肝移植受者應對方式與生活質量相關性研究

郭靜，彭曉，牛玉堅，劉紅霞，張文馨，毛莎，張文鶴（.武警總醫院科訓科，北京 0009；.北京中醫藥大學，北京 000；.武警總醫院肝移植研究所，北京0009；.武警總醫院門診部，北京 0009）

肝移植術已成為治療終末期肝病唯一有效的根本治療手段。移植后原發病復發、藥物不良反應和心理障礙等多種因素都會影響肝移植受者生活質量，所以使用生活質量評價肝移植效果更加全面、客觀。應對是個體對環境或內在需求及沖擊所做出的衡定性、認知性及行為性努力，是個體不斷調整自己的認知態度和行為，消除或處理這種需求或改變的策略［1］。醫學應對方式包括面對、回避和屈服三類應對策略［2］，一般將面對歸為積極應對，回避和屈服認為是消極應對?；颊呙鎸χ卮蠼】凳录r采取不同的應對方式對其生活質量有不同的影響。本文探討了肝移植受者應對方式與其生活質量的相關性，報告如下。

1 資料和方法

1.1 研究對象：采用便利抽樣方法調查武警總醫院移植隨訪中心的肝移植受者。納入標準：年齡18歲以上，初次肝移植，移植術后時間超過3個月，移植肝功能正常，語言溝通能力良好并具有一定的讀寫能力，愿意參加此次調查。排除標準：合并其他器官移植患者。

1.2 調查方法：方案經武警總醫院醫學倫理委員會審查通過，在肝移植受者知情同意后，對符合上述標準的肝移植受者發放問卷，由調查者采用統一的指導語言指導受者填寫問卷。問卷當場填寫、當場收回，并由調查者逐一核實，回收的問卷表由雙人核對并錄入Excel表。

1.3 測量工具：本研究的調查問卷包括一般情況調查表、醫學應對問卷表 （medical coping modes questionnaire，MCMQ）和簡明健康調查表 （medical outcomes Study 36-item short form health survey，SF-36）。

1.3.1 一般情況調查表：包括性別、年齡、文化程度、家庭收入、工作狀態、器官來源、術后時間、目前使用的免疫抑制劑、術后并發癥等。

1.3.2 MCMQ：MCMQ由Feifel等研制，沈曉紅等修訂為中文版本，共有20個條目，包含面對、回避和屈服3個分量表，其各自內部一致性系數分別為 0.69、0.60和 0.76［2］。各條目按照 1～ 4級計分，其中有8個條目需反向計分，分量表得分越高，表明個體越傾向于采用這種應對方式。本研究中各分量的克隆巴赫系數 （Cronbach系數） 分別為面對0.716、回避0.701、屈服0.702。一般應對方式的得分常采用Feifel調查的數據作為常模組［3］進行對比。調查對象由223例患慢性疾病的成年男性組成。

1.3.3 SF-36：該量表共有36個條目、8個維度，涵蓋生理和心理兩個方面。① 生理健康生活質量（physical component summary，PCS）：包括生理功能（PF）、生理職能（RP）、軀體疼痛（BP）和一般健康狀況（GH）4個維度；② 精神健康生活質量（mental component summary，MCS）：包括精力（VT）、社會功能（SF）、情感職能（RE）和精神健康（MH）4個維度。某一方面得分越高，代表這一方面的生活質量越好。該量表已廣泛應用于肝移植受者研究，在中國人群的測評中具有良好的信度和效度，除VT和SF維度，其余維度一致性信度系數為0.72～0.88［4］。本研究SF-36中PCS和MCS的Cronbach系數分別為0.742和0.815。SF-36得分通常與四川省常模［5］進行比較，四川省常模數據是由華西醫科大學李寧秀等［5］采用SF-36對四川省城市和農村居民進行大范圍調查得出的。在四川省農村隨機抽取12個村, 在每一個村采用單純隨機抽樣方法抽出40個家庭作為調查樣本,被抽出的樣本家庭中16歲及以上的成員均為調查對象，共調查1 629人。

1.4 統計方法：采用SPSS 21.0統計軟件對資料進行分析。計數資料和等級資料采用頻數、百分比進行描述，計量資料采用均數±標準差（±s）進行描述。由于數據不符合正態分布，兩組間均數的比較采用兩個獨立樣本的非參數檢驗，采用Spearman相關分析對肝移植受者生活質量與應對方式之間的關系進行分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 肝移植受者基本資料：本研究共發放150份問卷，回收150份，回收率為100%；剔除數據不完整問卷9份，最后獲得有效問卷141份，有效問卷率94%。

141例肝移植受者中男性116例，女性25例；年齡25～74歲，平均（51.83±10.79）歲。肝移植術后時間3～141個月，平均（61.52±39.72）個月。原發病包括肝炎后肝硬化65例、原發性肝癌47例、肝豆狀核變性8例、自身免疫性肝硬化8例、藥物性肝硬化9例、肝小靜脈閉塞癥2例和特發性肝內膽管缺失癥2例。

肝移植受者基本資料見表1。

表1 141例肝移植受者基本資料

2.2 肝移植受者MCMQ得分：本研究中肝移植受者MCMQ得分及與Feifel慢性病常模組比較情況見表2。結果顯示，肝移植受者面對和屈服應對方式得分均顯著低于Feifel常模組（P＝0.046和P＝0.001），回避方式得分顯著高于Feifel常模組（P＝ 0.008）。

表2 肝移植受者應對方式得分與Feifel慢性病常模組比較

2.3 肝移植受者SF-36得分情況：本研究中肝移植受者SF-36中PCS得分為（50.96±6.80）分，MCS得分為（50.10±9.22）分。SF-36各維度得分與四川省常模組比較情況見表3。PCS中PF、BP、GH維度得分均低于四川省常模組（均P＜0.05），而RP維度得分與四川省常模組比較差異無統計學意義（P＝0.581）。MCS中VT、SF和RE維度得分與四川省常模組比較差異無統計學意義（均P＞0.05），而MH維度得分顯著高于四川省常模組得分（P＜0.01）。

表3 肝移植生活質量狀況與四川省常模比較結果

表4 14例肝移植受者生活質量與應對方式的相關性分析

2.4 肝移植受者應對方式與生活質量相關性：將肝移植受者應對方式與生活質量的8個維度進行相關性分析，結果顯示，面對和回避應對方式與生活質量無相關性；屈服應對方式與生活質量中PF、RP、BP、VT、SF、RE、PCS呈負的弱相關（r＝ -0.310～ -0.453，P＜ 0.05或 P＜ 0.01），與GH、MH、MCS呈負的中等強度相關（r＝-0.506～-0.542，均P＜0.01）。見表4。

3 討 論

3.1 肝移植受者的應對方式現狀：本研究結果顯示，肝移植受者應對方式的面對、回避和屈服3個維度得分分別為（19.38±3.98）、（15.01±3.17）和（8.01±2.67）分。與Feifel慢性病常模［3］比較，本研究中肝移植受者面對和屈服應對方式得分均顯著低于常模，回避得分顯著高于常模，說明肝移植受者較少采用面對和屈服的應對方式，而更傾向采取回避的應對方式，這與徐瑩等［6］的研究結果相似。這可能與肝移植受者昂貴的醫療費用、不可預知的排斥反應、藥物不良反應的影響、術后需要進行長期隨訪和治療以及生活受限等因素有關，受者承受巨大的精神壓力，對疾病康復充滿著希望和失望的矛盾，所以受者易于采取回避的應對方式。而肝移植受者屈服的應對方式得分低于常模，說明肝移植受者較少采用屈服的應對方式，這可能與本研究中男性占大多數（80%）有關。因為男性相比女性更不習慣于傾訴，如果遇到的問題超出自我的處理能力，就會更傾向于回避而不是屈服。有研究認為，肝移植的應對方式是一個中介變量［7］，影響生活質量的同時還受到其他因素的影響，如個人特質、文化程度、民族情況、獨居還是與親友同住、術后參加工作情況及術后并發癥等［8-9］，需要綜合分析。

3.2 肝移植受者生活質量現狀：本研究將肝移植受者生活質量的各維度得分與四川省常模［5］比較，生理方面的3個維度PF、BP和GH得分均低于常模，RP與常模無顯著差異，說明肝移植受者的PCS顯著低于正常人群，這與移植手術對身體的影響及藥物不良反應有關。有研究顯示，術后并發癥已成為生活質量差的一個指標，特別是在PF維度［10］。而精神方面中VT、SF和RE維度得分與常模無顯著性差異，MH維度得分則顯著高于常模。相比生理方面，肝移植受者的精神方面得分水平更高，可能因為患者移植術后的生活狀態明顯好于術前。隨著術后生活質量的提高，受者的心理壓力降低，同時經歷過移植體驗之后，特別是移植術后時間較長的受者，看待事情更加樂觀。

Rodrigue等［11］采用 SF-36對 265例肝移植術后受者進行生活質量調查，發現生活質量生理和心理兩個方面得分均小于50分，且各維度得分為37.7～46.3分，而本研究中肝移植受者的兩個方面的得分均高于50分，且各維度得分為60.27～85.18分，明顯優于Rodrigue等的研究結果，說明中國肝移植受者生活質量的總體情況較好。

3.3 肝移植受者應對方式與生活質量相關性：Andrews等［12］研究發現，在強烈的應激狀態下，如果沒有穩定的社會支持和良好的應對方式，患者心理損害的危險性為普通人群的2倍以上，說明消極的應對方式會導致患者心理健康失衡，而積極的應對方式有利于患者更好地調適自己的行為和心態，降低不良刺激對其心理健康的影響，促進患者角色行為的適應。本研究顯示，屈服的應對方式與生活質量生理和心理兩個方面的各維度均呈負相關。而面對和回避應對方式與生活質量沒有相關性。陳琪爾等［13］研究結果顯示，肝移植受者的抑郁水平與面對維度呈負相關，與回避和屈服維度呈正相關。此觀點說明回避和屈服的消極應對方式會提升肝移植受者的抑郁水平，從而負向影響肝移植受者的心理健康。在本研究中，屈服的應對方式與生活質量的各方面均呈負相關，而回避的應對方式與生活質量無相關性?；乇艿膽獙Ψ绞娇梢越忉尀檗D移注意力，能暫時緩解壓力，在一定程度上可以理解為能減輕外界刺激直接對受者的傷害，是一種有效的應對方式［14-15］，這與金靜等［16］的研究結果類似。

本研究中肝移植受者的生活質量較好，面對應對方式對生活質量的促進作用不明顯。有報道稱肝腎移植受者相比其他類型的移植受者更容易出現明顯的移植術后心理困擾，消極情感狀態會導致免疫功能失調，對健康產生不良影響；相反積極的情感狀態會使受者的心態更好，而某些音樂療法能幫助患者提高積極應對水平［17］。醫務工作者應注意采取相應的措施促使肝移植受者采取積極的應對方式，從而提高其生活質量。