64層螺旋CT評價冠狀動脈不同斑塊中度以上狹窄對比研究

楊素君 楚坤義 張輝 鄭園園 王玉方 祁樹杰 宋利宏

·論著·

64層螺旋CT評價冠狀動脈不同斑塊中度以上狹窄對比研究

楊素君 楚坤義 張輝 鄭園園 王玉方 祁樹杰 宋利宏

目的探討不同性質斑塊對管腔中度以上狹窄評價的準確程度。方法回顧性分析87例患者冠狀動脈成像和冠狀動脈造影檢查，比較不同性質斑塊所致冠狀動脈狹窄≥50%的CTCA與CAG評價的差異。結果64層螺旋CT冠狀動脈成像評價冠狀動脈管腔狹窄≥50%的病變中，鈣化斑塊所致的≥50%狹窄有顯著差異性(P<0.05)，而鈣化為主斑塊、混合斑塊、非鈣化為主斑塊、非鈣化斑塊所致冠狀動脈管腔≥50%狹窄中無顯著差異(P>0.05)。結論64層螺旋CT冠脈成像分析鈣化斑塊所致冠狀動脈管腔≥50%狹窄誤差比較大，對鈣化為主斑塊、混合斑塊、非鈣化為主斑塊、非鈣化斑塊所致冠狀動脈管腔≥50%狹窄的評價可信度比較高。

冠狀動脈狹窄；鈣化斑塊；非鈣化；多層螺旋CT；冠狀動脈造影

隨著多層螺旋CT(MSCT)的廣泛應用，冠狀動脈疾病(CAD)的診斷變的越來越容易，目前已有諸多研究數據表明，MSCT評價冠狀動脈狹窄性病變的陰性價值非常高，陽性預測值也非常高，但就目前醫療狀況而言，經皮行選擇性冠狀動脈造影仍就是診斷冠心病的金標準[1-3]。由于MSCT是無創性檢查，不僅能評估冠狀動脈管腔的狹窄程度，同時也能觀察冠狀動脈壁的不同性質的斑塊，如鈣化斑塊、非鈣化斑塊、混合斑塊，因此備受廣大患者及醫務人員的青睞；經查閱大量文獻發現評價冠狀動脈不同性質的斑塊導致中度以上管腔狹窄的鮮有報道，因此，本研究是通過回顧性分析64排螺旋CT冠狀動脈成像(CTCA)與冠狀動脈造影(CAG)的相關資料，對兩種檢查評價冠狀動脈管腔狹窄程度的差異性進行對比研究，探討不同性質斑塊對管腔中度以上狹窄評價的準確程度，尤其是鈣化程度對診斷的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013年1月至2013年5月于我院CT室檢查冠狀動脈CTA的患者名單，然后到我院心內科收集上述名單中行CAG檢查的患者信息，共收集到67例患者的CAG資料，篩選出無冠狀動脈搭橋及支架置入并且CT或CAG診斷中度以上狹窄、冠狀動脈鈣化積分>100分、于CT檢查后7d內行CAG檢查、CT圖像質量評級[4]1～2級的有效病例56例，其中男35例，女21例；年齡30～78歲，平均年齡62.6歲。

1.2 檢查方法 采用美國GE-64層螺旋CT掃描及圖像后處理分析；CAG由心內科醫師完成；因本研究為回顧性分析CT及CAG圖像，具體掃描前準備、檢查方法及參數大量文獻多有報道，這里不再重述。

1.3 冠狀動脈分段 本研究參照美國心臟病學會(American Heart Association，AHA)冠狀動脈樹15段改良分段法進行如下劃分：右冠狀動脈近段(RCA1)、中段(RCA2)、遠段(RCA3)，左室后支(PLA)，后將支(PDA)，左主干(LM)，左冠狀動脈前降支近段(LAD1)、中段(LAD2)、遠段(LAD3)，第一、二對角支(D1、D2)，左冠狀動脈回旋支近段(LCX1)、中段(LCX2)、遠段(LCX3)，第一、二鈍緣支(OM1、OM2)。本研究共整理出813個冠狀動脈節段，由于部分患者冠狀動脈解剖變異，部分節段缺如，且部分分支直徑<1.5 mm[5]不列入分析，所以整理出的冠狀動脈節段實際數與理論數不符。

1.4 圖像分析 CTCA圖像質量評分標準分為4級[4]：1級：血管顯影清晰，邊緣光滑，連續性好，與周圍對比好，無偽影；2級：血管顯影較好，連續性可，但邊緣模糊，有少許偽影；3級：血管對比尚可，但連續性不佳，有偽影，仍可評價，基本滿足診斷要求；4級：血管對比差，偽影干擾嚴重，明顯錯層及階梯狀偽影，無法評價。圖像質量評分為1～2分者納入分析。圖像質量的評級由本科室兩位有多年工作經驗的主任醫師獨立閱評，評價采用雙盲法，意見不統一時，協商解決達成一致。CAG圖像評價參照心內科冠狀動脈造影的術后診斷結果進行歸納總結。同一節段內多處狹窄性病變時，以最狹窄處作為評估參考。按照冠狀動脈斑塊不同性質進行分類，因鈣化存在一定量的偽影，精確定量常有困難，所以本研究采用主觀分析方法分類，符合日常工作放射科醫師及相關臨床科室閱片習慣；根據斑塊內鈣化成分占據的體積含量大小依次分為5類。見表1。

表1 冠狀動脈斑塊分類

1.5 冠狀動脈狹窄評估方法 由兩位高年資主任醫師分析評價冠狀動脈管腔狹窄程度，在±5%的范圍內給出狹窄區間，在CTCA或CAG評定出的結果中定量分析冠狀動脈直徑>1.5 mm、狹窄≥50%[5-7]的病變節段列入數據庫，分析、歸納后，對有區間范圍的數據取中間值錄入數據庫進行對比研究。

2 結果

2.1 有效冠狀動節段 對56例患者中篩選出837個冠狀動脈節段進行選擇性分析，其中CTCA或CAG結果顯示≥50%以上的管腔狹窄存在307段，有鈣化斑塊67個節段，鈣化為主斑塊30個節段，混合斑塊77個節段，非鈣化為主斑塊34個節段，非鈣化斑塊93個節段，剩余有6個節段CTCA未發現異常，但是CAG檢查發現有中-重度狹窄；在鈣化斑塊中彌漫性鈣化斑塊有7個節段，因存在大量鈣化偽影，CTCA觀察不清，難以評價管腔狹窄程度；因此彌漫性鈣化的節段和CTCA未見異常的節段不列入數據庫分析。見表2。

表2 有效冠狀動脈節段統計 個

2.2 冠狀動脈不同斑塊狹窄CTCA與CAG比較 冠狀動脈鈣化斑塊差異有統計學意義(P<0.05)。冠狀動脈非鈣化斑塊、非鈣化為主斑塊、混合斑塊及鈣化為主斑塊差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3冠狀動脈不同斑塊狹窄CTCA與CAG比較

斑塊性質狹窄t值P值鈣化斑塊 CTA狹窄80±125.6680.000 CAG狹窄66±16鈣化為主斑塊 CTA狹窄69±190.3480.730 CAG狹窄68±22混合斑塊 CTA狹窄71±191.1470.255 CAG狹窄70±21非鈣化為主斑塊 CTA狹窄72±111.6120.116 CAG狹窄70±11非鈣化斑塊 CTA狹窄77±19-1.4090.162 CAG狹窄78±16

3 討論

3.1 非鈣化斑塊、非鈣化為主斑塊、混合斑塊和鈣化為主斑塊的分析 非鈣化斑塊因為是脂質斑塊或纖維斑塊，沒有鈣化偽影的影響，觀察管腔比較清晰，評價狹窄比較準確；非鈣化為主斑塊因鈣化含量比較少，影響也不大；而混合斑塊和鈣化為主斑塊中因含有部分非鈣化斑塊成分，所以仍然能找出其與管腔的分界線，進而可以對管腔進行比較準確的評價。對本研究中冠狀動脈非鈣化斑塊、非鈣化為主斑塊、混合斑塊和鈣化為主斑塊的CTCA評價與CAG評價在95%的可信區間內差異性非常小，表明CTCA對上述斑塊所致冠狀動脈管腔≥50%以上的狹窄具有很高的準確性，對臨床具有很高的臨床參考價值。見圖1。

圖1 CTCA顯示混合斑塊，管腔狹窄90%～95%，與CAG所見 基本吻合

3.2 無斑塊的分析 無斑塊的冠狀動脈CTCA未見異常，而CAG檢查時經過2～3次顯影均顯示為中～重度狹窄，且大部分位于冠狀動脈分支的開口部，呈線條狀狹窄。主要原因：(1)在做CTCA檢查時，由于心臟的收縮和舒張運動，多排螺旋CT的時間和空間分辨率仍有一定的限度，無法進行多相位成像，故此出現遺漏在所難免；(2)或者由于患者在行CTA檢查前服用硝酸甘油，因為硝酸甘油具有一定的擴血管作用，同時可以消除血管痙攣引起的假象，而CAG檢查時一般不使用硝酸甘油，可能會有血管痙攣的現象，此文中6個病例可能存在這樣的問題，這也提示我們CAG為診斷冠狀動脈狹窄的金標準的地位仍就是不可替代的。

3.3 鈣化斑塊的分析 冠狀動脈壁的彌漫性鈣化斑塊偽影非常多，CTCA觀察冠狀動脈管腔受限，冠狀動脈狹窄病變的診斷是建立在猜測的基礎上，因此患者可無需行CTCA檢查，直接進行CAG檢查，可以減少患者CTCA輻射損傷。對單純鈣化斑塊所致冠狀動脈管腔狹窄≥50%以上的病變，定量分析誤差比較大。結合以前的研究結果[8]及本研究結果，CTCA對含鈣化病變的診斷準確率較低；Brodoefel等[9]研究發現，隨著鈣化積分增加所致的無法診斷的冠狀動脈節段增多和成像質量下降呈正相關。見圖2。

圖2 CTCA顯示鈣化斑塊，估測為中-重度狹窄，CAG示管腔輕度狹窄

總之，多層螺旋CT在觀察斑塊的性質方面優于CAG，在評價非鈣化斑塊、非鈣化為主斑塊、混合斑塊和鈣化為主斑塊所致冠狀動脈管腔≥50%以上的狹窄方面具有很高的可信度；但對鈣化斑塊所致冠狀動脈管腔≥50%以上的狹窄評價的差異性非常大，CTCA評價結果可信度明顯降低，仍需要CAG進行檢查；Leshka等[10]在CTCA和CAG的對比研究中發現含鈣化斑塊的冠狀動脈病變占全部病變的49%，所以，對無創性準確評價鈣化斑塊所致的冠狀動脈管腔狹窄仍然值的我們探索，相信隨著CT檢查設備的軟硬件的更新，此項問題一定會解決。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2014.17.019

項目來源：邯鄲市科學技術研究與發展計劃項目(編號：1223108085-15)

056001 河北省邯鄲市中心醫院CT/MRI室(楊素君、楚坤義、鄭園園、王玉方、祁樹杰、宋利宏)，放化療二科(張輝)

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1002-7386(2014)17-2608-03

2014-03-17)