新生兒化膿性中耳炎病程早期中自細胞介素6及超敏C反應蛋白的檢測意義

周健鋮　唐駿　李素娥　張玉桃

【摘要】目的通過分析新生兒化膿性中耳炎病程早期IL6及HsCRP的變化，尋找聯合檢測對極早發現及治療新生兒化膿性中耳炎的意義。方法將40例化膿性中耳炎新生兒作為感染組，取其急性期及恢復期血清做為測定對象，采用免疫比濁及ELISA法測定，將同期40例正常新生兒相同時間段血清作為對照組，通過統計學方法比較所得結果。結果結合臨床檢查發現，感染組血清IL-6和hs-CRP急性期結果分別為IL-6（34.71±13.62）ng/L，hs-CRP（11.75±3.08）mg/L，均顯著高于恢復期和同期對照組水平，差異具有統計學意義（P<0.05）。聯合檢測IL-6和hs-CRP其敏感度83.2%，特異度達79.9%，與單獨檢測IL-6和hs-CRP相比具有統計學意義（P<0.05）。結論新生兒化膿性中耳炎病情早期，IL-6的檢測結果會比hs-CRP更敏感，IL-6和hs-CRP的聯合檢測其敏感度及特異度高于單個指標，結合耳科檢查可以明顯可以為判斷化膿性中耳炎提供早期依據，減少新生兒化膿性中耳炎的漏診、誤診率。

【關鍵詞】新生兒；急性化膿性中耳炎；白細胞介素6；超敏C反應蛋白；早期

【中圖分類號】R722.19 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-0616（2015）21-19-04

中耳炎在兒童期發病率高、復發率高，并發癥也多，是聽力損失的主要原因之一。而有資料表明，兒童越早患第一次中耳炎，以后就越有可能存在中耳炎復發的可能。新生兒易患中耳炎且不能自述癥狀，其臨床表現很不典型。新生兒期基本上很難觀察到耳痛表現，多以非特異性表現（黃疸）為主，其余可伴外耳溢液及發熱表現，而且容易合并其他呼吸道感染（如上呼吸道感染、肺炎），甚至嚴重感染（如敗血癥、化膿性腦膜炎）。而且遇上臨床經驗不足的基層醫務工作者，往往只注重上呼吸道及全身癥狀的檢查，忽視中耳炎存在的可能，而且部分患兒有時不配合查體亦可導致誤診及漏診情況。結合我鎮部分常住外來人口有常用不潔銳利工具給新生兒掏耳不良習慣，部分家屬甚至有用母乳給新生兒滴耳習俗，而新生兒耳部屏障發育欠完善，導致耳部易受感染，故常見新生兒期不明原因哭鬧及持續難退黃疸，最后經耳鏡檢查確診為化膿性中耳炎者不在少數。但新生兒診斷存在困難，外耳道耵聹難以取出導致觀察困難，耳道狹窄，無法配合鼓氣耳鏡和鼓室導抗的測量，而且往往難以確定中耳積液的存在與否。尋找與病情嚴重程度呈正相關，且具備敏感及特異性的感染診斷指標，本研究選用IL-6及超敏CRP，對早期發現病情變化及指導臨床抗感染治療具有價值?，F將結果報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2013年1月～2015年2月在東莞市常平醫院住院患者共40例（男26例，女14例），日齡6～28d，胎齡為37⁺⁵～40⁺²周，均為順產分娩，出生體重3.0～4.2kg，平均（3.6±0.3）kg，參照1.3診斷標準確診新生兒化膿性中耳炎患兒40例作為觀察組（感染組）。臨床表現：啼哭不止31例，高熱11例，拒食6例，抓耳、搖頭10例，睡眠中驚醒后哭鬧不安18例。取同期產后區及兒保室體檢無臨床及實驗室證據表明患病的同齡健康新生兒40例（男29例，女11例）為對照組，除出生時伴窒息搶救史及生后發現存在神經、呼吸、循環、血液等系統疾患者。各組胎齡、出生體重、分娩方式、性別組成等差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2研究方法

征得醫院倫理委員會及家屬同意，觀察組于病程急性期（1～3d）及恢復期（7～10d）分別取靜脈血2～4mL，對照組亦于同期抽取相等靜脈血量。取血后立即低溫離心，取其上清液于70℃保存。超敏C反應蛋白用庫爾特定蛋白儀免疫比濁法測定，儀器為日立7180全自動生化分析儀，試劑為英國朗道hs-CRP檢測試劑，血清IL-6采用雙抗體夾心ELISA法，采用美國Genzym公司產品試劑盒，按試劑盒說明書進行測定。其他檢查包括血常規、血培養及耳科耳鏡檢查。

1.3診斷標準

參照《現代小兒耳鼻咽喉科學》新生兒化膿性中耳炎診斷標準擬定：（1）迅速發生的病史；（2）中耳滲液的存在；（3）中耳感染的癥狀和征象。其臨床表現可為迅速發作的癥狀和征象，小嬰兒可表現為易激惹、耳漏或與上呼吸道感染重疊的表現。中耳滲出以鼓氣耳鏡確診，同時可由鼓室壓力圖和（或）聲反射輔證。必要時行鼓膜穿刺抽出液或鼓膜穿孔導致的外耳滲液確診。

1.4統計學方法

應用SPSS16.0統計軟件，計量數據資料用（x±s）表示，多組問比較采用方差分析，感染組與對照組比較采用t檢驗，計數資料比較采用x²檢驗，檢驗水準α=0.05，P<0.05為差異有統計學意義，應用ROC曲線計算曲線下面積、特異性和敏感性。特異度=非感染患兒中陰性例數/非感染患兒總數×100%，敏感度=感染患兒中陽性例數/感染患兒總數×100%，約登指數=（敏感度+特異度）-1。

2結果

2.1兩組血清水平比較

感染組血清IL-6和hs-CRP急性期指標均顯著高于恢復期（病程7～10d）和對照組水平，差異均有統計學意義（P<0.05），恢復期觀察組與對照組比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2ROCN線分析敏感度

以敏感度為縱坐標，特異度為橫坐標繪制各指標不同臨界值下的ROC曲線。兩項指標及其聯合檢測判斷新生兒化膿性中耳炎的敏感度及特異度可見表2、圖1。根據ROC曲線分析，hs-CRP檢測以11.05mg/L為臨界值，IL-6檢測以33.25ng/L為臨界值，ROC曲線提示感染組血清IL-6和hs-CRP水平曲線下面積（AUC）分別為0.81、0.76；IL-6的診斷敏感度為82.4%，特異度為68.4%，準確度77.38%，陽性預測值90.09%，陰性預測值62.13%，約登指數50.8；hs-CRP的診斷敏感度為70.9%，特異度為69.2%，準確度67.29，陽性預測值93.98%，陰性預測值，45.43%，約登指數40.1；IL-6+hs-CRP的診斷敏感度為83.2%，特異度為79.9%，準確度75.22%，陽性預測值85.62%，陰性預測值68.27%，約登指數63.1。結果表明，兩項指標聯合檢測時，其敏感度及特異度均高于單項檢測，即可減少誤診率，又可降低漏診率，從而提高診斷的準確性。endprint

3討論

新生兒急性化膿性中耳炎因其自身生理性特點，咽鼓管短而直，比較水平，細菌、病毒及乳汁、嘔吐物易經咽鼓管進入鼓室。加之咽鼓管軟骨彈性較差，咽鼓管開閉的肌肉收縮功能特別差，當鼓室處于負壓時，咽鼓管軟骨段塌下閉合，失去正常調節能力，嬰幼兒鼓膜厚，富于彈性，不易發生穿孔，甚至中耳已經蓄膿，而鼓膜尚無明顯紅腫改變，加上中耳炎的隱蔽特點，患兒無法自述癥狀，而且新生兒自身難以配合鼓氣耳鏡和鼓室導抗的測量，使新生兒化膿性中耳炎的誤診、漏診率居高不下。故尋找特異性的生物學指標hs-CRP和IL-6有助于協助診斷。

IL-6是新生兒嚴重感染發病機制中重要的炎癥介質，為細胞因子調控網絡中的核心成員，可作為一個早期敏感指標判斷新生兒嚴重感染（包括化膿性中耳炎）。IL-6是機體受炎癥刺激后由T細胞、B細胞、單核一巨噬細胞及內皮細胞等分泌的細胞因子，可由TNF-α誘導產生，其參與誘導B細胞及T細胞的分化，參與機體免疫應答，是炎癥反應的觸發劑。在一般情況下，機體血清IL-6表達水平極低，但在嚴重炎癥反應時，多因素可誘導IL-6的合成與釋放。新生兒感染早期（1～2d）IL-6即顯著升高，感染1周后才逐漸降至正常范圍。Kashlan等研究表明，在臨床癥狀出現前2d，血中IL-6水平已明顯升高，其作為早期判斷新生兒感染的指標，其水平的升高和疾病的嚴重程度成正比。但有相關研究表明，IL-6在感染后48h后已大幅度下降。因此，IL-6對于新生兒嚴重感染雖有早期預見性，但其診斷敏感度受時間限制影響。故尋找出現相對較晚及具備特異性的生物學指標聯合檢測，有助于提高診斷的準確度及靈敏度。本組實驗數據表明，IL-6于病情早期出現的敏感度要明顯高于hs-CRP。且急性期水平明顯高于恢復期水平（P<0.05），恢復期水平略高于對照組，但無統計學差異（P>0.05）。

CRP是機體組織受到各種損傷或炎癥刺激后由肝臟產生的一種急性時相反應蛋白，因能與肺炎鏈球菌細胞壁C-多糖結合而得名，主要受由脂肪細胞分泌的細胞因子IL-6和TNF-α的調節，hs-CRP是一種敏感炎癥和組織損傷標志物，其與炎癥和組織損傷的嚴重程度呈密切相關。有研究表明，與病毒性感染hs-CRP升高不明顯相比，細菌、支原體所引起的感染可在急性期觀測到hs-CRP顯著升高。且目前多項研究表明，血清CRP表達水平與患者病情、組織損傷嚴重程度呈緊密聯系，急性期hs-CRP表達水平可急速升高，與病情呈同步性變化。但在新生兒出生早期，hs-CRP受影響因素較多，單獨檢測對新生兒早期細菌感染的診斷意義有限。為提高診斷的特異性，聯合IL-6等生物學指標檢測可改善其單獨診斷的局限性。本研究表明，急性期水平明顯高于恢復期水平（P<0.05），恢復期水平略高于對照組，但無統計學差異（P>0.05）。

本研究結果顯示，在新生兒化膿性中耳炎病情早期，在無特異性的臨床表現，且患兒往往無法配合耳鏡檢測時，可考慮采用特異性的生物學指標hs-CRP和IL-6協助診斷。IL-6在新生兒化膿性中耳炎感染早期出現峰值更早，比hs-CRP更敏感，但hs-CRP亦具有其陽性率更高的優勢。單獨檢測IL-6或CRP，其敏感度、特異度稍低，參考價值一般，而聯合檢測IL-6及CRP，其敏感度及特異度明顯升高，敏感度達83.2%，特異度達79.9%，約登指數為63.1。故本研究采用多種指標（IL-6和hs-CRP）聯合檢測，再加上耳科配合動態觀察，更可以提高檢測的陽性率，減少漏診和誤診的發生。結合我院所處珠江三角洲市級鎮屬單位，外來人口居多，科普知識匱乏及喂奶姿勢不正確，居住環境不理想，新生兒化膿性中耳炎呈多發，而耳科檢查往往未能及時開展。在患兒臨床表現不明顯及不典型的時候，能通過實驗室指標排查新生兒化膿性中耳炎并治療，能減少鼓膜穿刺幾率及兒童時期中耳炎復發率，對新生兒化膿性中耳炎病情早期檢測、使用抗生素治療時機提供依據，有很強的臨床指導意義，體現其在新生兒化膿性中耳炎早期的預警作用。IL-6、hs-CRP升高對新生兒化膿性炎癥有意義，但亦存在其局限性，不能直接提示有化膿性中耳炎，所以遇到疑似化膿性中耳炎的新生兒時，仍需積極尋找化膿灶。特別是原因不明的上呼吸道感染癥狀或急性傳染病過程中出現高熱、煩躁，撓耳、搖頭或腦膜刺激癥，嚴重鼻塞或曾有嗆咳病史時仍要結合耳科檢查。因為耳鏡的地位不能忽視，因其能較準確地定位病灶，有助于鑒別滲出性中耳炎、外耳道異物、外耳道癤、彌漫性外耳炎、外耳濕疹、鼓膜外傷、耵聹栓塞等。作為新生兒檢查的特殊性，阻抗測聽法和顳骨薄斷層CT亦能作為很好的補充及可選手段，對確診中耳炎有重要的參考價值。但IL-6、hs-CRP的檢測手段簡單，費用較低，很適合基層醫院新生兒化膿性中耳炎早期的排查。

綜上所述，聯合檢測hs CRP和IL-6明顯優于單個指標的檢測，具有相當的敏感度及特異性，能夠有效協助早期新生兒化膿性中耳炎的排查。endprint