運脾法在糖尿病早期治療中的應用

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(天津中醫藥大學2011級碩士研究生，天津　300193)

運脾法在糖尿病早期治療中的應用

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(天津中醫藥大學2011級碩士研究生，天津300193)

【摘要】糖尿病及其并發癥已成為危害公眾健康的主要疾病之一，應在糖尿病早期及時進行干預，以預防病情的進一步發展變化?，F在大多數糖尿病早期患者，以神疲、乏力、泄瀉等脾虛癥狀為主要臨床表現，我們認為，防治糖尿病早期患者病情進一步發展的關鍵是應用運脾法，從脾論治，提出從益氣健脾、溫陽運脾、利濕健脾、調和脾胃、疏肝理脾五法來恢復脾運，預防和治療早期糖尿病，以達到“未病先防，已病防變”。

【關鍵詞】糖尿??；中醫療法

糖尿病是一組由于胰島素分泌和(或)作用缺陷所引起的以慢性血糖水平增高為特征的代謝性疾病，它使患者生活質量降低，壽命縮短，病死率增高，目前糖尿病及其并發癥已成為危害公眾健康的主要疾病之一。中醫學認為“未病先防，已病防變”，應在糖尿病早期及時進行干預，以預防病情的進一步發展變化。我們認為，糖尿病早期應包括糖尿病前期及初發期。糖尿病前期患者是患糖尿病的高危人群，血糖水平介于正常和診斷值之間，包括空腹血糖受損(IFG)、糖耐量減低(IGT)及IFG合并糖耐量異常。有報道指出，20年隨訪結果顯示92.8%未進行干預的IGT個體進展為糖尿病[1]。而糖尿病初發期雖已診斷為糖尿病，但發病時間短，多飲、多食、多尿等癥狀輕，尚未出現并發癥。

中醫學對糖尿病早有認識，多將其歸為消渴范疇。但由于時代差異，人們的飲食、運動、作息等生活方式改變，現代糖尿病患者較之古代文獻所描述的患者有了新的特征。我們在臨床中發現，大多數糖尿病早期患者，多飲、多食、多尿、消瘦等氣陰兩虛癥狀并不十分典型，而以神疲、乏力、泄瀉等脾虛癥狀為主要臨床表現，繼而在就診或體檢中發現血糖升高，被確診為糖尿病。正如近代名醫施今墨所言“三消之表現，僅為糖尿病的一個方面，不容忽視的是，糖尿病患者大多具有氣短、神疲、無力或日漸消瘦等正氣虛弱的征象，氣虛之征的出現系因脾失健運、精氣不升、生化無源之故耳”[2]。說明脾運失調在糖尿病的發生發展中起著重要作用，尤其是在當今社會作息時間不規律、飲食結構不合理、食品質量不安全的大環境下，極易造成脾胃功能受損，進一步導致糖尿病的發生發展，因此早期治療應從“脾”著手，“運脾”是預防早期糖尿病患者病情進一步發展的關鍵。

1古代醫家關于消渴脾失健運的認識

早在《內經》對糖尿病的病名、病因病機已有論述?！端貑枴贩Q之為消，即“消渴”“脾癉”“消癉”，《素問·奇病論》云“帝曰：有病口甘者，病名為何？何以得之？岐伯曰：此五氣之溢也，名曰脾癉。夫五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所發也。此人必數食甘美而多肥也，肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴。治之以蘭，除陳氣也”[3]?！端貑枴分忻枋龅钠D是由于過食甘美、內聚陳氣、阻滯氣機所致，這與我們接觸到的現代大多數糖尿病患者的發病機制類似，飲食積胃，化熱生濕困脾，以致脾升清散精功能失常，大量水谷精微物質不能為身體器官所利用，從而出現種種臨床癥狀。同時為我們指出了治療方向，“治之以蘭，除陳氣也”。王冰注中解釋是因為辛能發散。李東垣治消渴名方生漳飲中用到了蘭草，也可能因其能化濕醒脾，有助于三焦陽氣通利，使正氣恢復，我們適當加入芳香化濕醒脾的中藥，以達到更好的療效。脾為后天之本，氣血生化之源，從生理功能而言，脾主運化，運，即轉運、輸送；化，即消化、吸收。脾主運化，是指脾具有把水谷化為精微，并進一步轉輸至全身各臟腑組織器官的作用。具體體現在運化水谷和運化水液2個方面，若脾氣健運，則營養充足，臟腑功能旺盛，防止水濕停留。若脾失健運，津液代謝失常直接導致了糖尿病患者出現多飲、多尿、多食及消瘦等癥狀，如《靈樞·本臟》有云“脾脆則善病消癉易傷”，脾氣虛弱不能布津達肺，癥見口干舌燥，患者必飲水自救，轉而出現多飲；脾氣虛弱，清氣不升，水谷精微下趨小腸，滲入膀胱，故見小便頻數，量多味甜，氣血生化無源，故見神疲乏力、身體消瘦；食谷自救，故善饑多食；脾氣虛弱，運化無權，故食后腹脹?！蹲C治準繩》很早就提出了“脾實”的概念，“若脾氣盛實，則亦痞膈中焦……故患肺熱者，多脾實得之”。無論脾臟運化水谷精微和運化水液的哪一方面失調，都會引起上述癥狀，而進一步發展至糖尿病。

2近現代醫家關于脾與消渴關系的認識

張錫純曾在《醫學衷中參西錄》中提到“消渴一證，古有上中下之分，謂其證皆起于中焦而極于上下……至謂其證起于中焦，是誠有理，因中焦病，而累及于脾也……迨至病累及于脾，致脾氣不能散精達肺則津液少，不能通調水道則小便無節，是以渴而多飲多溲也”[4]。熊曼琪教授也認為，脾虛為糖尿病基本病機之一，應根據不同證候應用健脾益氣法或加用健脾益氣藥顧護脾氣[5]。脾與消渴的發生及病理變化相關，在現代醫學病理生理中也是有基礎的，糖尿病患者主要體現為糖、蛋白質、脂肪三大物質代謝紊亂，而糖、蛋白質、脂肪就是中醫所講的“精微物質”的組成部分，其在體內的輸布是受“脾”調節的，而中醫學中“脾”的概念既包括現代解剖的脾，還應當包括內分泌器官胰腺，而胰腺的生理功能與糖尿病的發生直接相關。

3運脾法在糖尿病早期治療中的應用

糖尿病的發生是由多種致病因素綜合作用的結果，但在病機相對簡單的早期，還是以脾臟運化功能減退為主要因素。從體質方面講，先天脾臟功能虛弱，則容易發生消渴；從功能作用方面講，現代醫學中胰腺屬于傳統醫學所指的脾臟系統，這也讓我們更好地理解這類“脾虛”患者發生糖尿病的原因。此外，根據五行學說，五臟對應五行，按照一定的生克關系相互制約平衡，還有相當一部分發病人群是由于其他臟腑疾病，最后導致脾臟受累所致，如肝氣過盛所致的肝氣乘脾證；胃氣太強，飲食攝入過多，脾失健運而致胃強脾弱證等。針對諸多脾臟運化功能減退之證，還在于“運脾”二字。運者有推動之意，運與化本是脾的生理功能，運為輸布精微；化為腐熟水谷。在糖尿病早期治療中恢復脾的轉運功能是關鍵，臨床中我們將運脾法主要分為以下幾種。

3.1益氣健脾法適用于脾氣虛弱證，證見面色萎黃，語聲低微，氣短乏力，食少、腹脹、便溏，舌淡苔白，脈虛弱。方以四君子湯、補中益氣湯等為基礎方進行加減。

3.2溫陽運脾法適用于脾陽虛弱證，臨床表現除納減腹脹、大便稀溏外，還可見形寒肢冷，手足不溫，脘腹冷痛，喜按喜暖，口淡不渴，舌淡苔薄白，脈沉弱等。脾陽虛弱者，多由脾氣虛弱發展而來，也可因過食生冷損傷脾陽所致。方以理中湯加木香、砂仁治之。

3.3利濕健脾法適用于脾虛濕盛證，證見飲食不化，胸脘痞悶，腸鳴泄瀉，四肢乏力，形體消瘦或肥胖，舌淡胖有齒痕，苔白膩，脈虛緩。多因脾失健運，水谷不化，反而成濕，濕阻中焦困脾而成。方以參苓白術散隨證加減。

3.4調和脾胃法適用于胃強脾弱證，證見胃納如?；蚴秤?，多食善饑，反見消瘦，食后困倦，噯氣頻作，神疲乏力，而大便不化，或溏薄泄瀉，舌質淡，苔黃，脈細數或滑數，此乃胃消化功能過強，出現消谷善饑，而脾功能受到抑制，不能運化水谷精微充養機體，胃納強，脾運弱。方以保和丸、半夏瀉心湯酌加健脾益氣藥物，如茯苓、白術、山藥等。

3.5疏肝理脾法適用于肝木乘脾證，證見胸脅脹滿，或易怒或抑郁，善太息，兼夾神疲乏力、食欲欠佳、便溏泄瀉等癥狀，舌淡苔白或黃，脈弦。由于肝氣過盛，郁結乘克于脾導致脾不運化，胃氣受阻而致肝郁脾虛。方以痛瀉要方合逍遙散、補中益氣方酌情加減。

4典型病例

劉某，男，49歲。2013-05-11初診。自訴于體檢中發現血糖升高，空腹血糖(FPG)6.9 mmol/L，餐后2 h血糖(2 hPG) 8.8 mmol/L，后曾復測3～4次血糖，FPG均在6.5～6.9 mmol/L，2 hPG均在8.3～9.0 mmol/L，考慮IGT。平素有納食不香、食后脘腹脹滿、神疲、乏力、頭暈之癥，工作壓力較大，脾氣急躁，夜寐尚可，小便可，大便溏泄，舌淡苔白，脈弦細。西醫診斷：糖尿病早期。中醫診斷：消渴。證屬脾氣虛弱、肝郁乘脾證。治宜益氣健脾，疏肝理氣。方以四君子湯合逍遙散加減。藥物組成：黨參15 g，茯苓20 g，白芍藥5 g，柴胡12 g，白術20 g，炙甘草6 g，山藥20 g，陳皮10 g，佛手10 g，焦三仙各15 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。服7劑。2013-05-18二診，患者脘腹脹滿及乏力癥狀明顯改善，僅偶有頭暈等頭部不適，大便黏膩，余癥均安。舌略淡，苔薄白。初診方減佛手、焦三仙，加白芷10 g、藁本10 g。又服7 劑后，患者頭暈消除，諸癥安穩。二診方做丸藥繼服 1個月鞏固療效，并囑患者注意飲食和適量運動。1個月后隨訪，患者諸癥安穩，未復發，復測FPG 3次，均在5.0 mmol/L左右。按：此患者數次查FPG、2 hPG均升高，其中FPG<7.0 mmol/L，2 hPG>7.8、<11.1 mmol/L，考慮IGT[6]，為糖尿病早期表現，若不加控制調理則很可能發展至糖尿病?；颊卟o“多飲、多食、多尿、消瘦”等氣陰兩虛癥狀，而表現為納食不香、食后脘腹脹滿、神疲、乏力、便溏等脾虛癥狀。此乃脾氣虛弱，不能運化水谷，故脘腹脹滿，納食不香，便溏；水谷精微不得四布，臟腑肢節不得濡養，故神疲、乏力、頭暈；脾氣急躁，肝木乘脾，致使脾胃氣機升降失調，脾氣更虛，脾運更差，而致以上諸癥。方以四君子湯合逍遙散益氣健脾兼疏肝理脾，以恢復脾的運化功能。方中黨參、茯苓、白術、山藥益氣補脾；柴胡、佛手、陳皮疏肝理氣健脾，焦三仙消積化滯，少量白芍藥柔肝，使得脾氣健運，肝氣調暢，脾升胃降之序自順，脘腹脹滿及神疲乏力減輕。二診中，患者有頭部不適，又酌加白芷、藁本疏風止痛。脾氣虛弱、肝郁乘脾證得以糾正，脾運得復，機體代謝正常，復測FPG至正常范圍。糖尿病病機復雜，無論是糖尿病前期還是已確診的糖尿病初發期，臨床中多見以脾不運化而致病者，故提出針對這一病機的運脾治法，以恢復脾的運化功能，改善癥狀，預防病情進一步發展，尤其防止糖尿病諸多并發癥出現，但臨證仍要首推辨證施治，不可過于拘泥。

參考文獻

[1]Li G，Zhang P，Wang J，et al.The long-term effect of lifestyle interventions to prevent diabetes in the China Da Qing Diabetes Prevention Study: a 20-year follow-up study[J].Lancet，2008，371(9626):1783-1789.

[2]胡蔭奇，韓永剛.名老中醫治療糖尿病經驗[M].北京：軍事醫學科學出版社，2006：213.

[3]王慶其.內經選讀[M].北京：中國中醫藥出版社，2004：169.

[4]張錫純.醫學衷中參西錄[M].北京：中國醫藥科技出版社，2011：43.

[5]鄧燁，李賽美，朱章志.熊曼琪教授治療糖尿病學術經驗述略[J].中華中醫藥雜志，2012，27(8)：2110-2113.

[6]中華醫學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南(2013年版)[J].中國糖尿病雜志，2014，22(8)：插2-插42.

(本文編輯：習沙)

doi:10.3969/j.issn.1002-2619.2016.03.034

通訊作者：△天津醫科大學代謝病醫院中西醫結合科，天津300070

作者簡介：朱子昭(1984—)，男，碩士研究生在讀，學士。研究方向：中醫內科學內分泌方向。

【中圖分類號】R587.1

【文獻標識碼】A

【文章編號】1002-2619(2016)03-0430-03

(收稿日期：2014-02-20)

1天津市北辰區中醫院糖尿病科，天津300400