蔣健教授以肝為主治療陽萎的經驗※

耿　琦　崔　晨　李敬偉　胡琪祥　李　威　蔣　健

(上海中醫藥大學2012級碩士研究生，上?！?01203)

名 醫 傳 承

蔣健教授以肝為主治療陽萎的經驗※

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(上海中醫藥大學2012級碩士研究生，上海201203)

【摘要】目前中醫臨床治療陽萎多從補腎入手，但未必皆效。蔣健教授根據多年臨床經驗總結發現，陽萎非惟腎虛，亦關肝脈；治療非惟補腎，亦需治肝，甚至必要時以治肝為主。本文結合古代文獻、現代藥理以及臨床驗案分析，介紹蔣健教授臨證肝腎同治，以肝為主治療陽萎的觀點。

【關鍵詞】陽萎；肝(中醫)；名醫經驗；蔣健

蔣健，教授，主任醫師，醫學博士，博士、碩士研究生導師，上海中醫藥大學附屬曙光醫院副院長，擅長脾胃病、肝病及內科雜病等的中醫藥治療。民間普遍認為陽萎即是腎虧，欲求醫補腎壯陽，或竟自購鹿茸酒、鞭類服用。中醫界持此觀點者何嘗少哉，治療動輒補腎填精壯陽，而效不著。蔣健教授根據多年臨床經驗總結發現，陽萎非惟腎虛，亦關肝脈；治療非惟補腎，亦需治肝，甚至必要時以治肝為主?，F將蔣健教授以肝為主治療陽萎的經驗介紹如下。

1陽萎的現代認識

陽萎屬現代醫學陰莖勃起障礙，認為其主要機制與陰莖血管及海綿體平滑肌舒張障礙有關[1]。一氧化氮(NO)是介導陰莖海綿體平滑肌舒張功能的主要神經遞質，可通過活化細胞質內的可溶性鳥苷酸環化酶促進環磷酸鳥苷(cGMP)水平提高，使海綿體內平滑肌舒張，血液流入陰莖勃起，故NO的釋放不足或生成減少則可引起陰莖血管及海綿體平滑肌舒縮障礙[2]。此外，血液高黏度可導致睪丸血液灌注不良，睪丸間質細胞分泌雄性激素減少，從而引起以睪酮為基礎的性欲下降或消失，導致陽萎[3]。

2陽萎與肝的關系

蔣健教授認為，腎主兩陰，腎藏精，陽萎固然與腎虧有關。但是與此同時，生理上陽具乃宗筋所聚，而肝主宗筋，陽萎病因、病機亦與肝有關，這些在古代文獻均有論述，只不過未引起臨床足夠重視。

2.1陽具乃宗筋，由肝主之《內經》論陽萎乃由“宗筋弛縱”所致。宗筋之義有二，一是指三陰三陽循行于體表，起于四肢末端，會合于前陰部的經筋，即今之肌腱、韌帶之類；二是指男子陰莖，或泛指男子前陰部位。金·張從正《儒門事親·卷二》中即有此認識：“且《內經》男子宗筋，為束骨之會也。而肝主筋，睪者，囊中之丸。雖主外腎，非厥陰環而引之，與玉莖無由伸縮?！?/p>

2.2陽萎病因與肝(心)有關肝主疏泄情志，凡思慮、憂愁、郁怒、驚恐、悲哀等情志變化，皆可導致陽萎發生?！端貑枴ゐ粽摗费裕骸八枷霟o窮，所愿不得，意淫于外，……發為筋痿?！泵鳌埦霸馈毒霸廊珪费浴胺菜紤]焦勞憂郁太過者，多致陽萎”，“凡驚恐不釋者，亦致陽萎”。清·陳士鐸《辨證錄》言“人有年少之時，因事體未遂，抑郁憂悶，遂至陽萎不振，舉而不剛?！鼻濉ど蚪瘀棥秼D科玉尺》言：“氣郁者，肝氣郁塞，不能生胞中之火，則懷抱憂愁，而陽事因之不振?！薄豆沤襻t案按》記載一陽萎醫案病發生緣由：“一少年新婚，欲交媾女子阻止，乃逆其意，遂陰痿不舉?！?/p>

2.3陽萎病機與肝有關《靈樞·本論》言：“肝，悲哀動中則傷魄，魂傷則狂志不精，不精則不止，當人陰縮而攣筋，兩脅骨不舉……恐懼不解則精傷，精傷則骨酸痿厥，精時自下?！眲⒍芍劾蠋熢凇陡尾∽C治概要》明確指出：“陰莖萎縮，亦與肝經有關，故凡抑郁傷肝，肝氣不舒或濕熱下注，或水不涵木，亦可使肝經氣血失榮而致陰莖萎縮……此陽萎發于肝者?！泵鳌だ钪需鳌对鲅a病機沙篆》言：“陰器者，宗筋之所系也，而脾胃肝腎之筋，皆結于陰器，然厥陰主筋，故諸筋統屬于肝也?！?/p>

3陽萎的從肝論治

由上可見，在生理情況下，肝主藏血，肝氣行于宗筋，宗筋有賴肝經氣血濡養，方能舉伸自如。在病理情況下，凡情志失暢、肝郁氣結、肝經濕熱下注、陰寒、痰濕、瘀血、氣血虧虛等各種原因皆可導致宗筋弛縱，從而發為陽萎。蔣健教授認為，既然陽萎病因病機與肝有關，從肝論治勢所必然。從肝論治陽萎包括疏肝理氣解郁、養心安神定志、清利肝經濕熱、補血柔肝養筋、暖肝溫經、化瘀化痰(肝經)等多種具體的治療方法。在一些場合，需要精血同補，肝腎并治。此外，誠如《素問·厥論》所云“前陰者，宗筋之所聚，太陽陽明之所合也”，必要時本病可能需要從五臟論治。

蔣健教授較推崇陳玉梅治療陽萎的驗方“亢痿靈”[4]，臨床用藥常聯合此方治療，認為本方養血柔肝，是從肝治療陽萎的良方?！翱吼綮`”由蜈蚣、當歸、白芍藥、甘草4藥共研細末，混合而成?！侗静菥V目》載蜈蚣屬“厥陰經”藥，《醫林纂要》載其入肝、心二經，走竄之力最速，善通經逐邪，開肝經之氣血郁閉，使肝氣條達，疏泄正常，經絡通暢，氣血得行，為本方主藥。肝為剛臟，體陰而用陽，非柔不和，必賴陰血之滋養，方能疏泄氣血、調暢氣機，從而發揮“將軍”陽臟之用。當歸味甘，入肝、心、脾經，善補養肝血并活血。白芍藥味苦、酸，入肝、脾二經，與甘草為伍，酸甘化陰，養陰柔肝。上藥合用，共奏養陰活血、柔肝榮筋、疏肝解郁之效，是方雖小，力專效宏。動物實驗研究表明，“亢痿靈”中主要成分蜈蚣以及白芍藥、甘草對動物血清NO的含量均具有顯著升高作用[5-6]，使陰莖海綿體平滑肌得以舒張。當歸具有擴血管、解痙作用，其主要活性成分當歸揮發油可通過干擾細胞內鈣離子代謝達到緩解血管平滑肌痙攣的作用[7]。白芍藥、甘草配伍對平滑肌亦具有解痙之功[8]，有助于使血管平滑肌舒張，血液流入并充滿陰莖，自可萎而舉、舉而堅。當歸尚能改善微循環、降低血黏度、抑制血小板聚集及增加器官血流量[9]，從而促進睪丸血液灌注，使睪丸間質細胞正常分泌雄激素。謝正如等[10]文獻報道顯示，陽萎患者采用“亢痿靈”治療，服藥4 d后開始起效，10 d后精液檢查精子存活率提高5%，不射精癥患者用藥后癥狀完全消失。王培章[11]采用“亢痿靈”治療陽萎患者12例，藥后有7例患者于1周內即感覺性生活滿意。

4驗案舉隅

例1菊某，男，31歲。2006-05-04就診。主訴：陽萎不振3個月余。平素睡眠欠佳，夜夢多，形體消瘦，語言低微，陰囊潮濕已有5～6年，舌淡紅，邊有齒痕，苔根黃膩，脈弦滑。訴并無精神緊張與心理壓力。尿常規檢查正常。診斷：陽萎，肝經濕熱兼腎虛。處方：贊育丹合龍膽瀉肝湯加減。藥物組成：淫羊藿15 g，巴戟天15 g，菟絲子15 g，肉蓯蓉15 g，熟地黃15 g，枸杞子12 g，桑螵蛸15 g，椒目6 g，梔子12 g，黃芩10 g，柴胡9 g，車前子15 g，澤瀉10 g，通草6 g，甘草3 g，當歸10 g。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次溫服，共7劑。2006-05-11二診，上周雖無房事，但自覺陽萎不振情況明顯好轉，陽具有力，陰囊潮濕減去四成。原方加生地黃15 g、陽起石27 g，車前子改車前草15 g。煎服同前，共7劑。2006-05-18三診，服藥后自覺陰莖發熱，上周內有1次房事，雖勃不甚堅，陰囊潮濕續減，夜夢多，舌脈同前。處方1：淫羊藿15 g，巴戟天15 g，補骨脂15 g，陽起石27 g，肉蓯蓉15 g，枸杞子12 g，熟地黃15 g，桑螵蛸15 g，制何首烏15 g，甘草6 g，山藥15 g，五味子9 g，菟絲子15 g，蛇床子9 g，細辛3 g。煎服同前，共14劑。處方2“亢痿靈”：蜈蚣粉18 g，白芍藥60 g，當歸60 g，甘草90 g。后三味藥研粉，四藥混合，分成40包，每次1包，每日2次，以黃酒或白酒送服，20 d內服完。2006-06-01四診，陽萎不再，1周內有3次房事，舉而堅硬，陰囊仍微潮濕。

按：本案陽萎伴陰囊潮濕，屬足厥陰肝經循行之處，故肝腎同治，以肝為主。處方以龍膽瀉肝湯加減清利肝經濕熱，另以贊育丹加減溫腎壯陽。初診效顯，二診改車前子為車前草，另合生地黃以助清利濕熱之效，更加陽起石以添溫腎壯陽之力。最后更借用“亢痿靈”柔肝養筋，疏肝振陽，湯劑與散劑共奏舉堅之效。

例2何某，男，58歲。2013-02-22初診。主訴：陽萎10年余?；颊咴蜿幠页睗窬驮\，經治療后陰囊潮濕大減，現訴陽萎10年余，無法正常勃起，伴夜尿頻多，約4～5次，舌淡紅，苔薄，脈細弦。診斷：陽萎，腎陽虧虛。處方：贊育丹合三子丸加減。藥物組成：淫羊藿15 g，枸杞子12 g，熟地黃12 g，桑螵蛸12 g，菟絲子15 g，肉蓯蓉12 g，巴戟天12 g，車前子15 g，蛇床子9 g。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次溫服，共7劑。另處方2“亢痿靈”：蜈蚣粉20 g，當歸60 g，白芍藥60 g，炙甘草90 g。后三味藥研粉，四藥混合，分成40包，每次1包，每日2次，以黃酒或白酒送服，20 d內服完。2013-03-01二診，上周未同房，自覺陽萎如前，會陰潮濕又起，陰囊瘙癢，時有胃脘痞脹，舌淡紅，苔黃膩，脈細弦。辨證應屬肝經濕熱夾腎虛。以龍膽瀉肝湯合四妙丸加減，藥物組成：蒼術12 g，黃柏12 g，薏苡仁15 g，川牛膝12 g，椒目12 g，龍膽草12 g，梔子12 g，黃芩12 g，柴胡12 g，生地黃12 g，當歸12 g，澤瀉12 g，車前子15 g，蒲公英40 g。煎服同前，共7劑。處方2繼續服用。2013-03-08三診，患者訴自覺處方2藥粉每日服用2次效果不顯，自行加服1次(即每日3次)，方始見效，黎明時稍有勃起，陰囊潮濕、瘙癢有所減少，舌脈同前。處方1：淫羊藿15 g，枸杞子12 g，熟地黃12 g，桑螵蛸12 g，菟絲子15 g，肉蓯蓉12 g，巴戟天12 g，車前子15 g，蛇床子9 g。煎服同前，共7劑。處方2“亢痿靈”：蜈蚣粉40 g，白芍藥120 g，當歸120 g，炙甘草180 g。后三味藥研粉，四藥混合，分成80包，每日3次，每次服用1包，以黃酒或白酒送服。2013-03-22四診，湯藥服畢后，現僅服用處方2藥粉，夜尿1次左右，會陰陰囊潮濕幾消，陰囊瘙癢止，惟夜間夢多，舌淡紅，苔黃膩，脈細弦。處方1：菟絲子20 g，附子9 g，茯苓12 g，遠志6 g，石菖蒲12 g，巴戟天15 g，淫羊藿15 g，杜仲15 g，陽起石30 g，紫石英30 g，肉蓯蓉15 g，鎖陽12 g，細辛3 g，黃柏12 g，知母12 g。煎服同前，共7劑。處方2繼續服用。2013-03-29五診，訴在前2周期間2～3 d有勃起現象，此為以前未曾有，夜尿1次，舌脈同前。原方再服14劑，處方2繼續服用。

按：本例初以腎陽虧虛論治，效不顯，細察之，患者同時伴有陰囊瘙癢、會陰潮濕之癥，此乃肝經濕熱之象，故本例亦屬肝經濕熱夾腎虛之證。治宜肝腎同治，以肝為主，以龍膽瀉肝湯、四妙丸、贊育丹、三子丸溫腎助陽、清利濕熱，另合用亢痿靈疏肝振陽，宗筋可舉。

例3陳某，男，40歲。2013-08-09初診。主訴：陽萎2年，性欲低下。自1997年妻子過世后，長時間無性生活。1999年醉酒后曾出現一次早泄現象，之后一直心存芥蒂，幾無性欲，至今已有14年。2009年患者結交新女友，曾性交10次，其中7～8次因勃起障礙而失敗，有1～2次即便勃起但也最多持續2～3 min而已，無法正常進行性生活，更加重性欲低下的傾向。平素生活不規律，舌淡紅，苔薄膩，脈細弦。診斷：陽萎，肝郁氣結兼腎精虧虛。處方：贊育丹合三子丸加減。藥物組成：菟絲子15 g，陽起石15 g，枸杞子12 g，淫羊藿15 g，細辛3 g，蛇床子12 g，車前子15 g，肉蓯蓉15 g，白芍藥15 g，巴戟天15 g，熟地黃15 g，山藥15 g，五味子9 g，覆盆子12 g。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次溫服，共14劑。另處方2“亢痿靈”：蜈蚣粉20 g，白芍藥60 g，當歸60 g，甘草90 g。后三味藥研粉，四藥混合，分成40包，每日2次，每次服用1包，以黃酒或白酒送服，20 d內服完?；颊哌B續依上方共服用80 d左右，2013-12-13復診，現勃起正常，基本可以進行正常的性生活，平均7～8 d行1次房事，并且即使獨處時亦有性欲，惟偶有早泄，舌淡紅，苔薄脈細弦。處方：桑螵蛸12 g，枸杞子15 g，熟地黃15 g，淫羊藿15 g，巴戟天12 g，肉蓯蓉12 g，菟絲子12 g，甘草6 g，山藥15 g，五味子9 g，車前子15 g，覆盆子15 g，黨參12 g。煎服同前，共14劑。2014-05隨訪，性生活基本正常。

按：本例陽萎主要緣于情志不舒，肝氣郁結，氣血不暢，宗筋失于濡養。精血同源，故肝血不足，腎精亦虧，治當疏肝解郁，兼以益腎填精。處方以贊育丹合三子丸溫腎壯陽，配伍亢痿靈疏肝振陽，湯劑、散劑雙管齊下，宗筋復舉。

例4應某，男，69歲。2012-06-15初診。主訴：陽萎近20年?；颊?0歲時因工作產生不愉快情緒后出現陽萎、早泄，性生活約每月1次，但多不滿意，遂自行服用金匱腎氣丸，服藥約18個月后覺陽萎、早泄稍有改善，故停服。此后陽萎、早泄依舊，但未再進行相關治療。平素形寒怕冷，每年9月至次年4月尤甚，嚴重時盛夏氣溫達38 ℃亦惡寒怕風，外出需裹厚衣，舌淡紅，苔黃膩，脈細弦。診斷：陽萎，肝郁氣結兼腎陽虧虛。處方：贊育丹合三子丸加減。藥物組成：附子(先煎)30 g，干姜12 g，甘草9 g，鎖陽15 g，仙茅15 g，淫羊藿15 g，巴戟天15 g， 菟絲子12 g，覆盆子12 g，茯苓12 g。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次溫服，共7劑。2012-07-06二診，因就診不便，故藥服7劑后未及時復診，現訴藥后惡寒怕風明顯改善，外出無需裹厚衣，既往炎夏之際亦覺形寒怕冷，現全身有熱感，時津津汗出，惟陽萎似未見顯著改善，舌嫩而淡紅，苔薄黃膩，脈細弦。處方2“亢痿靈”：蜈蚣20條，白芍藥60 g，當歸60 g，甘草90 g。以上研末混合，分成40包，每日2次，每次服用1包，以黃酒或白酒送服，20 d內服完。2012-07-24三診，上藥服用18 d，雖無性生活，但有凌晨勃起?？淘\：口苦，耳鳴，舌淡紅，苔黃膩，脈細弦。辨證屬肝經濕熱兼腎精虧虛。以龍膽瀉肝湯合四妙丸加減，藥物組成：龍膽草12 g，梔子12 g，黃芩12 g，生地黃12 g，當歸12 g，澤瀉12 g，車前子15 g，柴胡12 g，石菖蒲12 g，遠志6 g，懷牛膝15 g，川牛膝15 g，蒼術9 g，薏苡仁15 g。煎服同前，共7劑。處方2“亢痿靈”：蜈蚣40條，白芍藥60 g，當歸60 g，甘草90 g。制法與服法同前。隨訪患者自訴因年近七旬，現已基本無性生活，但服用上藥后，受外界刺激時，可有勃起反應。

按：本例同為情志不舒，肝氣郁結所致陽萎，且患者已過八八之年，腎精虧耗，故亦當以疏肝解郁，兼益腎填精為治。處方仍以贊育丹合三子丸溫腎壯陽，亢痿靈疏肝振陽。因三診時合并有肝經濕熱之象，故改以龍膽瀉肝湯合四妙丸清熱利濕。

以上所舉病例均為肝腎同治，但主要從肝論治。從肝論治主要體現在2個方面，一是全部病例均投以“亢痿靈”以柔肝養血、活血榮筋；二是采用龍膽瀉肝湯及四妙丸清利肝(膽)經濕熱(例1、例2、例4)。不可完全否認補腎藥物在以上例例中復陽起萎的作用，但從肝論治除廢挺舉的作用似乎更加顯著。

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(本文編輯：石康)

doi:10.3969/j.issn.1002-2619.2016.03.001

通訊作者：△上海中醫藥大學附屬曙光醫院中醫內科，上海200021

作者簡介：耿琦(1988—)，女，碩士研究生在讀，學士。研究方向：中醫消化病臨床、實驗及評價研究。

【中圖分類號】R287.6；R698.1

【文獻標識碼】A

【文章編號】1002-2619(2016)03-0325-04

(收稿日期：2014-06-04)

※ 項目來源：“十二五”國家科技重大專項“重大新藥創制”子課題(編號：2012ZX09303009-001)；上海市教育委員會重點學科中藥臨床藥理學(編號：J50303)

1上海中醫藥大學2011級碩士研究生，上海201203

2上海中醫藥大學2013級碩士研究生，上海201203

3上海中醫藥大學附屬曙光醫院中醫內科，上海200021

4上海市黃浦區中心醫院中醫內科，上海200002