不同方法行氣囊上滯留物沖洗及吸引對氣管切開患者VAP發生及預后影響的研究

柏如靜　馮波　賀玲

【摘要】目的研究選擇最合適的聲門下吸引和沖洗的方法，以清除聲門下氣囊上滯留物，降低氣管切開患者VAP的發生率，控制肺部感染情況。方法從2012年4月～2015年4月，選擇在我院重癥監護病房行氣管切開的患者120例進行研究。將符合要求的患者隨機分為實驗組1，實驗組2，實驗組3，實驗組4。實驗組1：滅菌注射用水行聲門下沖洗并予以持續吸引。實驗組2：滅菌注射用水行聲門下沖洗并予以間斷吸引。實驗組3：0.02%洗必泰溶液行聲門下沖洗并予以持續吸引。實驗組4：0.02%洗必泰溶液行聲門下沖洗并予以間斷吸引。結果實驗組1（30.00%）和實驗組3（6.67%）的VAP發生率明顯小于實驗組2（56.67%）和實驗組4（26.67%）的發生率，差異具有統計學意義（P<0.05）。而死亡率四組相比較無明顯差異。四組患者氣囊上滯留物與下呼吸道引流量比較發現，0.02%洗必泰溶液間接減少了作為致病菌向下呼吸道遷移的可能性。氣囊上滯留物行痰培養檢查結果顯示，0.02%洗必泰溶液沖洗有利于殺滅氣囊上滯留物內的病原菌。結論通過研究合適的聲門下吸引和沖洗的方法，對控制其肺部感染情況，提高總體生存率更有指導意義。

【關鍵詞】氣囊；滯留物沖洗；氣管；切開；VAP

【中圖分類號】R655.3 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-0616（2015）21-23-04

美國國家醫院獲得性感染監測系統（NNISSR）1992～2004年收集的資料顯示，在接受機械通氣的ICU患者中VAP病死率為20%～70%。隨著對VAP發生機制研究的深入，臨床研究證實一過性氣囊壓力降低、體位改變、氣道管徑改變都會引起氣管導管氣囊上滯留物通過氣管內壁與導管間隙進入下呼吸道，是VAP重要的發病機制之一。鑒于VAP的致病菌以及臨床診斷與治療同一般的肺炎相比有差異，且其病死率更高，近年來VAP的研究在國內外都受到廣泛重視。本次研究通過選擇最合適的聲門下吸引和沖洗的方法，以清除聲門下氣囊上滯留物，降低氣管切開患者VAP的發生率，控制其肺部感染情況，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

2012年4月～2015年4月，選擇在我院重癥監護病房行氣管切開的患者120例進行研究。其中男76例，女44例，年齡30～79歲；平均（48.2±2.4）歲?；颊呒{入標準：（1）基礎為肺部感染、腦血管意外、顱腦外傷、頸椎外傷、中毒和電擊等；（2）均經皮氣管切開留置可沖洗氣管導管行機械通氣?；颊吲懦龢藴剩海?）死亡或中途出院者從入選對象中去除；（2）排除外血液系統疾病及晚期慢性消耗性疾病。將符合要求的患者隨機分為實驗組1，實驗組2，實驗組3，實驗組4，每組各30例。其中每組男19例，女11例。兩組患者在性別，年齡以及病情程度上進行比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2研究方法

（1）每組患者定時用滅菌注射用水行口腔護理。（2）每組患者每4小時用氣囊壓力表測氣囊壓力一次，使之達20～25em H₂O（1cm H₂O=0.098kPa），保證氣囊充盈。（3）每組患者遵循2004年加拿大危重病學會和加拿大危重病臨床試驗組聯合專家委員會制定的VAP指南對VAP進行預防：對無禁忌證者每組均采取45。半臥位，定時翻身，每周更換溫濕交換器，使用密閉式吸痰管，按需更換呼吸機管道等。（4）實驗組1：滅菌注射用水行聲門下沖洗并予以持續吸引。按無菌原則將氣管導管聲門下沖洗引流管接負壓吸引裝置持續吸引氣囊上滯留物。每2小時以無菌注射器抽取滅菌注射用水經氣管導管聲門下沖洗引流管沖洗并吸出氣囊上滯留物。每次沖洗不限液體量，直至肉眼觀察吸出的沖洗液清為止。（5）實驗組2：滅菌注射用水行聲門下沖洗并予以間斷吸引。按無菌原則將氣管導管聲門下沖洗引流管接負壓吸引裝置吸引，每2小時打開負壓，吸盡氣囊上滯留物。同時，每2小時以無菌注射器抽取滅菌注射用水經氣管導管聲門下沖洗引流管沖洗并吸出氣囊上滯留物。每次沖洗不限液體量，直至肉眼觀察吸出的沖洗液清為止。（6）實驗組3：0.02%洗必泰溶液行聲門下沖洗并予以持續吸引。按無菌原則將氣管導管聲門下沖洗引流管接負壓吸引裝置持續吸引氣囊上滯留物。每2小時以無菌注射器抽取0.02%洗必泰溶液經氣管導管聲門下沖洗引流管沖洗并吸出氣囊上滯留物。每次沖洗不限液體量，直至肉眼觀察吸出的沖洗液清為止。（7）實驗組4：0.02%洗必泰溶液行聲門下沖洗并予以間斷吸引。按無菌原則將氣管導管聲門下沖洗引流管接負壓吸引裝置吸引，每2小時打開負壓，吸盡氣囊上滯留物。同時，每2小時以無菌注射器抽取0.02%洗必泰溶液經氣管導管聲門下沖洗引流管沖洗并吸出氣囊上滯留物。每次沖洗不限液體量，直至肉眼觀察吸出的沖洗液清為止。

1.3療效評價

VAP的診斷標準主要采用2005年美國胸科協會發布的《醫院內獲得性肺炎的治療指南》。

1.4統計學方法

使用SPSS17.0統計學軟件進行分析，結果中等級資料行多組比較的秩和檢驗，定量資料行配對t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1四組患者VAP的發生率和死亡率比較

實驗組1和實驗組3的VAP發生率明顯小于實驗組2和實驗組4的發生率，差異具有統計學意義（P<0.05）。而死亡率四組相比較無明顯差異（P>0.05）。見表1。

2.2四組患者上滯留物與下呼吸道引流量比較

四組氣囊上滯留物與下呼吸道引流量情況相比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3四次氣囊上滯留物行痰培養檢查

以無菌痰液采集器留取出現感染征象以及研究過程中的第4、7、10、13天時下呼吸道分泌物行痰培養檢查，并收集氣囊上滯留物標本行細菌學檢查。見表3。endprint

3討論

呼吸機相關性肺炎（VAP）指的是經氣管插管及氣管切開行有創機械通氣（MV）48h后至撤機拔管，在48h內發生的肺實質性感染性炎癥，是機械通氣過程中常見而嚴重的并發癥之一。在重癥監護病房（ICU），VAP發生率高達27%，死亡率也高居不下，由多重耐菌感染的病例病死率更是高達70%之多。同時，氣囊上滯留物在氣囊上形成“黏液湖”，有利于細菌生長繁殖，從而增加了耐藥突變菌株出現的概率。2001年美國學者Zhao等率先提出了關于防細菌耐藥突變體選擇濃度（MPC），突變選擇窗（MSW）的新假說和新理論，MPC是指抑制細菌耐藥突變體被選擇性富集擴增所需的最低抗菌藥物濃度。MSW指最低抑菌濃度和MPC之間的濃度范圍，當藥物濃度在這一濃度范圍時容易導致耐藥細菌突變體被富集性擴增?！梆ひ汉敝锌咕幬餄舛冗_不到MPC以上，處于MSW，容易導致耐藥細菌突變體被富集性擴增，可能出現同時發生兩次耐藥突變的菌株，而耐藥菌株向下呼吸道遷移又會加重VAP的感染。但是，氣囊上滯留物位于聲門下氣囊上，普通的吸痰技術無法清除氣囊上滯留物，故臨床有研究使用聲門下可沖洗及吸引的氣管導管進行沖洗及吸引氣囊上滯留物，減少氣囊上滯留物的下移，降低VAP的發生。并且減少了聲門下局部細菌量，減少了耐藥菌株出現的概率。由于“黏液湖”減小或者是消失使得局部藥物濃度有所提高，細菌不再處于MSW，減少了耐藥細菌的突變體的富集性擴增，從而減少了兩次耐藥突變菌株的產生，對VAP的預后也有積極的意義。

目前，各種研究結果顯示對氣囊上滯留物進行沖洗及吸引的方式以及沖洗液的選擇尚無定論。本研究對持續吸引與間斷吸引的效果進行比較，并選擇臨床上常用的0.02%洗必泰溶液與滅菌注射用水行氣囊上滯留物沖洗進行比較。0.02%洗必泰溶液，成本低廉，具有廣譜的抗菌作用，不僅可以殺滅氣囊上滯留物內的病原菌或使其生長受到抑制，間接減少了他們作為致病菌向下呼吸道遷移的可能性。長期使用后不會產生耐藥性，對黏膜刺激性小，是理想的黏膜消毒液。本研究表明，以0.02%洗必泰溶液行氣囊上滯留物沖洗并予以持續吸引的臨床患者，氣囊上滯留物痰培養細菌菌落數下降，下呼吸道引流量減少，臨床上呼吸機使用時間明顯縮短，脫機時間延長，胸片顯示肺部感染情況得到控制并改善。證實了以0.02%洗必泰溶液行氣囊上滯留物沖洗及持續吸引對氣管切開患者VAP預防及控制有積極的作用。

綜上所述，目前臨床上對吸引的方式以及沖洗液的選擇尚無定論，且已經進行的研究選擇的患者多為氣管插管患者。本研究針對除外血液系統疾病及晚期慢性消耗性疾病的所有氣管切開患者，尤其包括了已經發生VAP的氣管切開患者，通過研究合適的聲門下吸引和沖洗的方法，對控制其肺部感染情況，提高總體生存率更有指導意義。endprint