晁恩祥：中醫“風咳”證治的臨床研究及相關問題解析

蘇暄

中華中醫藥學會肺系病分會名譽主委、中日友好醫院中醫呼吸科首席專家、國醫大師晁恩祥教授長于肺病，潛心鉆研，創新中醫“風邪”理論，形成了風咳、風哮辨治體系。日前，晁恩祥教授從四個方面介紹了中醫風咳證治的臨床研究及相關問題。

咳嗽及分類，中醫如何認識？

晁教授首先介紹了中醫對咳嗽及分類的認識?？人允欠蜗导膊〉囊粋€主要癥狀，所謂有聲無痰謂之咳，有痰無聲謂之嗽。臨床上多為痰聲并見，故以咳嗽并稱。外感、內傷因素導致肺失宣降，肺氣上逆，引起咳嗽?！端貑枴た日摗吩唬骸拔迮K六腑皆令人咳，非獨肺也?！笨人约仁且粋€獨立的病名，又是一個獨立的病證。

咳嗽是機體驅邪外出的反應，但頻繁劇烈的咳嗽嚴重影響生活質量，給患者帶來很大困擾，臨床治療也多有棘手之處。明朝張三錫《醫學六要》一書指出，“百病為咳嗽難醫”。清朝徐靈胎在《咳嗽難醫論》中表示：旨其研求咳嗽治法，四十余年而后稍能措手。

《景岳全書》指出，咳嗽之要，一日外感，一日內傷而盡之矣。近代教科書中的咳嗽章節參考了《景岳全書》的內容。1995年實施的國際《中醫病證診療標準》中，咳嗽亦分外感、內傷，且與急、慢性支氣管炎掛鉤。2008年中華中醫藥學會組織編寫的《中醫內科常見病診療指南》中，中醫病證部分對外感咳嗽分為風寒襲肺證、風熱犯肺證、燥邪傷肺證、風盛攣急證（風咳）。（附注：西醫對咳嗽的分類為急性咳嗽、亞急性咳嗽和慢性咳嗽3種）。

風咳的臨床表現及鑒別

經過40余年反復及大量的臨床實踐，晁恩祥教授對咳嗽有了新的認識。具有“風證”特點的咳嗽臨床表現為陣發性頓咳、攣急性咳嗽，刺激性咳嗽或頑固性咳嗽，有時嚴重急迫，難以自抑；突發、突止，變化莫測；以咳為主，伴有咽癢或鼻癢，癢而咳嗽，異味或冷空氣可使之加重，其臨床表現特點亦反映了“風善行數變”“風性攣急”“風性主動”“風盛而動”的發病特點。他認為，急迫性、攣急性咳嗽是風邪付肺所致，風邪犯肺之狀，過敏或過敏性鼻炎亦從風考慮。本病表現具有風邪致病特征，病因、病機以及臨床表現系以“風”為特點，因而確立其病機為“風邪犯肺，肺氣失宣，氣道攣急”。

于是他溯本追源，找到了理論依據。隋朝巢元方的《諸病源侯論》中提出的十種咳“一日風咳，欲語因咳，言不得竟也……”以及葉天士《臨證指南醫案》所云：“因于風者，辛平主之……”源于臨床，結合古人文獻支撐，晁恩祥教授進而提出，“風咳”有別于風寒、風熱、風燥，為一種獨立的臨床證型，具有獨立的病因病機及證治特點。結合風哮治療經驗，他創造性地提出“從風治咳”，予以“疏風宣肺、緩急利咽止咳”法治療，從而決定了“從風論治”的創新治療思路。

風咳的臨床表現及鑒別主要有4個方面：咳嗽、咽癢、誘發易感因素和致敏因素?！帮L咳”多為無痰或少痰，干咳可突然發作，導致陣咳、頓咳、嗆咳、刺激性或攣急性咳嗽，甚至開口即咳，有反復發作病史；其次是咽癢，氣道癢感明顯，癢即咳，難以抑制；再是冷空氣、異味、油煙、污濁空氣或有感冒病愈后咳嗽不斷的病史；多有過敏性鼻炎、濕疹、蕁麻疹病史，對一種或多種物質過敏。舌質淡紅，苔薄白，脈弦。

鑒別外感咳嗽，主要有風咳、風寒、風熱和風燥4種證候。風咳的主要表現為干咳少痰，陣咳，突發，呈刺激性咳嗽，咽癢，反復發作，聞冷空氣、異味而加重；苔薄白，脈弦。病因病機為風邪犯肺，肺氣失宣，氣道攣急；治法為疏風宣肺，疏緩氣道。風寒的主要表現為咳嗽、痰白，稀薄或發熱惡寒頭身重；苔薄白，脈浮或浮緊；病因病機為風寒襲表，肺失宣降；治法為疏風散寒，宣肺止咳。風熱的主要表現為咳嗽、痰黃黏稠或發熱惡風；苔薄黃，脈浮數；病因病機為風熱犯肺，肺失清肅，治法為疏風清熱，宣肺止咳。風燥的主要表現為咳嗽、痰少或黏稠少，苔薄黃，脈數；病因病機為燥邪傷肺，肺失滋潤，清肅失職；治法為清肺潤燥。

蘇黃止咳湯的臨床研究

晁恩祥教授新發現的一種證候“風咳”，臨床異于風寒、風熱、風燥，以風證為主?？人躁囎?，突發突止，咽癢作咳；風為百病之長，風性善行數變，蘇黃止咳湯即由此產生。風邪犯肺，肺氣失宣，氣道攣急。追溯的理論支撐為《諸病源候論》的“一日風咳”、《臨證指南醫》的“因于風者，辛平主之”。治法為疏風宣肺，疏緩氣道，止咳利咽。

主方分析：灸甘草（止咳化痰，調和諸藥），蟬蛻（疏散內風，增強解痙），紫蘇葉（散風）+紫蘇子（降氣，降中有散），杏仁+紫苑+前胡+枇杷葉（寒溫同用，降氣化痰，宣肅肺氣）、牛蒡子（疏風止咳，利咽止癢）、麻黃+地龍（咳喘圣藥、一溫一寒，一宣一降）、五味子（疏緩氣道之高反應性）等。

兼癥出現，隨癥加減。兼熱象者，少許黏痰不易咯出，或咯出少量黃痰，酌加黃芩、魚腥草、金蕎麥、蘆根、白茅根等藥。兼有寒象者，少痰遇冷風咳嗽加劇，可加桂枝、荊芥、防風等辛溫之品。兼燥者，咽干少痰，或腸燥便干，則宜加太子參、麥冬等養陰生津之品。病情穩定后，為鞏固效果可酌加養陰益氣、斂肺固本之品，如山萸肉、太子參、黃精、枸杞子等。

中國中醫科學院中藥研究所楊紅軍教授在《循證醫學補充替代醫學》2013年卷發表了題為《運用網絡分析數據挖掘方法研究咳嗽變異性哮喘證型與治療》的文章。該研究針對咳嗽變異f生哮喘（CVA）的臨床表現，按“風邪犯肺”“氣道攣急”證候進行挖掘發現，晁恩祥教授門診的2000余處方中，出現頻次最高的藥物與蘇黃止咳湯組方基本相同。使用頻次從左至右依次為：苦杏仁、地龍、紫蘇葉、蟬蛻、牛蒡子、紫苑、炙枇杷葉、五味子、紫蘇子、生甘草、炙麻黃、浙貝母、白果、辛夷。

案例1：患者張某某，女，53歲，職業教師。主因“反復咳嗽4年”于2012年8月31日就診中日友好醫院門診?；颊呒韧羞^敏性鼻炎病史，近4年來反復出現咳嗽，并逐漸出現課后喘息、呼吸困難，應用舒利迭、順爾寧，曾一度好轉。但每年秋季仍發作頻繁，對異味、冷空氣敏感，言語多時咳劇，時有流涕，舌質淡紅，苔薄白，脈弦。輔助檢查：皮膚過敏源檢測顯示屋塵螨（+++）、粉塵螨（++），支氣管激發實驗陽性。

西醫診斷認為是咳嗽變異性哮喘，過敏性鼻炎；中醫診斷認為是風咳，風邪犯肺，氣道攣急。治法：疏風宣肺，緩急止咳，通竅利咽。方藥為蘇黃止咳湯加減。炙麻黃、苦杏仁、紫苑、紫蘇子、紫蘇葉、炙枇杷葉、地龍、蟬蛻、五味子、前胡、牛蒡子、浙貝母、辛夷、蒼耳子、薄荷、黃芩隨癥加減，前后服藥60劑，咳嗽、憋喘、呼吸困難明顯好轉，2013年、2014年秋季均未再發病，且已停用舒利迭、順爾寧等藥。

案例2：患者王某某，中老年男性，教師。主因“反復咳嗽15年，加重半年”，于2010年冬就診于中日友好醫院專家門診。病史：患者15年來因感冒后出現咳嗽，病情進行性加重，咽癢作咳，遇冷空氣、異味明顯加重，到多家醫院多次就診，考慮慢性咳嗽，中西醫治療效果欠佳。平素因咳嗽影響授課。癥見：咳嗽，痰少，突發陣咳，咳劇氣急，咽癢作咳。近半年來病情明顯加重，嚴重影響睡眠，甚至有悲觀情緒。飲食、睡眠及二便正常。舌質淡紅，苔薄白，脈弦。診斷為風咳，風邪犯肺，氣道攣急。處方：炙麻黃、杏仁、紫苑、蘇子、蘇葉、炙枇杷葉、地龍、蟬蛻、五味子等。服藥后的病情變化：服前20劑效果不顯，20劑之后咳嗽癥狀明顯減輕，活動后喘憋逐漸消失，睡眠好轉。隨訪過程中，患者未再出現咳嗽、憋氣發作。2013年患者到中日醫院門診訴身體狀況一切良好。

抗CVA唯一中成藥問世

蘇黃止咳膠囊源于晁恩祥教授經典名方，是治療《諸病源候論》所載“風咳”唯一的上市中成藥，是針對現代醫學的咳嗽變異性哮喘（CVA）和感冒后咳嗽而研發。蘇黃止咳膠囊的研發源于臨床發現咳嗽的“風證”特點，在大量臨床實踐基礎上形成獨特的辨治思路，應用“疏風解痙”的治法而產生。經查臨床上尚未出現治療“風咳”的中成藥，具有大量患者需求。

2002年，蘇黃止咳膠囊成為國家中醫藥管理局新藥創新基金課題。經多次研究修訂并最終確定處方，通過三位碩博士研究生對組方、療效等展開立題研究，經二、三期臨床研究后于2008年正式獲準上市，填補了市場空白，滿足了中醫、西醫及廣大患者的需求，其中醫癥候明確，西醫病種清楚，療效確切。

蘇黃止咳膠囊的組方，由麻黃、紫蘇葉、紫蘇子、五味子、前胡、地龍、枇杷葉、蟬蛻和牛蒡子等組成。具有疏風宣肺、止咳利咽的作用，用于風邪犯肺、肺氣失宣所致的咳嗽，咽癢作咳，或嗆咳陣陣，氣急，遇冷空氣、異味等因素突發或加重，或夜臥晨起咳嗽加劇，多呈反復發作，干咳無痰或少痰，舌苔薄白等。西醫診斷為感冒后咳嗽及咳嗽變異性哮喘見上述癥候者。藥理作用包括顯著止咳；抗氣道炎癥和一般炎癥；降低氣道高反應，平喘；祛痰；免疫調節等。

按照“君、臣、佐、使”組方原則配伍，單藥藥理作用如下：君藥有紫蘇葉和炙麻黃，紫蘇葉可鎮咳，對組織胺有拮抗作用，抑制免疫球蛋白E（IGE）產生，抗病毒，疏風宣肺；炙麻黃有松弛支氣管平滑肌的作用，疏風宣肺，止咳平喘。

臣藥有四味：地龍、蟬蛻、五味子、紫蘇子。地龍可舒張支氣管，抗組胺，疏風宣肺，舒緩氣道；蟬蛻可抗組胺引起的支氣管收縮，疏風宣肺，止咳利咽；五味子可鎮咳、祛痰，增強細胞免疫功能，止咳平喘、疏緩氣道；紫蘇子可降氣平喘。佐藥為前胡和枇杷葉，前胡可抑制支氣管平滑肌收縮，疏風宣肺，止咳化痰；枇杷葉可平喘、祛痰、抗炎、抗菌、抗病毒，止咳化痰。使藥牛蒡子可抗菌，提高免疫力，疏風利咽。

蘇黃止咳膠囊廣東省上市會于2014年12月19日召開，鐘南山院士、賴克方教授、林琳教授等專家曾對蘇黃止咳膠囊的臨床療效給予了高度評價。

由中日友好醫院承擔北京市中醫藥管理局首發基金課題一一疏風解痙法治療“風咳”的臨床療效評價研究結果，證實了蘇黃止咳膠囊的明顯療效。從末次訪視的中醫癥候總積分與基線，蘇黃止咳膠囊（試驗組）的差值為14.33±8.43（n=70），舒利迭（對照組）的差值為10.53±5.32（n=34）；從末次訪視的中醫癥候總積分與基線的差值50%減分率分析，試驗組的有效率為64.29%（n=70），對照組的有效率為41.18%（n=34）；復發率來看，試驗組為26.67%（n=45），對照組為68.18%（n=22），以上結果有統計學意義P<0.05，試驗組優于對照組。

國家食品藥品監督管理局藥物臨床試驗機構（呼吸專業）負責人沈華浩教授團隊研究結果顯示，蘇黃止咳膠囊對哮喘小鼠氣道炎癥、氣道高反應性以及氣道重構具有調控作用，蘇黃止咳膠囊對卵白蛋白（OVA）誘導的哮喘氣道高反應性和氣道炎癥，都能起到明顯的抑制作用，對長期OVA誘導的哮喘氣道重構能起到明顯的保護作用。蘇黃止咳膠囊的研究帶來的啟示是，中醫藥對于治療咳痰喘是有療效的，更需要中西醫同道給予大力支持，參與深化研究。迄今為止，國內已有70余篇文章談到風咳和蘇黃止咳膠囊。

蘇黃止咳膠囊研發的創新點包括4個方面：在理論創新方面，創立了以“風急攣急”為病機，以“疏風解痙”為治法，確立了“從風論治”治療“風咳”的新觀點，擴展了中醫“風咳的學術內容；病名創新方面，“風咳”與“咳嗽變異性哮喘”及“感冒后咳嗽”的病名相互連接；組方創新方面，于“風咳”理論，蘇黃湯方體現了“因風者，辛平解之”之意，佐證了“風咳”理論的實用性；應用創新方面，確定蘇黃止咳膠囊治療“風咳”的方藥，填補了治療“咳嗽變異性哮喘”和“感冒后咳嗽”的中成藥空白。

2009年，晁恩祥教授的“風咳及風哮理論及其臨床應用”榮獲中華中醫藥學會科學技術獎一等獎和北京市科學技術獎三等獎、獲得國家科技部重大新藥創制專項資金扶持；蘇黃止咳膠囊成為《咳嗽中醫診療專家共識意見（2011版）》推薦用藥，被評為新華網“2013中國醫藥行業示范品牌”。2014年進入全國近1800家醫院處方，當年銷售達到480萬盒，并榮獲2014年中華中醫藥學會科學技術獎最高殊榮。該藥的研發優勢在于體現了繼承與創新——“風咳”的特點符合中醫傳統內容，且與西醫CVA及感冒后咳嗽相連接，得到了中西醫專家的認可；以國家醫保品種的身份進入《中醫內科常見病診療指南》及臨床咳嗽路徑和專家共識中，其臨床及應用得到了西醫專家的深化研究和重視。

蘇黃止咳膠囊的三期臨床研究

中國中醫研究院西苑醫院、廣州中醫藥大學第二附屬醫院、天津中醫學院第二附屬醫院、華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院等6家醫院開展多中心、分層區組隨機、雙盲、平行對照的非劣性試驗。

人組標準：感冒急性期癥狀消失后，咳嗽≥2周，多在夜間發作，有時伴有咽癢，癢即咳；胸部x線檢查正常；可因吸入冷空氣、油煙及刺激性、揮發性物質等或運動誘發。人選感冒后咳嗽280例，分為兩組：蘇黃止咳膠囊組（試驗組）和止咳寧嗽膠囊組（對照組）。其中蘇黃組210例，3粒/次，3次/天，連服7天，最終剔除2例，無受試者脫落。比較兩組第1天和第7天的咳嗽次數和咳嗽程度。

2008年《中醫雜志》發表的研究結果顯示，蘇黃止咳膠囊能有效改善CVA的咳嗽癥狀。ITT分析咳嗽療效組間比較（P<0.05），蘇黃試驗組總有效率為85.65%（179/209），對照組總有效率為71.43%（50/70）；蘇黃試驗組愈顯率為57.42%（120/209），對照組愈顯率為35.71%（25/70）。