沈中陽(天津市第一中心醫院器官移植中心,天津 300192)
早期ABO血型不合(ABO-i)肝移植最主要的并發癥有肝壞死和肝內膽道并發癥。隨著肝移植技術的發展,成功的報道逐漸增多,有選擇性的血型不合肝移植受體其遠期存活率可與ABO血型相合(ABO-c)的移植受者相媲美。日本報道的ABO-i肝移植受者1年存活率達85%以上。一些西方國家不是特別支持ABO-i的供體,在美國,最近10年ABO-i的比例并無太大變化;而在日本和韓國,ABO-i的比例占了1/3左右。
我國國情:① 供體器官時間不可控性,時間緊迫;② 器官短缺,公民器官捐獻意識不高,親體肝臟移植以兒童為主;③ 與美國有相似之處;④ 抗體介導的排斥反應(AMR)發生率下降,但并發癥的發生率一直存在爭議。
2.1 一般資料:天津市第一中心醫院1999年9月至2013年12月共進行4 136例肝移植,其中血型不符244例。244例患者年齡18~70歲,均為首次接受肝臟移植,采用經典原位非轉流肝移植術;其中ABO-c 170例,ABO-i 74例;重癥肝病患者63例,終末期肝病模型評分(MELD)評分≥20分的患者中有41例為ABO-c(ABO-c組),22例為ABO-i(ABO-i組)。
2.2 預防治療方案:術前及術后測定受體外周血A、B凝集素滴度效價。
2.3 術中處理:切除脾臟。
2.4 治療方案
2.4.1 加強免疫抑制方案
術中:巴利昔單抗(舒萊)20 mg +甲潑尼龍10 mg/kg。
術后:巴利昔單抗 +他克莫司(FK506)+嗎替麥考酚酯(MMF)+糖皮質激素。
用量:舒萊于術后第4天再給予1個劑量;甲潑尼龍術后逐漸減量至8 mg,維持半年以上;MMF的常規用量為1.5~2.0 g/d;FK506術后3個月內濃度維持在80~120 ng/L;抗凝治療:7天內低分子肝素皮下注射,7天后口服華法林或阿司匹林及硫酸氫氯吡格雷;前列地爾20 μg/d至術后4周。
兩組一般資料比較(MELD≥20分)見表1,手術資料比較(MELD≥20分)見表2。
表2 兩組手術資料比較
目前在我國國情下,利妥昔單抗應用時機需進一步研究;ABO-i對于恰當選擇的病例是較好選擇;可作為再次肝移植的“橋梁”;術前應得到患者和家屬的同意,以避免醫療糾紛;預防感染及膽道并發癥。