中醫藥治療腦動脈硬化癥研究進展

李銳凌　李省江　霍建銳

(河北省平鄉縣人民醫院內二科，河北　平鄉　054500)

中醫藥治療腦動脈硬化癥研究進展

李銳凌李省江1霍建銳2

(河北省平鄉縣人民醫院內二科，河北平鄉054500)

【摘要】腦動脈硬化癥(CAS)是一種特發于腦部的動脈硬化，包括腦動脈粥樣硬化(大、中動脈)、小動脈硬化、微小動脈玻璃樣變，發病隱匿，發展至后期可導致癡呆等，進展到一定程度，可導致卒中，危及患者生命。西藥對CAS治療存在一定的局限性，使得中醫藥相關研究日漸增多。本文將近10年來中醫藥治療CAS的研究概況進行總結，顯示中醫藥治療慢性腦血管疾病具有顯著優勢及療效。主要圍繞肝、腎功能失調及痰瘀進行辨證論治；方法主要為中醫內治法、中醫外治法(針灸)和綜合治法。

【關鍵詞】顱內動脈硬化；中藥療法；針灸療法；綜述

腦動脈硬化癥(cerebral arteriosclerosis，CAS) 是一種特發于腦部的動脈硬化，是全身動脈硬化的一部分，同時也是急性腦血循環尤其是腦缺血發作的主要發病基礎，是各種因素導致的腦動脈管壁變性和硬化的總稱。包括腦動脈粥樣硬化(大、中動脈)、小動脈硬化、微小動脈玻璃樣變。腦動脈硬化過程緩慢，大多在中年時就可有病變，并隨著年齡的增長呈進行性擴散加重，但并非都有相應的臨床表現，發病隱匿，往往被忽視。當病情進展到一定程度，可引起腦局部或全腦血流量減少，腦組織缺血、缺氧而軟化、壞死，出現腦萎縮，同時造成多發性腔隙性梗死，導致卒中的發生，危及患者生命。因此，CAS的早期診斷及治療具有重要的臨床意義。西醫治療主要使用腦代謝功能活化劑、血管擴張劑、抗凝、抗血栓等對癥治療，但療效欠佳。中醫藥治療慢性腦血管疾病具有顯著優勢及療效，近年來對CAS的研究取得了較大進展。根據CAS臨床所見耳鳴、眩暈、失眠、頭痛、健忘等癥狀，可將其歸屬于中醫學“眩暈”“頭痛”“不寐”“健忘”“中風”“癡呆”等范疇，且通過中醫藥治療多可獲得滿意的效果。茲將近年來中醫藥治療CAS的臨床及實驗研究綜述如下。

1病因病機

中醫文獻無CAS這一病名的記載，但中醫素有“百病多由痰作祟”“久病多瘀多痰”之論。明·龔廷賢提出“大凡頭眩者，痰也”?！度~氏醫案存真》有載：“久發頻發之恙，必傷及絡，絡乃聚血之所，久病必瘀閉?！爆F代中醫專家依據以上理論等，從不同角度解釋了CAS的發病機制。黃文教授認為，CAS亦可稱“腦絡痹”，病機為肝腎陰虛，髓海失養，痰瘀阻絡，腦脈不通；病機關鍵是痰瘀阻滯腦絡，屬“本虛標實”之證。病位雖然在清竅，但與肝、脾、腎關系密切。發病過程為體虛勞倦、飲食不節、情志不暢、年老體弱等，導致臟腑功能失調，脾失健運，氣血生化乏源，痰濁內生，阻滯氣機，壅滯脈絡，血瘀內停，閉阻清竅，最終發病。痰濁、瘀血貫穿病情發展的全過程，推崇從“痰瘀”論治[1]。

《素問·五臟生成》曰：“諸髓者，皆屬于腦?！薄鹅`樞·經脈》載：“人始生，先成精，精成而腦髓生?！彼铻檎鏆馑?，下降以激發腎氣，推動臟腑功能活動。腎精上奉于腦，化生腦髓以產生真氣。腎、腦息息相關，腎之外候即腦之外候，也就是說，腦的功能活動反映了腎之盛衰。因此有學者提出CAS的病機關鍵為肝腎精虧，腦髓失養，神明失用，且隨體質、兼病的影響可發展或合并其他病癥；以年老腎衰肝虧為發病契機，病位主要在腦、肝、腎[2]。王心東等[3]指出 “陰陽失調，腎虛血瘀”是CAS的病因病理特點。陰陽失調，腎氣虛衰，髓?？仗?，經脈不利，氣血瘀滯，久病入絡，阻塞腦竅。潘智敏將CAS病機歸于年高體衰，腎陽不溫，五臟薄弱，脾胃失其運化，易生痰濁脂毒，上犯腦絡，阻滯氣血，蒙痹清竅，變生諸癥，如頭痛、眩暈、癡呆等[4]。張繼東強調“腎氣上通于腦”，腎氣不充，腦髓不足，則目不靈，耳不聽，智力亦弱；老年人腎氣衰，腦髓減，則健忘失眠、頭暈耳鳴、癡呆等[5]。

《素問·脈要精微論》曰：“頭者，精明之府”?！侗静菥V目》也強調：“腦為元神之府”。明·張介賓在《類經·藏象類》記載 “心者，君主之官，神明出焉，心為一身之君主，稟虛靈而含造化，具一理而應萬機，臟腑百骸，唯所是命，聰明智慧，莫不由之，故曰神明出”。心腦之間，心為君主之官，五臟六腑之大主，心氣可推動血液在脈中運行，流注全身，滋養五臟六腑、形體官竅。腦是奇恒之腑，必須依賴心氣推動的血液濡養而發揮功能。因此心腦之間在生理、病理上密切相關。鑒于此，韓滟等[6]認為CAS病位雖在腦，但與心有關。老年人臟器功能衰退，心氣不足，血行無力，出現血瘀，以致腦失于濡養，不能發揮正常作用，從而產生相應病癥，并提出“養心健腦”的觀點。

2臨床治療

2.1辨證治療楊戈等[7]采用辨證治療CAS 78例。①氣血虧虛型：治宜安神通絡，補氣養血；藥用黃芪、當歸、遠志、熟地黃、麥門冬、生地黃、杜仲、山茱萸等。②痰濁壅阻型：治宜化痰燥濕，平肝滋腎；藥用陳皮、鉤藤、天麻、熟地黃、桂枝、白術、何首烏、半夏等。③腎精不足型：治宜填精益髓，補腎益智；藥用桑寄生、茯苓、菟絲子、山藥、熟地黃、龜版、五味子、澤瀉等。④肝陽上亢型：治宜滋養肝腎，平肝潛陽；藥用何首烏、天麻、鉤藤、菊花、生地黃、桑寄生、決明子、防風、丹參、龍膽草等。治療21 d后總有效率89.75%。潘智敏辨證經驗為：①腎虧血瘀型：治宜補腎滋髓，活血通絡；方用左歸丸。②痰瘀交阻型：治宜化痰祛濁，活血通絡；方用半夏白術天麻湯，同時要求患者控制體質量，改變高脂飲食結構[4]。于洪煒[8]以祛濕化痰排毒法，以葛根、川芎、桑白皮、大黃等為基本方辨證加減治療CAS。肝陽上亢型，加天麻、鉤藤、石決明、黃芩、梔子、牛膝、杜仲、桑寄生等；痰濁中阻型，加半夏、天麻、白術、茯苓、陳皮、石菖蒲、澤瀉、生薏苡仁等；腎精不足型，加熟地黃、山藥、山茱萸、杜仲、牛膝等。高興軍等[9]將CAS辨證為：①瘀阻腦絡型：治宜活血通絡；藥用川芎、丹參、全蝎、益母草、鉤藤、黃芪等。②風阻血絡型：治宜平肝潛陽，活血通絡；藥用天麻、鉤藤、珍珠母、白芍藥、丹參、地龍、蒲黃等。③陽虛血瘀型：治宜溫腎通絡；藥用淫羊藿、巴戟天、鹿角霜、黃芪、川芎、丹參等；④陰虛血瘀型：治宜滋腎通絡；藥用生地黃、女貞子、麥門冬、枸杞子、當歸、丹參等。張松林等[10]將76例CAS眩暈分別辨證為腎精不足、髓?？仗撔?，中氣不足、氣血虛弱型，心脾兩虛、痰濕中阻型，肝腎陰虛、肝陽上亢型，氣虛血瘀、脈絡阻滯型；治療原則分別為填精補髓充腦，補氣養血益腦，補益心脾、燥濕化痰，滋補肝腎、平肝潛陽，益氣活血、祛瘀通竅；分別予以左歸丸、八珍湯、歸脾湯合半夏白術天麻湯、杞菊地黃丸合天麻鉤藤飲、通竅活血湯治療。

2.2經典方治療趙誠等[11]以阿膠雞子黃湯加味治療CAS頭暈32例，療效滿意，總有效率100%。管壽明[12]以補陽還五湯加味治療CAS 48例，總有效83.3%，且治療后大腦中動脈(MCA)、前動脈(ACA)、后動脈(PCA)及基底動脈(BA)血流速度均較治療前明顯提高(P<0.05)。黃文溪[13]以加減承氣湯治療CAS 20例，并與尼莫地平、吡拉西坦治療20例對照觀察。結果顯示，承氣湯治療組總有效率95.0%，對照組90.0%，療效相當。但承氣湯組治療后血液流學各項指標均下降 (P<0.05)。

2.3經驗治療楊家明[14]自擬活血益腦湯(主要由生地黃、當歸、石斛、五靈脂、川芎、玉竹、枸杞子、地龍、郁金、丹參、酸棗仁、首烏藤、合歡皮等藥物組成)治療CAS，以活血通絡，滋陰榮脈，益腦養心，育神補腎，取得滿意療效。劉福來等[15]以益腎化痰活血法組成腦脈康膠囊(藥物組成：熟地黃24 g，山藥、何首烏、陳皮各12 g，石菖蒲10 g，半夏9 g，川芎、葛根、槐米各15 g，丹參20 g)治療CAS 55例，并設對照組鎮腦寧膠囊治療55例。結果顯示，腦脈康膠囊能夠明顯降低患者血管內皮素(ET)、C反應蛋白(CRP)及血脂水平，改善血液流變學指標，總有效率94%，與對照組比較差異均有統計學意義 (P<0.05)，且沒有任何毒副作用。曹玉芬[16]以益氣升陽法治療CAS 60例，藥用黃芪、升麻、葛根、蔓荊子、大棗、川芎、赤芍藥、桃仁、紅花、白術、當歸、柴胡等；對照組40例采用丹參注射液、胞二磷膽堿鈉注射液治療。結果顯示，治療組總有效率90%，對照組77.5%，2組比較差異有統計學意義(P<0.01)。皮興文等[17]以益智膠囊(鄂州市中醫院制劑，主要藥物為何首烏、鹿銜草、沙苑子、漏蘆 )治療CAS 27例，并與尼莫地平治療25例對照觀察。結果顯示，治療后治療組臨床癥狀改善優于對照組(P<0.05)，經顱多普勒超聲平均血流速度提高，且2組有效率比較差異均有統計學意義 (P<0.05)。任向毅等[18]以清肝化痰活血通脈法，方用牛黃益智湯，藥用人工牛黃、羚羊角粉各1 g，三七1.5 g，天麻、石菖蒲各12 g，川芎15 g治療CAS 28例。并與絞股藍總甙片治療方28例對照觀察。結果顯示，治療組總有效率顯著高于對照組，且在降低血脂方面也有優越性(P<0.05)。楊煥斌等[19]觀察腦脈通方(藥物組成：制附子15 g，鎖陽30 g，肉桂5 g，川芎20 g，地龍15 g，制膽南星15 g，石菖蒲15 g)對CAS患者血一氧化氮(N0)、一氧化氮合成酶(NOS)、超氧化物歧化酶(SOD)的影響，并與鹽酸氟桂利嗪膠囊、辛伐他汀片、腸溶阿司匹林作為對照。結果顯示，腦脈通治療后患者血NO、N0S、SOD均明顯升高，總有效率92%，臨床癥狀及體征消失或改善，與對照組相比無明顯差異(P>0.05)，說明腦脈通方治療CAS療效明顯，且無任何毒副作用，且該藥還能明顯降低CAS患者血ET、丙二醛(MDA)、CRP水平[20]。

2.4中成藥鄺學媚等[21]運用經顱多普勒超聲觀察比較扶陽通督藥鹿瓜多肽注射液對CAS血流動力學的影響和臨床療效，并與血塞通凍干劑對照觀察。結果顯示，鹿瓜多肽治療后椎-基底動脈、大腦中動脈及前動脈平均流速較本組治療前改善，搏動指數(PI)、阻力指數(RI)下降(P<0.01)，且與對照組比較差異有統計學意義(P<0.05)。潘延甫[22]以冰蛹通脈含片(北京銀建藥業有限公司)治療CAS 451例，并與銀杏葉片治療156例對照。結果顯示，冰蛹通脈含片治療組患者血脂、溶血卵磷脂(LPA)水平均較治療前下降，且與銀杏葉片治療有顯著差異(P<0.01)。成戎川等[23]以復方天麻蜜環糖肽片治療CAS 60例，并與阿司匹林腸溶片、尼莫地平片治療60例對照觀察。結果顯示，復方天麻蜜環糖肽片治療組患者癥狀改善、血NO升高及ET下降更有優越性，與對照組比較差異有統計學意義(P<0.01)。 魏亞超等[24]以鎮腦寧膠囊(通化東寶藥業股份有限公司)治療CAS 128例，并與養血清腦顆粒治療126例進行平行對照研究。探討鎮腦寧膠囊治療腦動脈硬化癥的臨床療效和安全性以及其經濟學效益。研究表明，鎮腦寧膠囊治療CAS中醫證候療效優于養血清腦顆粒 (P<0.01)，愈顯率、總有效率及不良反應發生率等比較差異均無統計學意義(P>0.05)，但鎮腦寧膠囊成本低于養血清腦顆粒(P<0.01)。丁淑超[25]以川芎嗪注射液治療CAS 30例，并與阿司匹林、阿托伐他汀鈣片治療30例對比研究。研究結果顯示，觀察組總有效率與對照組比較差異有統計學意義(P<0.05)，其作用機制可能為川芎嗪注射液能夠顯著改善患者腦血流動力學指標有關。

2.5針灸張宏等[27]觀察針刺督脈百會、強間、腦戶三穴治療CAS癡呆50例的臨床療效，并與督脈穴百會為主治療50例對比觀察。根據長谷川癡呆量表評價療效，進行比較。研究表明，治療組總有效率92%，對照組68%，2組比較差異有統計學意義(P<0.05)；治療組在改善患者定向力、記憶力、日常知識、計算力及近記憶等癥狀方面明顯優于對照組(P<0.05)。廖華薇[28]以頭針治療CAS 42例，并與藥物治療42例對比，觀察經顱多譜勒大腦中動脈血流情況。結果顯示，頭針治療組患者大腦中動脈平均峰流值改善優于藥物組(P<0.05)，并趨于正常值。劉全讓等[29]將128例CAS患者隨機分為2組。治療組84例，選百會八陣杵針治療；對照組44例，選雙側內關針刺治療。結果顯示，治療1周后，杵針組在改善CAS患者頭痛、眩暈等癥狀方面優于針刺組(P<0.05)；其改善血液流變學指標的效果與內關針刺療效相似(P>0.05)。杵針作為一種非侵入性針刺治療器具，治療時簡便易行，行之有效。韋良玉等[30]觀察針灸對CAS患者認知功能減退及事件相關電位P300的影響。針灸選穴：百會、懸鐘、關元、風府。前2穴用針刺+溫和灸，關元單純用溫和灸。并設維生素E+腦復康治療對照。研究結果顯示，針灸組改良長谷川癡呆量表積分值的提高及事件相關電位P300的下降與對照組比較差異有統計學意義(P<0.01)。王竹行等[31]以溫和灸治療CSA 20例，取百會、關元、風池、足三里，百會用艾灸盒灸，其余穴位用艾條溫和灸或溫灸盒。結果顯示，治療后患者頭痛、眩暈、記憶力減退、睡眠障礙等癥狀明顯改善，總有效率80%。

2.6針藥綜合馬仁海等[32]以針刺結合中藥治療CAS 30例，針刺取合谷、三陰交、太沖、足三里、百會、風池及脾俞、腎俞2組穴交替使用。藥用大黃10 g，丹參15 g，當歸12 g，川芎6 g，赤芍藥20 g，山楂15 g，陳皮12 g，茯苓15 g。并與安妥明片、阿司匹林治療30例對照。研究顯示，治療組總有效率90%，對照組總有效率70%，2組比較差異有統計學意義(P<0.01)；且治療組對血脂和血液流變學指標的改善亦優于對照組(P<0.01)。

3實驗研究

丁亞軍等[32]用高血壓合并高血脂方法建立大鼠CAS模型，觀察健腦顆粒(江蘇省中醫藥研究院制劑，由黃芪、何首烏、熟地黃、蒲黃、當歸、川芎、羌活組成)對CAS大鼠腦指數、腦含水量、腦血管及腦組織病理形態學、腦組織NO、ET含量及腦神經細胞主NOS mRNA、ET-1 mRNA表達的影響。研究結果顯示，健腦顆粒大、小劑量都能明顯降低CAS大鼠腦指數、腦含水量，降低其腦神經細胞誘導型一氧化氮合酶(iNOS) mRNA及ET-1 mRNA的表達；病理形態學檢查表明健腦顆粒能明顯抑制腦組織缺血性病變和腦血管動脈硬化的形成。說明健腦顆粒對大鼠CAS有一定的治療作用，降低腦組織NO、ET含量和腦神經細胞iNOS mRNA、ET-1 mRNA的表達可能是其部分作用機制。另有研究顯示，健腦顆粒能顯著降低CAS大鼠血漿ET含量，提高NO及6-酮-前列腺素F1α(6-Keto-PGF1α)含量，降低ET/NO比值，起到抑制平滑肌增生、擴張血管、降低血壓、增加腦血流、抑制血小板和白細胞聚集等作用,這些可能是其治療CAS的另一作用機制[33]。小結CAS作為老年人常見病，因病情發展至后期可導致癡呆等，對患者生活質量造成嚴重影響，因此應加以重視。近年來隨著我國人口老齡化，西藥對CAS治療存在一定的局限性，使得中醫藥相關研究日漸增多。但是就近年來的研究文獻來看，該研究仍存在不少問題：首先缺乏大樣本的臨床研究，診斷、辨證、療程、療效評價等都缺乏規范化；關于基礎性、實驗性的藥理作用機制研究嚴重不足；治療手段大多采用單一治療，綜合聯合治療手段較少。今后的研究中，應在中醫理論辨證和辨病的指導下，探索CAS的病變規律及基本治療體系，并結合西醫所長，采用針對性的特色治療手段，發揮中醫藥優勢，提高臨床治療水平。并結合現代科學技術、手段和方法，從理論、實驗、臨床等多途徑進行深入研究，攻克CAS的治療難關。

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(本文編輯：曹志娟)

doi:10.3969/j.issn.1002-2619.2016.03.048

作者簡介：李銳凌(1979—)，女，主治醫師，學士。從事神經內科臨床研究工作。

【中圖分類號】R743.105.31；R246.1

【文獻標識碼】A

【文章編號】1002-2619(2016)03-0473-05

(收稿日期：2015-04-13)

1河北省平鄉縣人民醫院內一科，河北平鄉054500

2河北省平鄉縣人民醫院中醫科，河北平鄉054500