顯提高（t=83.60，P<0.01）。醫生對助產士的滿意度實施前為（92.30± 1.70）分（n=18），實施后為（99.01±0.83）分（n=18），也明顯提高（t=15.65，P<0.01）。

4 討論

4.1 孕產婦入院評估體系由醫護共同參與評估，提高高危妊娠的篩選準確率，降低母兒不良結局的發生率 以往高危妊娠篩選由醫生完成，助產士對醫生產生了依賴，基于產科的特殊性，孕產婦在分娩過程中不確定因素多、變化快，助產士機械性地執行醫囑，局限了助產士的思維空間，對病情的觀察只停留在一般現象的表面，不僅思維能力得不到有效訓練，而且大大阻礙了理論知識的實際應用與專業水平的提高，不利于學科發展。近年來，由于新聘助產士逐年增加，而他們的綜合素質參差不齊，部分人員沒有認識到入院評估作為起始評估在新患者入院后所起的關鍵作用，只是將其作為一項任務完成，使其流于形式，導致一些現存的或潛在的高危妊娠不能早期發現。通過高危妊娠評分表的應用，激發助產士主動學習高危妊娠評分的內容與相關知識，并且通過該項目的實施要求醫護共同參與高危評估，加強了醫護合作，以往對入院評估，醫護各自完成，導致記錄不一致，易引發糾紛。而體格檢查是醫護人員運用自己的感官和借助于傳統或簡便的檢查工具來客觀地了解和評估患者身體狀況的一系列最基本的檢查方法[3]。規范的入院評估流程與明確的評估項目，啟發助產士在詢問病史時避免漏項，并要求助產士掌握本?？频捏w格檢查技能，如四步觸診、胎心聽診、陰道檢查、肛診、骨盆測量等，使助產士逐步掌握?？企w格檢查技能，才能系統、完整、準確地獲取病史資料，掌握孕產婦的病情及產程進展，增強助產士對分娩并發癥的識別能力，有利于及時實施預防措施，降低分娩并發癥，減少母兒不良分娩結局，確保母嬰安全。

4.2 實施孕產婦入院評估系統，降低護患糾紛及護理不良事件的發生率，提高了醫師及孕產婦對助產士工作滿意度 充分收集孕產婦的資料，良好的護患溝通是提高評估準確性的前提，據統計護患糾紛80%源于溝通障礙[4]。為提交完整準確的病史資料，促使助產士主動深入病房，采用靈活多變的溝通技巧，詳盡的詢問病史，仔細的體格檢查，在這一過程中拉近了助產士與孕產婦之間的距離；醫護共同參與高危評估，增進了相互間的理解與信任，也減少了由于醫護不統一與產婦溝通不一致的事件發生；另外建立良好的護患關系需要護患雙方相互理解與信任[5]，有效的護患溝通與交流，不僅滿足了患者心理需求和對疾病治療相關知識的需求，使患者積極配合治療與護理，同時溝通過程也增加了患者對助產士的理解與信任，降低了護患糾紛、護理不良事件的發生率，提高了醫師與孕產婦對助產士的工作滿意度。

4.3 孕產婦入院評估系統實行助產士小組式分層管理，優化了人力資源配置 小組式分層管理模式的實施，既有利于低年資護士的培養，又可提高高年資助產士的工作能動性，鄔俏璇等[6]對助產士分級管理模式研究表明，實施助產士分層管理模式，可以進一步保障助產質量，使其更具人性化與安全性。助產組長用豐富的臨床?？浦R和經驗，指導年輕助產士工作，使他們在工作中少走彎路，盡快熟悉業務，高年資護士在傳授知識的同時，自己也得到了提升，體現了自我價值，促進了護理團隊良性建設。

綜上所述，將《高危妊娠評分表》納入孕產婦入院評估體系，并由醫護共同完成入院時的高危妊娠評估，通過修訂入院評估流程，建立高危孕產婦警示牌，定期召開評估缺陷評審會，明確入院評估內容，創建助產士小組式分層級管理模式等措施，提高了助產士對高危孕產婦的篩選準確率及綜合評估能力,有效地降低了母兒分娩并發癥,密切了護患合作，符合臨床護理實際工作，具有臨床實用價值，值得推廣。

[1]樊玲麗.入院護理評估流程規范化管理及質量考核的實施體會[J].護理與康復,2009,8(12):1046-1048.

[2]華嘉增.婦女保健新編[M].2版.上海：復旦大學出版社, 2005:126.

[3]歐陽欽.臨床診斷學[M].北京：人民教育出版社,2006:499.

[4]馬曉偉.開拓進取把護理工作做深做實[J].中國護理管理, 2009,9(1):5-6.

[5]史麗霞,劉會玲,王 晗.影響護患關系的因素及對策[J].國際護理學雜志,2009,28（11）：1464-1467.

[6]鄔俏璇,王晨虹.助產士分級管理模式應用效果觀察[J].護理學報,2010,17（1A）：29-31.