“互聯網+”助力醫保一卡通

■文/田中文

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“互聯網+”助力醫保一卡通

■文/田中文

76歲的長沙退休人員劉珍榮，因為身體不好長期住在武漢的女兒家里，一旦生病或回長沙治療，或回長沙報銷，費時費力還極為不便。前不久，劉珍榮因患直腸癌住進湖北省人民醫院，手術康復后出院直接就持卡結算，住院醫藥費總共63616元，統籌基金承擔37925元，個人支付了25691元。劉珍榮對這種即時結算方式非常滿意，“以后就近看病再也不用跑路了，再也沒有異地報銷的各種程序和麻煩了，而且也不墊付自己的錢了，真是太好了?！?/p>

家住湖北省黃梅縣小池鎮濱江新區的王暉，近日剛剛做完腎囊腫手術從南昌大學第一附屬醫院出院。在結算大廳醫保窗口，王暉憑著社?？ū爿p松地辦完了手續，住院醫藥費共6038元，醫保統籌基金承擔4687元，個人支付1351元。

而這一切都是自2015年12月22日起，武漢、合肥、南昌、長沙四市正式啟動的長江中游城市群城鎮職工基本醫療保險異地就醫即時結算系統所帶來的便利。這個被稱為“互聯網+醫保一卡通”的系統，旨在讓參保人員到哪里，醫療保險就跟隨到哪里。四市分別以其他三市的定點醫療機構為載體，實現醫保結算系統平臺互連互通，讓四城市城鎮職工基本醫療保險參保人員持社會保障卡在其他三市經過醫保機構遴選確認的定點醫療機構看病就醫即時結算。

定位異地就醫精準發力

2015長江中游城市群“互聯網+醫保一卡通”工程是由武漢發起，長沙、合肥、南昌三省會城市紛紛響應并強力支持的“一把手”工程。2015年2月，武漢、合肥、長沙、南昌四市以“深化合作、共贏未來”為主題，共同簽署《長江中游城市群省會城市第三屆會商會合肥綱要》，四市黨政“一把手”決定從“互聯網+醫保一卡通”出發，解決人民群眾最關心、最直接、最現實的利益。

四市達成共識后，2015年3月，武漢人社局先后前往長沙、南昌、合肥進行調研協商。最后，四市一致同意武漢市提出的時間最短、開發費用最省、陣痛最小、見效最快的“醫保一卡通”建設方案。

醫保政策“直通車”。鑒于目前四市基本醫療保險政策各異，繳費標準不同、個人賬戶記入有別，三大目錄不一，起付標準不一，報銷比例不一，最高支付限額有差距，管理模式千差萬別的現狀，在不改變目前四市醫療保險現有政策的前提下，四市分別以其他三市的定點醫療機構和定藥店為載體，將目前醫療保險政策延伸直通其他三市。一是網絡延伸，四市采取電信通信系統網絡協議，經過其他三市社會保險業務核心平臺，直接連通定點醫療機構業務前臺；二是終端延伸，四市分別將本市的業務信息采集終端延伸至其他三市醫療機構業務前臺；三是系統延伸，四市分別將包容本市醫療保險看病就醫購藥的各項政策業務通過信息系統延伸至其他三市的醫療機構。讓參保人員在就醫地享受參保地醫療保險政策，即時就醫，即時結算。

信息系統“高速路”。在不改變四市現有醫保信息系統的前提下，按照建設時間最短、費用最省、工作量最小、見效最快，不改現有醫保政策的原則，通過電信通信系統網絡（VPN），統籌構建與整合醫療保險看病就醫結算平臺。通過特殊加密通訊協議連接在互聯網上的不同地方，建立多個單位內部網絡之間一條專有的通訊線路，實現四市人社信息系統和醫保信息系統網絡互連，資源共享，數據共用。信息系統網絡互聯互通建設過程中，四市信息中心跟蹤保障醫保中心各項業務建設，強力支撐“互聯網+醫保一卡通”建設。

定點機構“隔空選”。四市醫療保險經辦機構，各自分別深入其他三市定點醫療機構選定5—10家定點醫療機構，作為即時就醫結算定點醫療機構，按本市定點醫療機構模式進行管理。遴選中綜合考慮三個因素：一是地域選擇統籌規劃，以方便城市內各個城區人群看病為首要因素；二是醫療技術從優，優先選擇醫療機構基礎好、管理規范、醫療技術先進的醫療機構作為定點醫療機構；三是醫療特色從重，重點選擇在本市、在長中游甚至在全國具有顯著特色的?？漆t療機構。兩定機構選定后，再通過網絡延伸、終端延伸、系統延伸與業務培訓，確保醫保政策落地。實現四市醫療保險經辦機構和定點醫療機構的醫保政策、管理模式全面移植，實現信息系統與政策體系無縫對接。

看病就醫“一卡通”。四市參保人員可持參保地社會保障卡在其他三市經過參保地醫保機構遴選確認的定點醫療機構看病就醫，確保一卡通行。

費用結算“及時清”。四市參保人員持卡異地看病就醫，視為同城就醫模式運作，個人僅需支付應由個人自付部分，支付方式及時結清。其余由統籌基金支付的，由醫療保險經辦機構與醫療機構按參保地政策規定結算，結算方式按月結清。

啟動協調步步推進

方案確定之后，2015年4月29日，四市人社部門主要負責人相聚長沙，共同簽署《長江中游城市群四省會城市城鎮職工基本醫療保險異地就醫即時結算合作協議》，擬定時間表，制定了路線圖，即在5月10日前，成立四市異地就醫即時結算工作協調機構，6月底前，四市分別協商確定5家左右的異地就醫定點醫療機構，并與定點醫療機構簽訂協議，明確雙方的權利與義務。7月至11月，完成相關配套文件制定和定點延伸的信息系統建設等工作。2015年底前全面啟動實施四市醫保一卡通。

協調工作中，定點遴選、協議簽訂、網絡聯通、目錄對應等系列問題成為各市的焦點。四市21家異地就醫定點機構陸續與當地醫保中心（局）簽訂醫療服務協議，規范醫療服務行為，明確結算辦法，明確責任事項。隨即，四市人社局醫保中心（局）和信息中心在武漢市舉辦異地就醫即時結算培訓班，對四市異地就醫即時結算管理辦法、醫療機構服務協議、異地就醫聯網實施方案，以及四市的醫保政策、管理規定和系統操作程序進行培訓和講解。7月至10月，四市異地定點醫療機構使用開放的互聯網鏈路與其他三市信息中心通過VPN連通。武漢、長沙、合肥、南昌四市信息中心分別向其他三市的定點醫療機構提供VPN賬號、密碼以及結算系統前臺程序，并與其他三市異地定點醫療機構進行聯網和安裝調試。

同時，四市分別對其他三市的藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務目錄進行一一對應。目錄對應是最復雜、最麻煩、最細致的工作。目前我國的醫保統籌是以縣為單位建立的，不同城市，甚至同一座城市的縣（市）之間，對門診或住院報銷比例、藥品目錄等的規定都不一樣。比如，由于各地診療庫、藥品庫名稱不同，一地的“青霉素”到了另一地可能叫做“先鋒”，需要進行大量的“翻譯”工作。因此四市對應工作采取兩道程序進行：一是四市定點醫療機構按照參保地目錄對應工作的要求進行目錄對應；二是四市醫保中心（局）對各定點醫療機構對應上傳的目錄及時進行審核。

最后便是測試工作，11月1日至15日，四市分別對其他三市的醫療保險系統進行上機運行測試。分四個步驟推進：各定點醫療機構分別用其他三市參保人員的測試卡進行異地就醫結算的模擬測試，對就醫登記、費用錄入、沖減到費用結算及發票打印等步驟進行詳細測試；各定點醫療機構分別對其他三市的報表打印及月結程序進行測試；四市醫保中心（局）對各定點醫療機構上傳的月結數據及報表進行審核，并生成應付賬及財務支付賬，確保聯調成功及各項業務數據的準確性；測試完成后，各定點醫療機構進行實地操作，熟悉功能，查找問題，并將問題提交各地經辦機構協調解決。經過多項測試，系統建設成功，最終于2015年12月底正式運行。

徹底融合尚需信息化支持

與長三角醫保異地互通相比，長中游的“互聯網+醫保一卡通”有著很大區別。長三角醫保異地互通主要解決“三類人員”的異地就醫難題，分別是退休異地安置人員、派駐機構異地工作人員、緊急或特殊就醫的轉外就醫人員。針對上述“三類人員”，采取結算模式分別是互設代辦窗口、本地化結算、聯網實時結算。目前互設代辦窗口模式運行得相當成熟，本地化結算程序復雜麻煩，而聯網實時結算更是需突破瓶頸制約。即便是運行得相當成熟的互設代辦窗口經辦，仍有不少弊端。首先，參保人員必須先自己墊付，然后再報銷，很不方便；其次，中間環節增加，行政成本相應增加，每代辦一人次，新增行政成本50元至80元。

而長中游“互聯網+醫保一卡通”與長三角的最大區別有三：一是長中游所有參保人員均可選擇長中游四市確定的21家定點醫療機構就醫，打破了人員限制；二是無需互設代辦機構，大大減少了經辦人工成本；三是無需再用現金報銷，直接持卡就醫結算，個人支付自費醫療費用。不足之處在于各醫療機構需要執行四套醫保系統，增加工作負擔，未來需要通過利用大數據、云計算等新一代信息技術逐步解決。

另外，長江中游城市群“互聯網+醫保一卡通”系統僅處在試水階段，目前只選定了21家定點醫療機構，以后有了更多的實踐經驗后，將力爭覆蓋長江中游所有定點醫療機構，讓長中游參保人員人人均可持卡在長中游任何一家兩定機構就醫購藥。

作者單位：武漢市人力資源和社會保障局