清代霍亂病因認知（1820-1911）
——以中醫和地方文化為中心的考察

單 麗

（上海中國航海博物館，中國 上海，201306）

1820年前后，第一次世界霍亂①本研究所關注霍亂為古典霍亂（Cholera），即現代醫學所指的由霍亂弧菌引起的烈性傳染?。ü诺浠魜y或稱真性霍亂），論文撰述中以霍亂或古典霍亂稱之，而傳統“霍亂”則用引號標出，以示區別。大流行爆發。此后在長達半個多世紀的時段內，霍亂又數度流行，這在引起恐慌的同時也開啟了人們的霍亂認知之路，但總體而言，西方對于霍亂致病及大流行原因的認識基本停滯于瘴氣說的理論框架。②陳我?。骸痘魜y病原體的發現史》，《中華醫史雜志》1984年第14 卷第2 期，第104-106 頁。至1883年，德國細菌學家科赫（Robert Koch）從水中分離出致霍亂病發的霍亂弧菌；一年后，科赫向德國政府正式報告這一發現，但遺憾的是，其觀點并未被普遍接納，反而引發重重質疑。③伍連德、伯力士、陳永漢、伍長耀合編：《霍亂概論》，上海：海港檢疫管理署，1937年，第26 頁；程愷禮：《霍亂在中國（1820-1930）：傳染病國際化的一面》，見劉翠溶、尹懋可主編：《積漸所致：中國環境史論文集》，臺北：中央研究院經濟研究所，2000年，第751 頁。

在中國，霍亂認知因“霍亂”二字本身在中國由來已久的歷史及其繁復異名的存在而更加困難。1929年，江蘇醫學院院長陳邦賢在其中國醫史梳理中，曾對自周秦至清代有關“霍亂”的知識進行過簡單搜集，④陳氏的整理散見其《中國醫學史》中，程愷禮對其做過系統摘錄，見程愷禮：《霍亂在中國（1820-1930）：傳染病國際化的一面》，第759-760 頁。但由于陳氏視域廣闊，故而對霍亂病因的認知未能深入展開。其后在相當長時間內，醫史學界工作者在梳理霍亂流行史略時，鮮有提及傳統時期人們對霍亂病因的認知，而更多是藉由對醫書中傳統“霍亂”病名、病癥記載的梳理，來達到與流行性霍亂進行區別的目的。⑤余云岫：《霍亂沿革說略》，《新醫與社會匯刊》1928年第1 期，第192-194 頁；井村孝全：《霍亂第一次流行與日本第一次流行之關系》，《現代醫學》1943年第5 卷第12 期，第297-307 頁；余云岫：《流行性霍亂與中國舊醫學》1943年第29 卷第6 期，第273-283 頁。甚至香港學者程愷禮在20世紀末對1820 至1930年間的中國霍亂流行史進行梳理時，依然秉持此種學術自覺。

至嘉道之際古典霍亂在全國大流行，民眾深刻感知其暴亡特性；但由于其吐瀉癥狀與傳統“霍亂”病癥甚為相似，醫者及民眾往往將之與傳統“霍亂”混淆。那么，在科赫發現霍亂弧菌之前，中醫對傳統“霍亂”及其致病因素如何認識？這種認知與對古典霍亂的感知存在怎樣的聯系？在深切感受到古典霍亂暴亡特性后，以上認識又有哪些變化？民間又是如何理解霍亂及其致病原因的？本文即主要針對上述問題而展開，并藉此透視在19世紀世界范圍內的傳染病認知體系中，中國對傳染病的整體認知水平。

一、霍亂在中國的傳統文化淵源

“霍亂”二字在我國由來已久，“其名上出內經，遠見漢代”，①余云岫：《流行性霍亂與中國舊醫學》，第273、273-278、279 頁。主要代指以上吐下瀉為表癥的腸胃疾病，因是疾“揮霍之間，便致繚亂”，故名“霍亂”。②巢元方：《諸病源候總論》卷22《霍亂諸病侯》，清文淵閣四庫全書本。中國中醫大家余云岫曾將醫書中“舊有霍亂”的癥候進行整理，總結出的24 種癥候基本上涵蓋了傳統“霍亂”的所有特點。③余云岫：《流行性霍亂與中國舊醫學》，第273、273-278、279 頁。余云岫認為，除少數過敏體質及砒磷等特殊中毒之外，“舊有霍亂”大都為“食物中毒之急性胃腸炎”。余云岫之所以做出上述判斷，主要原因在于“自古以來，至清之中葉，言霍亂者，未有殺人如麻及大流行之記載，此最可注目之點，所以與現今之流行性霍亂不同者也?！雹苡嘣漆叮骸读餍行曰魜y與中國舊醫學》，第273、273-278、279 頁。

從余云岫的梳理來看，死亡率極高和傳染性強是古典霍亂區別于“舊有霍亂”的兩大特點。但實際上，“舊有霍亂”中的“干霍亂”亦有死亡率極高的特點：

故仲景曰，嘔吐而利，名為霍亂。故有干霍亂，有濕霍亂。得其吐利，邪氣得出，名濕霍亂也，十存八九。若不得吐利，揮霍撩亂，邪無出，名曰干霍亂，十無一生者。⑤劉完素：《素問病機氣宜保命集》卷上，明古今醫統正脈全書本。

傳統“霍亂”按癥候來分有不同的命名方式，其中以吐瀉與否來區分的“干霍亂”和“濕霍亂”是其常見分法。顯然，所謂“濕霍亂”乃一般性腸胃病，有上吐下瀉表癥，死亡率不高?！案苫魜y”俗稱“絞腸痧”，無吐瀉，但有腹痛悶亂癥狀。從“干霍亂”極高的死亡率來看，極有可能是余氏所謂“砒磷”中毒。古典霍亂臨床表現中有一種干性霍亂，這種病例甚為罕見，雖吐瀉并不嚴重，但能使人迅速進入休克，稱為中毒型或暴發性霍亂，此類病人多在發病數小時后死于循環衰竭。⑥謝正旸、葉天星等編：《霍亂與副霍亂》，北京：人民軍醫出版社，1987年，第161 頁。與傳統“干霍亂”不同的是，此干性霍亂并無腹痛癥狀。

關于傳統“霍亂”的致病原因，醫者多從“邪傷脾胃”之說：

問曰：病有霍亂者何？

答曰：嘔吐而利名曰霍亂。三焦者水谷之道路，邪在上焦則吐而不利，邪在下焦則利而不吐，邪在中焦則既吐且利。以飲食不節、寒熱不調，清濁相干、陰陽乖隔，遂成霍亂。輕者止曰吐利，重者揮霍撩亂，名曰霍亂。

問曰：病發熱頭痛、身疼惡寒吐利者，此為何??？

答曰：此名霍亂，自吐下又利止，復更發熱也。發熱頭疼身疼惡寒者，本是傷寒，因邪入里，傷于脾胃，上吐下利，令為霍亂。利止里和，復更發熱者，還是傷寒，必汗出而解。⑦張機撰、王叔和編：《傷寒論注釋》卷第7 之8《辨霍亂病脈癥并治第十三》，四部叢刊景明嘉靖汪濟明刊本。

中醫病因學闡釋往往以整體觀為指導，從人與自然界的統一整體中去探求疾病的原因，因而六氣、飲食、勞逸的相對失常常作為破壞整體陰陽平衡的病因解釋。嚴格來說，傳統醫書體系中所記嘉道之前的“霍亂”代表的是一類以吐瀉為表癥的疾病或者疾病文化，并不能直接對等于現代流行病學中的某種疾病，但大致而言，腸胃炎是傳統“霍亂”的主要指代?！盎魜y”作為吐利較為嚴重的階段，其致病原因，中醫用飲食不節制、陰陽失調的里傷論作為解釋，病灶集中在脾胃，而“傷寒”（傷于寒氣）則是“霍亂”為病的本質原因。此后，這種“傷脾胃”的“霍亂”病因說在后世醫書文獻中傳抄的比比皆是。

霍亂傳入中國后，其暴亡的慘烈及強傳染性引起了醫者與民眾的巨大恐慌。但由于其吐瀉等癥狀在中國傳統“霍亂”中常見，又使民眾有似曾相識之感。于是部分醫者將古典霍亂與傳統“霍亂”對應，認為其為傳統“霍亂”的一種。王士雄在《霍亂論》例言中稱“今人一聞吊腳之說，遂茫然無措，而不知其即是轉筋霍亂”，其序作者諸葛亦肯定王氏言論乃“先覺”。王士雄之所以會有吊腳痧為“霍亂轉筋”看法，乃是源自隋代巢元方的“霍亂轉筋”論。王士雄在其霍亂專著中曾提及：

轉筋有因熱因寒之異，須合兼癥脈候而辨析之。無病之人亦有時患轉筋者，不過足受微涼，不足為病。乃時醫專以轉筋為邪，入三陰，詎知三陽，亦能轉筋，巢氏之論甚明乎，謝城。①王士雄：《隨息居重訂霍亂論》卷2《治法篇》，清同治刻本。

那么，巢元方所謂“霍亂轉筋”的具體指代是什么？其《諸病源候總論》對此有詳細表述：

霍亂轉筋候

冷熱不調，飲食不節，使人陰陽清濁之氣相干，而變亂于腸胃之間，則成霍亂?；魜y而轉筋者，由冷氣入于筋故也。足之三陰三陽之筋，起于人足；指手之三陰三陽之筋，起于手指并循絡于身。夫霍亂大吐下之后，陰陽俱虛，其血氣虛極則手足逆冷，而榮衛不理冷搏于筋，則筋為之轉冷，入于足之三陰三陽，則腳筋轉，如于手之三陰三陽，則手筋轉。隨冷所入之筋筋則轉者，皆由邪冷之氣擊動，其筋而移轉也。②巢元方：《諸病源候總論》卷22《霍亂諸病侯》，文淵閣四庫全書本。

在《諸病源候總論》中，巢元方以24 論闡釋傳統“霍亂”諸病侯，“霍亂轉筋侯”僅是癥候之一。由此可知，王士雄之所以認為嘉道之后的古典霍亂是傳統“霍亂”的一種，主要原因即在于其轉筋癥狀符合傳統“霍亂”的部分病癥。以癥定病是中醫及民間辨疫的一大特點，從這一角度來看，王士雄對霍亂轉筋的對應和命名方式在當時而言并無不妥。引文可見，至遲在隋代，“霍亂而轉筋”病癥早已引起醫家注意。醫者雖解釋其“霍亂而轉筋者”乃是由“冷氣入于筋故”，但以現在的流行病學來理解，顯然是吐瀉所造成的脫水癥狀。除此轉筋癥狀之外，巢氏并未言及“霍亂”有暴亡、傳染遍布的典型古典霍亂癥狀，“霍亂”病因的解釋亦往往從個體飲食不節等切入。在巢氏的霍亂轉筋癥候描述中，“冷氣”指感觸冷氣傷于寒，亦是王士雄將“霍亂”分寒、熱的原因所在。但作為外感，“冷氣”只是含混帶過，并未有過多關注，而個體內在的血氣虛弱和陰陽失調則作為轉筋主要原因被突出強調。

明末，溫病學說基本形成獨立完整的醫論解釋體系。以吳有性為代表的溫病學家，主張用“雜氣”的病因解釋取代原先的“六氣”說。在其醫論暢發之先，吳氏先對時疫現狀有一綜述：

至于爪瓤溫、疙瘩溫，緩者朝發夕死，死急者頃刻而亡，此又諸疫之最重者。幸而幾百年來罕有之癥，不可以常疫并論也。至于發頤咽痛、目赤斑疹之類，其時村落中偶有一二人患此，雖不與眾人等，然考其癥，甚合某年某處眾人所患之病，讖悉皆同，治法無異，此即當年之雜氣。③吳有性：《瘟疫論》卷下《雜氣論》，文淵閣四庫全書本?！段烈哒摗饭? 卷，成書于明崇禎壬午年（1642），而在此年之前的崇禎辛巳年（1641），山東、浙江、河南、河北等省鼠疫流行。

吳氏著書立說期間，山東、河南、河北等地時疫大行，疙瘩瘟、瓜瓤瘟為民間鼠疫俗稱。④需要指出的是，這種民間稱謂并不嚴格，瓜瓤瘟代指霍亂的情況亦偶有存在，但疙瘩瘟為典型腺鼠疫民間稱謂?？梢娭辽僭诿髂?，鼠疫以其速死暴亡的特性而作為可識別性極強的烈性病冠著諸瘟病，乃“諸瘟中為最重者”。乾隆末豫東大疫，夏邑楊璇潛心研究瘟病學說，撰成《傷寒瘟疫條辯》一書，其中“瘟病雜氣”學說基本襲自吳氏醫論，其中關于“偶有發一二患此”的常疫舉證，楊氏略作修改：“至于腫頭發頤、喉痹咽腫、項強反張、流火丹毒、目赤斑疹、腹痛嘔泄、頭痛身痛、骨痿筋搐、登高棄衣、譫語狂叫不識人之類，其時村市中偶有一二人患此?！雹輻铊骸秱烈邨l辨》卷1《溫病是雜氣非六氣辨》，清乾隆五十年（1785）刻本。楊璇，河南夏邑人?？婆e不順，遂研究瘟病學說。其多出原文病癥的例舉，更可能是對當時當地疫情的認知。從楊氏視角來看，至少在乾隆末，“腹痛嘔泄”之疾并未呈現延門合戶傳染的景像，這也從側面反映出至少在乾隆末的河南一帶，“霍亂”仍是傳統代指，絕非古典霍亂，而鼠疫則是可識別性極強的烈性傳染病。

吳有性之所以主張“雜氣”病因說，是因為其認為“雜氣為病更多于六氣”，而劉完素的“六氣”論解釋力有限，已經不足包羅“萬病”，①吳有性：《瘟疫論》卷下《雜氣論》。這也從側面反映出其時疫癥復雜已遠超以前。對于雜氣致病原理，吳有性認為：

大約病偏于一方，延門合戶眾人相同者，皆時行之氣，即雜氣為病也。為病種種，是知氣之不一也。蓋當時適有某氣專入某臟府某經絡，專發為某病，故眾人之病相同，是知氣之不一，非關臟府經絡或為之癥也。夫病不可以年歲四時為拘，蓋非五運六氣所能定者，是知氣之所至無時也?；虬l于城市，或發于村落，他處截然無有，是知氣之所著無方也。②吳有性：《瘟疫論》卷下《雜氣論》。

引文可見，吳有性所謂“雜氣”致病，是一個極為復雜的體系：與地方時行之氣有關，與病者本身臟腑經絡的感受有關，而“氣”的種類亦是不一，故而可能出現同時或者同地染病之人病種不一的情況。正因為如此，吳氏反對以四時六氣所定的籠統“六氣”致病論。

至于“霍亂”的“六氣”病因，傳統解釋是暑氣所致。暑氣所體現的是夏秋多發的經驗觀察，暑氣過度，則或冷或熱，這也是前文“冷氣”的由來，即常言所謂“傷寒霍亂”。吳有性對暑致吐瀉的解說提出質疑，認為“如霍亂吐瀉、瘧痢、暴注、腹痛、絞腸痧之類，皆誤認為暑”，正是這種誤視，才導致“作暑癥治之，未嘗一效”③吳有性：《瘟疫論》卷下《雜氣論》。的結果。毫無例外，吳氏認為應用“雜氣”致病論對霍亂吐瀉等疾進行解釋。但遺憾的是，吳氏想要用一套宏觀體系解釋諸病病因的想法，使得其放之四海皆準的“雜氣”理論由于缺乏具體病因承載物而更加籠統和抽象。

值得注意的是，吳有性的“雜氣”說對致病因素的地方性極為注意。從某種意義上講，“雜氣”說的本質是用“雜氣”地域性來否定“六氣”的時間標準。吳有性曾提及：“所謂雜氣者，雖曰天地之氣，實由方土之氣也。蓋其氣從地而起，有是氣則有是病，譬如所言天地生萬物?！雹軈怯行裕骸段烈哒摗肪硐隆峨s氣論》?！半s氣”論同樣關注到疫病的內傷和外感，但顯然，外感被突出強調。

二、中醫對古典霍亂的認知

清嘉道之際，古典霍亂傳入。由于其轉筋吐瀉癥狀符合傳統醫書所載“霍亂而轉筋”的描述，于是附會之說迭起：

若近俗所稱吊腳痧者，即古書所謂霍亂轉筋也。轉筋入腹者，死因邪入臟，由肝傳脾，木克土為賊邪，肝主筋，脾位于腹，故轉筋入腹則死。⑤章楠：《醫門棒喝》卷4《痧脹論》，清道光刻本。章楠為浙江會稽人，他認為先前諸子論病各以已之閱歷見解發明經旨一節，或論外邪，或論內傷，或主補氣，或主滋陰，不過發明一節經義，而非全經之旨。于是他把醫學理論中向有爭議而又比較重要的問題，結合自己的心得體會，寫成《醫門棒喝》一書，取警醒時流之意?！夺t門棒喝》初稿成于道光五年乙酉(1825年)，章楠道光八年戊子(1828年)重游廣東，對舊稿加以整理，并由同鄉田晉元（雪帆）加以評點，于次年已丑(1829年)由浙江海寧人應秋泉、紀樹馥等在廣州刻版間世，即《醫門棒喝》初集。

該史料來自道光年間刊刻的《醫門棒喝》。引文可見，醫者注意到霍亂轉筋致死的信號，但部分中醫在詫異之余并未有足夠的敏感判斷出是疫的不同，故而沿著原有的“脾胃陰陽”之說用“轉筋入腹”牽強解釋霍亂轉筋致死的緣由。但顯然，史料記述已通過“死因”的古典霍亂標識來區別傳統“霍亂”的“病因”解釋，即“死”已成為霍亂轉筋伴生出現的新特點之一。

自此，專注霍亂的醫學著作開始出現，以田雪帆、王士雄和徐子默為代表，而此后有關霍亂的醫學著作，則大多是在前著基礎上的略減稍溢。陳勝昆認為，古典霍亂與傳統“霍亂”附會與混淆實起自王士雄，而徐子默則為辨清視聽做出了貢獻。①陳勝昆：《中國疾病史》，臺北：自然科學文化事業公司出版部，民國七十年（1981），第31 頁。但上文分析可見，以《醫門棒喝》作者章楠所代表的部分醫者早在王氏醫論發出之前即有“霍亂轉筋”的附會之說，只不過章氏醫論未能比王氏言論影響深遠而已。

至于田雪帆《時行霍亂指迷》，王士雄并不認同其一刀切的霍亂轉筋治療方法，為放矢有的，王士雄在其同治年間再刊的《隨息居重訂霍亂論》中提及田氏辯證與治法：

山陰田雪帆明經晉元，著《時行霍亂指迷》，辨正世俗所稱吊腳痧一癥，以為此真寒直中厥陰肝經，即霍亂轉筋是也。初起先腹痛，或不痛，瀉利清水，頃刻數十次，少者十余次。未幾，即手足拽掣，嘔逆口渴，厥逆聲嘶，脈微欲絕，舌短，目眶陷晴。上視手足青紫色，或遍身青筋，硬凸如索，汗出脈絕。急者旦發多死，緩者二三日或五六日而死。世醫或認為暑濕，妄投涼瀉；或認為痧氣，妄投痧藥，鮮有不斃。②王士雄：《隨息居重訂霍亂論》卷3《醫案篇》。王士雄的《霍亂論》成書于1838年，正值世界第二次霍亂大流行之際，其時江浙地區有霍亂流行，而溫病學說至此亦已發展到相當程度。隨后，田雪帆成《時行霍亂指迷》，對霍亂轉筋癥狀作出描述后提出診治方案。1862年，旅居滬地的王士雄見上?；魜y猖獗，而“司命者罔知所措，死者實多”，于是將原書重訂，更名為《隨息居重訂霍亂論》。王氏在前輩醫論基礎上，辨析評判，對霍亂的病因、病機、辨證、防治作出了系統論述，曹炳章評價其書“實為治霍亂最完備之書”。

此段文字中關于霍亂轉筋的癥狀描述可謂對古典霍亂的典型癥狀描述，故而常作為區分古典霍亂與傳統“霍亂”的力證。也正因為如此，田雪帆常作為早于徐子默的能明辨古典霍亂之人而屢被提及。③亦有學者認為田雪帆的霍亂稱謂存在問題，如余云岫認為，田雪帆“時興霍亂”的古典霍亂稱謂頗為雅正，但田氏“霍亂轉筋”的古典霍亂稱謂則有混淆之嫌。見余云岫：《流行性霍亂與中國舊醫學》，第281 頁。田雪帆認為，“寒犯厥陰”遂成霍亂轉筋，王士雄則認為這種解釋太簡單，“豈可概論時興之癥”，并以“書生紙上談兵，好發想當然之議論，感世誣民，大率類是”④王士雄：《隨息居重訂霍亂論》卷3《醫案篇》。言論尖銳評判田雪帆的辯癥。王士雄稱“舉世亦但知霍亂轉筋是危險之病，從無一人知此癥有陰陽之異，治法有寒熱之殊，而一正其得失者”，⑤王士雄：《隨息居重訂霍亂論》卷3《醫案篇》。于此，王氏提出了其著名的寒、熱霍亂分析之說，強調對癥診治：

雖治寒霍亂必首察厥陰之動靜，償其人肝陰素虧，內風暗動者，姜附等極宜慎用。即當用者，亦須妥為駕馭，毋使過劑。設或無節，雖不似熱霍亂之歷時殞命，亦必增劇而生枝節。⑥王士雄：《隨息居重訂霍亂論》卷3《醫案篇》。需要指出的是，民國鄞縣曹炳章在其編纂的《中國醫學大成》中對收錄其中的《隨息居霍亂論》做出提要，認為“霍亂本有因寒因熱之分，而屬熱屬濕者多，寒者俗名吊腳痧，西醫謂真性霍亂，死亡甚速”。但筆者翻檢《隨息居霍亂論》，并未發現寒霍亂為吊腳痧的說法，而上述引文亦可力證曹氏認識的錯誤。但需要指出的是，其時霍亂本身病因認識的模糊使得王氏并不能將熱霍亂轉筋準確嚴格對應古典霍亂。

從其表述來看，注重臨床經驗的王士雄并未忽視其時新出現的霍亂異象，而是將“霍亂轉筋”區分寒熱，將古典霍亂稱為“立時殞命”的熱霍亂。王氏認為“熱霍亂流行似疫，世之所同也；寒霍亂偶有所傷，人之所觸也。巢氏所論雖詳，乃尋常寒霍亂耳，執此以治時行霍亂，猶腐儒將兵，其不覆敗者鮮矣”。⑦王士雄：《隨息居重訂霍亂論》卷2《治法篇》。由此可見，王士雄并未混淆熱霍亂轉筋（古典霍亂）與寒霍亂轉筋（傳統傷寒“霍亂”）的差別，在治療上，王士雄更是區別對待。只是在追查溯源上，王氏鑒于二者都有轉筋癥狀，故而將其統歸入“霍亂轉筋”之屬。所謂混淆，僅是名稱上的混用而已，而后世不辨，往往斷章取義，將混淆古典霍亂與傳統“霍亂”的罪名冠加于王氏。

王士雄生活的時代，東西方對霍亂的致病原因皆未認識清楚，故而王氏亦只能從前賢解說以及自己臨床經驗與觀察來解釋熱霍亂轉筋的病因，相對于前賢解釋，王士雄更對癥狀逐條解釋：

諸轉反戾水液渾濁，諸嘔吐酸暴注下迫，皆屬于熱。諸轉反戾轉筋拘攣也，熱氣燥爍于筋，則攣瘛為痛，火主燔灼躁動故也?！瓏I吐者，火氣炎上之象也。胃為陽土，性主下行。胃中熱盛，則迫逆而上衛也。土爰稼穡，而味變酸者，肝熱內燔故，從而化也，暴注卒暴注泄也。腸胃熱盛而傳化失常，火性疾速故如是也。下迫后重里急迫痛也，火性急速而能燥物故也。①王士雄：《隨息居重訂霍亂論》卷1《病情篇》。

王士雄以經文來解釋熱霍亂轉筋的典型癥象，認為其主要病變部位在于中焦脾胃，在治療上主張從祛除病邪、恢復脾胃升降功能著眼。王氏認為正是由于當下醫者未能認真識讀此類前賢著述，才導致“臨癥茫然徒惑于吊腳痧、腳麻沙等俗名，而貿貿然妄投燥熱之藥以促人天年”情況的發生。②王士雄：《隨息居重訂霍亂論》卷1《病情篇》。

除此之外，王士雄重視個體外在環境的感發，更將霍亂致病原因落實到“臭濁”上，認為霍亂之所以致命，乃是暑穢蒸淫、感觸“臭濁”所致：

又曰，觸犯臭穢而庚痛嘔近，刮其脊背隨發紅斑者，俗謂之沙。甚則欲吐不吐欲瀉不瀉，干嘔?痛者曰絞腸沙。更有感惡毒異氣而驟發黑沙，俗名番沙。卒然昏倒，腹痛，面色黑脹，不呼不叫，如不急治，兩三時即斃?！甲畋┒嘤胁患耙姲叨勒?，經謂大氣入于臟腑，雖不病而卒死是也……其毒甚面黑者，急于兩膝后委中穴砭出黑血以泄毒邪。幾驟發之病，勿慮其虛，非此急奪束手待斃。③王士雄：《隨息居重訂霍亂論》卷1《病情篇》。

王士雄所言諸痧癥，從其癥狀描述來看，多為古典霍亂，“感惡毒異氣”是此類惡疾致人速斃的原因。王士雄對霍亂斃命的相關因素觀察極為細致，他提及曾見一來到吳縣的商人，席間暢飲即霎時不安，索要生姜湯，飲后即逝；又注意到有朔客到楓覓洗澡，忽然眩暈嘔逆，回船即斃。于是，王士雄提出“凡感受暑熱極疫，諸邪者大忌熱湯澡身也”看法，在治療熱霍亂時亦堅持“時行熱霍亂不但熱粥在所大忌，即使不忌，亦萬不能強飲升許?！雹芡跏啃郏骸峨S息居重訂霍亂論》卷4《藥方篇》。

旅居上海期間，王士雄就自己所觀發表了上海易遭時疫侵襲的看法。王氏認為，上海的對外貿易成就了其大都會的地位，“然人煙繁萃，地氣愈熱，室廬稠密，穢氣愈盛。附郭之河藏垢納污，水皆惡濁不堪。今夏余避地來游適，霍亂、臭毒、番沙諸癥盛行，而臭毒二字切中此地病因?！雹萃跏啃郏骸峨S息居重訂霍亂論》卷1《病情篇》。正是源于這種對環境污染與時疫關系的認識，王士雄對居所環境和用水衛生提出了要求。從王士雄對霍亂轉筋病因的認知可見，其時醫者對于是疫的理解已經不再停留在形而上的陰陽失衡宏觀分析，而是注重臨床觀察，將病因落實到與實地環境相對應的時癥變化中，基于此，王氏提出了自己的寒、熱霍亂分治說。但必須承認的是，王士雄雖有寒、熱霍亂辯證診治之論，在實際診治過程中，王氏顯然并不能將其完全區分，社會環境不同所導致的機體差異給霍亂蒙上諸多社會因素的面紗，使得辯證困難重重，王氏的前后論述亦有矛盾之處。

幾乎與王士雄《霍亂論》成書的同時，嘉興徐子默成《吊腳痧方論》一書，⑥吳文清點校本《吊腳痧方論》內容提要中提及該書撰于道光中葉（當不晚于1839年），該書初刊于1845年，為中醫第一部霍亂專著?，F存最早版本為鄞縣董氏道光五年刻本，藏于國家圖書館。見曹洪欣編：《溫病大成》第4 部《吊腳痧方論》內容提要，福建科學技術出版社2008年版，第400 頁。專辨“霍亂”與吊腳痧的不同。徐子默認為，“霍亂為病發于陽，吊腳痧為病發于陰?；魜y為熱，吊腳痧為寒”，⑦徐子默：《吊腳痧方論》之《論吊腳痧與霍亂相似不同》。故而徐氏將傳統“霍亂”稱為熱霍亂，此與王士雄將傳統“霍亂”名為“寒霍亂”的稱謂完全不同。徐子默認為，“熱霍亂”病在熱閉，故而“以吐瀉為通”，⑧徐子默：《吊腳痧方論》之《論吊腳痧為寒閉》。從無愈瀉愈劇烈者，“此吊腳痧之不同于霍亂也”；⑨徐子默：《吊腳痧方論》之《總論》。而吊腳痧病起三陰，⑩所謂三陰：“足之三陰，從頭走足，陰脈與頸為齊也。陰寒直中三陰，故吊腳者為多，吊手著少?！币娦熳幽骸兜跄_痧方論》之《論病機》。乃寒閉之癥，故而吐瀉只能導致厥冷速斃，宜用溫經通陽之藥。

對于吊腳痧疫發的季節性問題，徐氏認為“大抵此癥逢暑熱愈熾，值天寒稍衰，一交冬令，鮮有一日半日便死者，用藥雖輕亦效，以其勢緩也。若在夏秋之間，其癥狀雖輕，而其勢驟，尚不用藥急治，多有無及著矣?！雹傩熳幽骸兜跄_痧方論》之《總論》。古典霍亂弧菌的生長對溫度有要求，除在嶺南等冬季相對溫暖的地區外，其在中國大部分地區并不能越冬。顯然，徐氏所謂冬令“鮮有一日半日便死者”的吊腳痧患者實際上是傳統“霍亂”患者，其解釋反映出醫者即使有吊腳痧與“霍亂”迥異理論的指導，在僅靠望聞問切的傳統中醫診斷的情況下，在實際診斷操作層面亦很難區分古典霍亂與傳統“霍亂”。

至于病因，徐氏認為“霍亂之癥，或因觸臭，或因暑熱，或因飲熱飽食，其人先本有熱，而又氣閉，但得吐瀉，熱氣一泄，正氣即通矣。若吊腳痧之癥，乃寒邪聚結中州?！雹谛熳幽骸兜跄_痧方論》之《論吊腳痧為寒閉》。徐氏的解釋雖能自圓其說，但從醫論發展的脈絡來看，徐氏顯然已經完全跳出傳統“霍亂”（即徐氏所謂熱霍亂）傷于寒的“冷氣入筋”論說，而是采用傳統“霍亂”乃“傷熱”所致的新論，吊腳痧則被解說為寒邪傷身的疫病。

從對霍亂及其病因認知的各家學說來看，道光年間古典霍亂的襲入對醫者產生了反思傳統醫論的觸動，這種觸動或者通過醫者對傳統論述的細化增益來表現，或者通過醫學新論展現出來。受王士雄的影響，后世醫者在解釋霍亂成因時，極注意對疫點周圍環境的觀察，這種地理環境致病的方土觀影響頗深。光緒年間，引疾歸里的天津人士徐士鑾著《醫方叢話》一書，闡釋節氣、地理環境、個人易感體質、飲食習慣等因素與疾病的關系，他認為南方的“地卑氣薄”是其地多發“吐瀉”痧癥的重要原因。徐士鑾亦用“霍亂轉筋”一名指代古典霍亂，對古典霍亂易發于地窄人稠地域及“生死瞬間”、“互相傳染”的認識非常明確清晰。③詳見徐士鑾：《醫方叢話》卷4《圣治丸方》，清光緒津門徐氏刻本。徐士鑾對“吊腳痧”亦有提及，但其醫論來自咸豐陸以湉《冷廬雜識》，見陸以湉：《冷廬雜識》卷6《吊腳痧》，咸豐六年版本；徐士鑾：《醫方叢話》卷1《吊腳痧》，清光緒津門徐氏刻本。正是這種對環境致病論的認識，時人多有主張注意環境衛生及飲水衛生之舉。④詳見王士雄：《隨息居重訂霍亂論》卷2《治法篇》中“守險”部分。

三、地方民眾的霍亂病因感知

嘉道之際的古典霍亂大流行不僅觸動了醫者醫論的顯著變化，其前所未有的慘烈人口死亡使得普通民眾也極其恐慌。道光年間浙江海寧廩生陳斌賦詩《辛巳時疫行》，稱道光元年夏秋間“鬼兵役役空中行，十人九死僅一生”，當地“棺槥利市有三倍，巫醫功效無一成；吊喪問疾亦常事，令人不敢探親朋”，而此次吊腳痧大行的結果，即是“此劫而踰刀兵”，⑤詳見潘衍桐：《兩浙輶軒續錄》卷32，清光緒刻本?？梢娖鋾r人口傷亡之慘重。

由于民眾對慘烈時疫難以理解，奇異天象及各種神異事件多與此穿鑿附會。道光元年恰逢天有異象，“四月朔，日月合壁，五星聯珠”⑥如山東曹縣是年疫，方志載“四月朔，日月合璧，五星聯珠，夏秋大疫，人死無算?！币娒駠秵慰h志》卷14《災祥》。的天象描述在道光元年的疫情記載中比比皆是，反映了民間慣于將難解奇癥與神異事件聯系的傳統。除此之外，大疫之時雞翅生爪的傳聞遍布各地，并將患病原因歸結于對此類雞的食用，這種傳聞尤以江浙地區為重。道光二年（1822年）浙江永嘉霍亂流行，“民間盛傳雞膀生爪，三爪可食，四五爪不可食，食之殺人?！雹吖饩w《永嘉縣志》卷36《雜志》。謠言傳播地如此迅速，以至次年，廣西上林縣亦有如出一轍的傳聞：“夏秋之交，時疫流行，雞之翅下生爪，長二三分，自一至五不等，食之輒暴瀉轉筋而死?！雹嗝駠渡狭挚h志》卷16《雜志部災祥》。民間“食雞立病論”自嘉道之際盛傳開來后，以后歷次霍亂大流行，多有附會，如光緒十四年（1888年）浙江上虞縣秋大疫，夏4月即有訛言稱“雞翼生爪，食之立死”，以至民間“殺雞殆盡”。⑨光緒《上虞縣志校續》卷41《雜志·祥異》。

拋開謠言的神異色彩來看，其實“食雞殺人論”本身體現的是飲食致病的觀點。道光元年江浙霍亂流行期間，民眾中有一種看法，認為飲食谷粥是導致霍亂斃命的直接原因。①《野語》載“道光辛巳夏，江浙酷暑，人多患急癥。起病脈散，牙緊，手足麻木，喉腫心疼。救治稍緩，須臾殭斃，醫家罔識。遠近死者日以千數，自南至北傳染半天下，交冬方止?！不即税Y死，一腿必縮，交秋又變為上吐下泄，即霍亂也。醫書忌谷氣，而粥湯尤忌如砒鴆，患此誤飲而死者極多，不可不知?！币姵提啡€：《野語》卷7《救急癥方》，清道光十二年刻、二十五年增修本。關于飲食致病，民間還有食用海鮮魚類及瓜果患病的看法。

咸豐四年秋，浙江臨海海溢，黃巖、太平等縣死數萬人，有“巨魚”等海物自海門入內港，“人多臠而食之，災后未幾，遽發大疫”，此病“即所謂吊腳沙者，朝發夕死，不可救藥，甚有合門遞染，后先駢死，人為尸穢”。關于死因，志書撰者雖遵從傳統解釋，認為“感觸抑由中濕所致”，但又說“然染疫而死者，半屬捉水熟之人”，②民國《臺州府志》卷136《大事略》。顯然是懷疑食用“巨魚”與患疫致死有關。

與沿海食魚患疫不同的是，內地多傳瓜果致病說。同治元年，太平天國戰亂區蘇州夏秋之間大疫，“賊禁食西瓜”，原因在于“忠酋書記某食西瓜后染瘟疫死，故禁食之”；③蓼村遁客：《虎窟紀略》，《太平天國史料專輯》，上海：上海古籍出版社，1979年，第42 頁。同年，直隸灤州秋瘟疫大作，人死無算，“甜瓜剖之有血，食之立病?！雹芄饩w《灤州志》卷9《封域志下紀事》。顯然，其時民眾雖注意到食用瓜果與霍亂疫發的聯系，但由于不能理解，故傳甜瓜剖之有血、食用患病的謠言。

除瓜果致病的認識之外，民間對霍亂這種舶來品還有一種樸素排外的認知，認為疫發乃是傳教之人投毒于井的緣故。道光元年，山東曹縣霍亂，“六月城中坑水盡赤，倐忽而沒，時有洗曹縣之謡。六七兩月瘟疫大作，人死無數，相傳敎匪投毒于井，兼有紙人作崇?！雹莨饩w《曹縣志》卷18《災祥》。受清初“禮儀之爭”全面禁教的影響，道光初年教眾甚少，山東更難覓外國傳教士的足跡。直至19世紀中期，山東的教眾亦不過數千人。⑥王峰：《清代山東東西部接受基督教之差異研究》，山東師范大學碩士學位論文，2009年，第13 頁。在此情況下，民眾依然將疫發與“教匪投毒于井”相聯系，可能與該地普通民眾對遺存教民的敵視有關，而對飲用之水含毒導致民眾死亡的看法，則揭示出該地的霍亂蔓延乃是水型傳播。

至清末，這種井水投毒的說法依然存在，而投毒之人，則明言為“洋教”人士。光緒二十八年，廣西榴江夏間瘟疫大作，境內死亡兩千余人，“言洋人放毒江河，欲害華族，以致水井多派人守護。倘旅客經過江邊，即指為置藥投毒，間有立斃杖下者。夏末秋涼，疫氣漸除，其事遂寢”，⑦民國《榴江縣志》第5 編《前事·災異》。是年6月湖南辰州霍亂流行，華洋對立的教案隨之發生，⑧是疫“癥極危，而傳染又速。旬日之間，城廂皆遍，蔓延四鄉。延至7月，疫不止，城鄉死千余人?！痹斠娒駠躲淞昕h志》卷28《事紀類》。案發原因即是“本省六月間，時疫流行，朝發夕死，謠言四起，謂教堂遣人投毒于井”⑨《俞廉三遺集》專集《辰州教案》下，《莊賡良俞明頤會稟》，光緒二十八年八月十四日。這種洋人投毒的傳聞在諸多疫發地多有流傳。拋開華洋矛盾不談，顯而易見，當地人認識到了水與霍亂之間存在某種關系，亦意識到外來人員會帶來疾病傳染。

從以上飲食致病的觀點來看，民間霍亂病因的查找體現出鮮明的地方特色，如“食雞殺人論”之所以傳播極廣，當與雞的地域生長范圍之廣有關；“瓜果”致病論雖多行于內地但流行廣度要闊于“食魚”治病說，恰是導源于與其相對較廣的地域生長分布特點；“食魚”治病之說僅流行于沿海地區而非內地，是因為魚尤其是海魚生長乃至食用有限定區域性特征；而山東等地流行“教匪”、“洋教”人士投毒之說，則與其地的地方文化有密切關系。

自19世紀20年代古典霍亂大流行以來，被這種新的烈性傳染病侵襲的國家自上至下無不驚慌失措：對于統治者而言，時疫所伴發的社會問題往往引發社會革命和動蕩的出現，促使統治者對新病要有足夠的重視；對于普通民眾而言，需要付出生命的代價來換取流行病學認識的不斷進步。但是醫學發展的遲滯限制了對致病原因的認識，使得這種認識在相當長一段時間內只能在可視化的經驗試錯中不斷調整和摸索進行。治療上難有突破性的方法，防疫手段更是多停留在物理阻隔的水平。1883年，在顯微鏡和解剖術的佐助下，科赫（Koch）發現霍亂弧菌是霍亂發生的致病因子，從此解開了霍亂流行的神秘面紗。⑩霍亂病原體的大致發現過程，參見陳我?。骸痘魜y病原體的發現史》，《中華醫史雜志》1984年第14 卷第2 期，第104-106 頁。陳我隆稱科赫為郭霍。

隨著中外交往的頻繁，西醫流行病學的霍亂致病原因解釋逐漸傳入中國，而報紙成為民眾得以接觸到此新論的主要方式。1885年，廣州流行霍亂，《申報》提及“西人論疫”，但其病因的查找仍沿襲蔬果致病及臟亂環境致疫癘盛行的說法。①《申報》第4382 號，1885年5月15 號。至19世紀90年代，報紙所反映的霍亂弧菌致病認識已較為清晰，1897年《新學報》有專文對古典霍亂的流行病學特征進行論說：

論瘟疫（即霍亂吐瀉之癥）

病解 此乃一種能傳染之新癥，傳染之故，大概系醫士高堅所查的之蟲。初患是癥，一起便吐瀉交作。吐瀉之汁，白如米泔，且有大痛，筋肉抽搐，甚至神厥，昏迷不知。②《新學報》第3 期，1897年，第33、33-34 頁。

引文中的“高堅”，即發現霍亂弧菌的科赫。引文可見，霍亂為新型傳染病的看法已被介紹到中國，“白如米泔”的病癥描述顯示出是時已經可以將古典霍亂與傳統“霍亂”區別。該報同篇論說另提及古典霍亂病源等問題，指出是疫“初起于印度，嗣后逐漸蔓延，傳染地面各處，其患幾遍世界”，至于患病原因，是由于“一種毒蟲，其平常形狀略如曲棒，或如西字愛司，其圖如（S），瀉出之白米泔內，滿含此種毒蟲”。除以上認識外，《論瘟疫》的作者亦提及古典霍亂流行時“往往由沿海而達內地”、“雖男女老幼無能免者，衰老之人較少，壯年者易于感受”及數小時暴亡等特點,③《新學報》第3 期，1897年，第33、33-34 頁?？梢娖鋾r對霍亂弧菌的流行病學認識已基本清晰。但是在霍亂弧菌的存在狀態問題上，《論瘟疫》的作者認為霍亂弧菌平時即藏身于人體內，伺到人的體質虛弱或飲食不慎，“蟲即趁機而進，此癥遂顯”。顯然，這種說法與其前文所提及的霍亂“起于印度”的說法相矛盾。

至20世紀初，霍亂致病原因已十分清晰，光緒壬寅年《大公報》第26 號有專講霍亂癥預防之法：

霍亂癥預防法 北京李蔭齊稿

一千八百六十年，印度有一種奇病，西人命之曰Cholera，即日本所謂虎列剌癥也。由印度傳染東方各國，今則五洲之廣，無處無之。每年夏秋之交，流行甚速，大率人煙稠密之城鎮，湫溢潮熱之廬舍，傳染最易。且男子患者必多于婦女，中年人患者比多于幼稚及老人。若不早為預備，杜絕傳染，一受其毒，危險立見。④《大公報》第26 號，1902年6月8日。

關于作者李蔭齊的身份，已不可考。但從其霍亂論述來看，此人顯然接觸過西醫流行病學理論，故而對霍亂的疫源地乃至易感人群都有清晰認識。至于霍亂的預防，該人更明確突出首滅“微生物”的作法，主張磺強水消毒：

一宜滅微生物，以杜絕其源。泰西生學家用極大顯微鏡查出一種尾點微生物為最害人之物，此病之起，實由微生物之作祟。大抵飲食不潔，由口入腹，大肆其毒，使人上吐下瀉。腹中已空，而腸胃仍不能安，遂將周身之水與血俱抽入腸胃，以至四肢厥冷，癟螺轉筋，蓋血已不行故也。按此微生物近經醫學家考驗，得有殺之之藥防之之法。藥則以磺強水Sulphuric Acid 為最，其他強水皆能滅之，但不如磺強水最與微生物為仇敵也。至防之之法則，平人每日服磺強香酒三次，每服十滴。雖日與患病，人俱亦斷，不致傳染，再將所用之杯盤碗壺等物先用千分之水（水千分加磺強一分）洗凈，然后置于干燥之處，可保無虞。蓋微生物喜濕畏燥也。

此文后半部分詳細列出磺強水消毒病人使用器物、慎飲食、保脾胃等諸多保衛生命之法。引文中對古典霍亂致病微生物及患病原理、癥狀緣由等解釋極其符合現代流行病學認知。有理由相信，這種清晰認識并非始自《大公報》的報道，而在之前日益便捷的紙媒傳播及宣傳中，這種認識應早已有機會傳入中國。正因為如此，光緒二十八年霍亂流行之時，各地官府多曉諭民眾“不可貪食水果生菜冷水等項”，⑤是年天津疫行霍亂，天津衛生局諭令“民人不可貪食水果生菜冷水等項。曾于五月初一日出示曉諭在案，查民人等，遵辦者，頗為不乏。是以時癥日漸減少，本局員殊為欣悅。但現屆西瓜熟之時，該民人等竟將前次告誡語言遺忘，故霍亂病癥又復日見增添。合再出示曉諭，爾等居民人等知悉，切不可多食。各項瓜果如欲飲食，必須格外加意，瓜皮萬不可食，特示?！币姟洞蠊珗蟆返?0 號，1902年6月22日。同年，河南祥符縣姚石杉縣令亦明令禁食瓜果，見《大公報》第98 號，1902年8月21日。以防霍亂蔓延。

由于這種認知的不斷清晰和強化，部分地區民眾對于瓜果致病的認知不再停留在“剖之有血，食之立病”的看法上，而是認識到“微生物”才是患病的真正原因。①光緒二十八年，北京霍亂流行，“近日街談巷議，咸以王瓜、西瓜二物為致疫之由”，民眾擔心食之患病，“相戒不食，于是其價大減?！蹦旯蟽r極賤的情況亦發生于蘇州，主要由上海退貨所導致，而上海之所以退貨，乃是“因今歲西人以疫癘盛行，嚴禁上海售賣各種水果，以防傳染，蓋內有微生物甚多”。見《大公報》第31 號，1902年6月13日；第56 號，1902年7月8日。但需要指出的是，認識的傳入與民眾的普遍接納并非同步進行，而宣傳本身，即意味著并未被廣泛接受。以1902年霍亂為例，是年的媒體亦有對古典霍亂進行傳統病因解釋的宣傳，而反駁的文字亦在隨后的媒體報道中出現。②《大公報》第43 號刊載鐵如意軒主人的“霍亂考”，基本用傳統霍亂認知來解釋古典霍亂，而第73 號即有反駁文章“霍亂考書后”，與前文作者進行辯爭。詳見《大公報》第43 號，1902年6月25日；第73 號，1902年7月25日。

四、結論

中醫體系對于古典霍亂的病因認知，注重外感和內傷兩方面的結合。內傷的病灶集中在胃脾，這種認識是源自對傳統“霍亂”的認知，且歷來無大的變化。至于外感，則經歷了從寒暑氣不調到雜氣再到臭毒的發展，這種發展體現了這樣一種認識過程，即最初的外感注重節氣的異常，但該異常概念非?；\統；至雜氣階段，則體現出結合地域環境解釋患病原因的傾向，但遺憾的是，力求萬解的“雜氣”理論由于缺乏具體病因承載物而更加抽象；自嘉道以后，“臭毒”等具體環境指標的訴求體現出霍亂原因的查找更具目標性，不再專注于抽象的氣，而是落實到與臟亂環境相關的象征物質?？傮w而言，中醫的認知有追本溯源的意識，面臨新型傳染病的到來，傳統醫學亦不斷自我調試，展現出從哲學醫學向科學醫學轉型的努力。但受傳統醫學框架的限制，突破顯得糾結和困難。

令人驚異的是，在古典霍亂流行病學病因獲知之前，民眾對于霍亂的感知即極為敏感和準確，其病因查找的靶向性非常明顯，并體現出與地方特色和文化密切結合的特點。受切身體驗的影響，民眾在霍亂初入不久即將患病原因落實到具體致病物如飲水、食用瓜果等方面，這種未病之前的預防一定程度上阻止了霍亂大肆蔓延。但由于受民間信仰文化的影響，民眾的神話醫學意識與科學醫學意識混雜，神異病因訴求在民眾面對大疫來臨時的無力中體現得淋漓盡致。

值得注意的是，直至19世紀中葉，斯諾（Snow）醫生通過觀察及空間分析得出霍亂可藉水傳播的理論，對比同時期國外的霍亂認識可見，其時中國醫界乃至民間對此的認識并不落后。西醫的霍亂認識在相當長時間內亦停留在瘴氣說的傳統框架內，醫療舉措亦是在經驗試錯中摸索前進。19世紀80年代，霍亂弧菌在解剖術及顯微鏡的幫助下被發現，西醫的優越性才開始慢慢體現出來。