急性心梗行IABP需警惕合并腹主動脈閉塞

邱創業尹良紅吳 瓊 閆 冰 黃盛玲 羅麗花

（暨南大學附屬第一醫院，廣東廣州510630）

?論著／冠心病?

急性心梗行IABP需警惕合并腹主動脈閉塞

邱創業*尹良紅▲吳 瓊 閆 冰 黃盛玲 羅麗花

（暨南大學附屬第一醫院，廣東廣州510630）

患者，男，44歲，司機，因“突發胸痛4小時”于2014年5月20日凌晨00：30分入我院?；颊?小時前無明顯誘因下出現突發胸痛，為胸骨中斷、段后部壓榨樣痛，疼痛向后背放射，伴大汗淋漓，不伴心悸、呼吸困難，無發熱、燒心、反酸、惡心、嘔吐等，自含服速效救心丸后未見明顯緩解，遂就診于廣州紅十字會醫院，行心電圖檢查提示“急性廣泛前壁、后壁ST段抬高型心肌梗死”，給予抗凝抗栓等對癥治療，癥狀持續不能緩解，急診轉入我院，轉院途中出現心跳驟停，伴小便失禁，立即予心肺復蘇、腎上腺素靜推等，約4分鐘患者心跳呼吸恢復，擬以“急性心?！笔杖胛铱?。既往有“高血壓病”史4年，最高達155/120mmHg，未規律服藥，未監測血壓。否認冠心病、糖尿病等病史，否認結核、肝炎等傳染病病史，無外傷及手術史，未發現藥物過敏，預防接種史不詳。查體：體溫37℃，脈搏106次／分，呼吸18次/分，血壓126/79mmHg。神倦，自動體位，頸軟，頸靜脈無怒張，氣管居中，雙肺叩診清，雙肺呼吸音清，雙肺底可聞及濕性啰音。心尖搏動不明顯，心界不大，心率106次/分，律欠齊，心音低鈍，各瓣膜聽診區未聞病理性雜音，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，雙下肢無水腫。病理征（-）。入院心電圖提示急性廣泛前壁、后壁ST段抬高型心肌梗死。急診心梗三項：肌紅蛋白＞400ng/ml，肌鈣蛋白I 7.35ng/ml，肌酸激酶同工酶質量＞80ng/ml。入院診斷：1、冠狀動脈粥樣硬化性心臟??；急性廣泛前壁、后壁ST段抬高型心肌梗死；心肺復蘇術后泵功能III級。2、高血壓病3級，很高危。入院后給予抗血小板聚集、調脂、穩定斑塊、控制心室率，同時急診行冠脈造影+PCI術，穿刺右橈動脈成功后置入6F鞘，5FTIG冠脈造影示：右冠優勢型，LM（-），LAD近中段彌漫狹窄95%并見大量附壁血栓，前向血流TIMI2級，LCX近中遠段斑塊形成，前向血流TIMI3級，RCA中遠段斑塊，前向血流TIMI3級。穿刺股靜脈成功后，置入起搏器電極至右心室，設置好參數后備用。未能觸及右股、足背動脈搏動，穿刺股動脈成功后，置入7F血管鞘，多次嘗試送入鋼絲受阻，造影見：右髂總動脈閉塞，觸摸左股、足背動脈未見明顯搏動，考慮腹主動脈閉塞或嚴重狹窄，遂未用IABP。經橈動脈PCI。經橈動脈路徑，5F Pigtail至腹主動脈約L2水平作腹主動脈造影，見腹主動脈遠端L2-L3水平閉塞，見有少量側枝循環。術畢拔除橈動脈鞘，橈動脈止血帶壓迫止血，安返CCU病房?；颊咝g后無不適，3天后要求出院。

討論

主動脈內球囊反搏術(IABP)是一項介入治療方法。是在X光引導下，用導管經皮膚導入一個30-50cc的球囊放入主動脈，球囊會因應心作膨脹或收縮。它的原理是將一個帶氣囊的特別導管置于降主動脈近端，氣囊連接在壓力泵上，由壓力波形或心電圖R波與T波自動程序控制與心動周期同步。當心室舒張時，氣囊快速充盈膨脹，以增加主動脈內舒張壓，從而提高冠狀動脈灌注壓；心室收縮時，在主動瓣開放前，氣囊快速抽空排氣，以減輕左室射血的阻力，降低左室后負荷，從而減少左室做功，改善心功能[1]。通過物理作用，提高主動脈內舒張壓，增加冠狀動脈供血和改善心肌功能，已廣泛應用于心功能不全等危重病患者的搶救和治療。特別在行PCI術進行血運重建時，IABP可使外周循環和血流動力學明顯得到改善，有利于維持心肌氧供和氧耗的平衡，減少心肌梗死的范圍，輔助糾正心源性休克[2]。

IABP在臨床上作為改善左室功能的輔助治療方式，在急性心肌梗死并發泵衰竭及心源性休克方面已漸為臨床廣泛運用，但也有很多方面需要注意。本例中，有幾點值得思考：（1）急性心梗病人，由于時間倉促，心電圖和心肌酶特異性高，診斷較明確，往往不會再去詳細的體格檢查和適當的輔助檢查便送往介入室，因此容易忽略是否合并其他疾病，特別是老年人，容易合并腹主動脈病變、腎功能不全等。（2）假如腹主動脈不完全狹窄，阻力不大，而導絲剛好盲穿能通過，使用了IABP，可能會導致斑塊脫落栓塞全身各臟器的動脈，出現相應的臨床癥狀，或氣囊壁被尖銳物或動脈粥樣硬化斑塊刺破，嚴重可出現主動脈破裂，后果嚴重。（3）時間緊迫的話可以簡單而重點體格檢查，如可以觸摸股、足背動脈搏動等，必要時彩超了解腹主動脈情況，術中避免過力盲推，造影明確。如以上方面能引起臨床醫生的重視，IABP術中、術后的風險、不良反應和可能出現的并發癥將大大減少。

［1］ 計樂群,胡大一.主動脈球囊反搏的臨床運用.合肥：安徽科學技術出版社，2003：35-42.

［2］ 劉大為.實用重癥醫學[M].北京：人民衛生出版社，2010：175.

*邱創業為在讀碩士研究生。

▲尹良紅為本文通信作者，教授，主任醫師，博士研究生導師。