多元COX模型分析影響肝移植術后患者出現皮膚壓瘡的危險因素及護理對策

師　婷, 查　元, 李　琳

(第四軍醫大學西京醫院 肝膽外科移植中心, 陜西 西安, 710032)

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論著

多元COX模型分析影響肝移植術后患者出現皮膚壓瘡的危險因素及護理對策

師婷, 查元, 李琳

(第四軍醫大學西京醫院 肝膽外科移植中心, 陜西 西安, 710032)

摘要:目的探討影響肝移植手術后患者出現皮膚壓瘡的危險因素及護理對策。方法回顧性分析103例行肝移植手術患者的臨床資料，皮膚壓瘡者37例，采用單因素與多元COX回歸分析的方法采集影響肝移植術后患者出現皮膚壓瘡的危險因素，提出具體護理對策。結果經Pearson單因素分析，壓瘡組與對照組在體重、手術時間、Braden評分、血清總蛋白、人血白蛋白、術中失血量方面均有顯著性差異(P<0.05); 影響肝移植術后患者出現皮膚壓瘡的危險因素為手術時間、Braden評分、術中出血量；壓瘡組患者護理后SF-36生活量表各維度評分均較護理前有顯著提高(P<0.05)。結論實際手術過程中應對影響肝移植術后患者出現皮膚壓瘡的危險因素加以控制，提出有效的護理對策，降低皮膚壓瘡的發生率，改善患者生活質量。

關鍵詞:肝移植手術; 皮膚壓瘡; 影響因素; 多元COX模型; 護理對策

肝移植患者由于術前病情危重，常伴隨低蛋白血癥、腹水、黃疸以及營養不良等方面的癥狀，而且肝移植手術持續時間長，急性壓瘡發病率處于較高水平[1]。由于患者長時間使用免疫抑制劑及術后使用大量的激素類藥物，機體抵抗力急劇下降，皮膚易導致出現感染癥狀，對壓瘡的愈合極為不利，那么大大增加了肝移植患者發生皮膚壓瘡的防治難度[2-3]。若要對肝移植術后患者發生皮膚壓瘡進行有效防治，那應首先科學分析影響因素。本研究采用多元COX回歸模型對影響肝移植術后患者出現皮膚壓瘡的相關危險因素進行分析，提出護理對策，現報告如下。

1資料及方法

1.1一般資料

回顧性分析2010年6月—2015年6月入住本院的103例行肝移植手術患者臨床資料，其中發生皮膚壓瘡者37例，其余為未發生皮膚壓瘡者。壓瘡組37例，男22例，女15例；年齡43～69歲，平均(51.18±5.62)歲；Ⅰ期壓瘡患者15例，Ⅱ期壓瘡患者18例，Ⅲ期壓瘡患者4例。對照組，即未發生皮膚壓瘡組66例，男39例，女27例，年齡45～68歲，平均(49.02±3.77)歲; Ⅰ期壓瘡患者24例, Ⅱ期壓瘡患者33例，Ⅲ期壓瘡患者9例。2組患者在一般資料方面的差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1壓瘡的分期方法：Ⅰ期壓瘡：局部皮膚發紅，但是皮膚保證完整，此期病變可逆；Ⅱ期壓瘡：此時皮膚組織會進一步出現惡化而形成壓迫性皮炎，且皮下出現水泡；Ⅲ期壓瘡：潰瘍達到深層組織，一般呈現灰白黃色; Ⅳ期壓瘡：潰瘍十分嚴重且廣泛，深入至肌層組織中[4]。

1.2.2Braden評分方法：采取2003年經修訂的Braden評價量表，其主要包括感覺狀況、潮濕狀況、活動狀況、移動狀況、摩擦狀況、體型狀況以及皮膚類型狀況七個方面的內容，診斷界值為19分[5]。

1.2.3生活質量評分方法：采用SF-36生活量表對2組患者護理前后生活質量進行評價，該量表主要包括8個維度：生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感職能及精神健康，每個維度的評分為0～100分，分值越高，則表明患者生活質量越佳。該調查問卷信度為0.84，Cronbach′s α系數為0.968[6]。

1.2.4收集資料：2組患者資料如性別、年齡、體重、手術時間、Braden評分、血清總蛋白水平、術中失血量、體溫及疼痛評分。

1.3統計學方法

2結果

2.1影響肝移植術后患者出現皮膚壓瘡因素的

Pearson單因素分析

經Pearson單因素分析，壓瘡組與對照組在體重、手術時間、Braden評分、血清總蛋白、人血白蛋白、術中失血量方面的差異顯著(P<0.05)，2組在性別、年齡、體溫及疼痛評分方面的差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

±s)

與對照組比較，*P<0.05。

2.2影響肝移植術后患者出現皮膚壓瘡因素的

多元COX分析

將Pearson分析具有統計學差異的因素代入多元COX回歸模型中，最終得出影響肝移植術后患者出現皮膚壓瘡的危險因素為手術時間、Braden評分、術中出血量，見表2。

2.3壓瘡患者組護理前后SF-36生活量表

評分對比

經護理，壓瘡組患者護理后SF-36生活量表各維度評分均顯著大于護理前(P<0.05)，見表3。

3討論

3.1術后皮膚壓瘡發生的危險因素分析

相關研究結果顯示，手術后可以立刻觀察到Ⅰ期壓瘡能夠快速發展為更加嚴重的壓瘡，不僅同壓力損傷存在較為緊密的關聯性，而且與壓力解除之后的組織再灌注損傷存在一定的聯系[7]。

表2　影響肝移植術后患者出現皮膚壓瘡影響因素的多元COX分析結果

±s)

與護理前比較，*P<0.05。

所以說，術后應該立刻觀察到不褪色的紅斑患者進行重點防治，以有效預防壓瘡的進一步發生。不同的血清蛋白水平患者壓瘡的發生率也存在顯著差異，血清白蛋白水平顯著小于正?；颊甙l生皮膚壓瘡的可能性越大。對于肝移植患者而言，患者全身情況不容樂觀，很多肝病患者伴隨低蛋白血癥[8-9]。所以，肝移植患者比其他手術患者更易發生術中壓瘡。本研究通過Pearson單因素分析結果可知，患者術前Braden評分、手術時間、術中出血量、血清總蛋白量以及白蛋白量皮膚壓瘡發生的高危因素。此結果提示，Braden評分分數大于19分、手術時間、術中出血量較大的患者，術中更易于出現皮膚壓瘡癥狀。然后將單因素分析存在統計學差異的因素代入多元COX回歸模型中，經分析，只有手術時間、Braden評分分數、術中出血量3個因素為影響肝移植術后發生皮膚壓瘡的高危因素?；颊呤中g時間越久、術中出血量越大，血流動力學水平改變程度也就越大，與此同時，術中由于輸入大量的低溫庫存血液，大量冷鹽水沖洗體腔，外周血運不理想，從而使得受壓區域學供減少極易出現皮膚壓瘡。相關文獻資料報道稱，術中皮膚壓瘡最為重要的易感因素就是壓力，而且與手術持續時長存在較為密切的關聯性。

3.2護理對策

加強術前皮膚的評估及護理。對Braden評分量表進行正確、熟練地把握，構建皮膚管理以及術中急性壓瘡的監控系統，使得皮膚壓瘡監控具有系統化。積極做好術前皮膚保護，注重與患者及其家屬之間的溝通，并向其說明皮膚損傷的危險性以及后果，以取得患者及其家屬的共同理解與配合。

嚴格交接班制度，提高護理預見性。術前應與手術室認真地交接患者的皮膚情況，提高皮膚損傷的預見性。在實際過程中，可預防性使用水膠體敷料貼于患者骶尾部與足跟部，對局部皮膚發揮較為理想的保護性效果，降低壓瘡的臨床發生率。監護室護士在將麻醉床進行準備的時候，鋪好預防壓瘡的氣墊床，而且在一次性中單上加以自制棉質柔軟的布中單或者棉墊，這樣做的目的就是為了增強床單的透氣性以及舒適程度，以最大限度地對受壓皮膚加以保護[10]。此外，改變體位，按摩受壓部位：手術過程中，患者的背部、骶尾部除給予軟墊外，無法再對這些部位進行其他護理。因此，手術一結束，巡回護士應及時改變體位，以解除壓力并對其背部從上到下進行按摩，特別是骶尾部，并做好交接班[11-12]。

加強術中體溫監測及保暖。肝移植手術患者，術中由于供體需低溫保存，供受體血管吻合過程中需用低溫液體灌注，導使患者術中處于低溫狀態。文獻報道，低體溫時，機體關閉外循環，使受壓區域血供減少，導致壓瘡形成。因此動態監測術中體溫，及時地調整保溫專置，防止患者低溫引起軀體血液循環不良，皮膚抵抗力下降繼發壓瘡。用Warm-touch 5200充氣控溫毯來調節控制患者在手術部位以外的軀體體溫，術中輸入的液體通過加溫系統加溫，溫度調節到40 ℃, 庫存血液輸入前先自然復溫，沖洗體腔的液體要先加溫，避免低溫帶來一系列的并發癥。

術后皮膚損傷的評估及護理干預[13-14]。主要包括如下措施: ① 術后患者返回至病房的時候，應該同手術室護士認真地進行交接，并注意對患者術后皮膚損傷程度進行綜合性評估，積極地做好記錄。② 定時進行翻身，這能夠有效緩解局部受

壓，即在術后患者各項生命體征保持穩定的情況下，應該盡早給予翻身側臥30～45°，以有效緩解術中受壓大小。③ 按照皮膚情況做到每1～2小時翻身并緩緩地按摩受壓的部位，尤其是骶尾部、足跟部等部位。④ 注意保持床單的整潔性、滲液或者滲血等，并注意及時更換。⑤ 使用溫水將皮膚進行擦拭。通過上述護理，患者癥狀及生活質量明顯得以改善。

綜上所述，影響肝移植術后患者出現皮膚壓瘡的危險因素包括手術時間、Braden評分、術中出血量，實際手術過程中應對這些因素加以控制，并提出有效的護理對策，降低皮膚壓瘡的發生率，改善患者生活質量。

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Risk factors for skin pressure ulcers of liver transplant surgery patients by COX model multivariate analysis and its nursing countermeasures

SHI Ting, CHA Yuan, LI Lin

(TransplantationCenterofHepatobiliarySurgery,XijingHospitalofTheFourthMilitaryMedicalUniversity,Xi′an,Shanxi, 710032)

ABSTRACT:ObjectiveTo investigate risk factors for skin pressure ulcers of liver transplant surgery patients and its nursing countermeasures. Methods Clinical data of 103 routine liver transplant patients in our hospital was retrospectively analyzed, and skin pressure ulcers occurred in 37 cases. COX regression analysis was applied to analyze risk factors that affected liver transplant patients with skin pressure sores, and specific nursing was proposed. ResultsPearson univariate analysis showed that there was significant difference in weight, operation time, Braden score, serum total protein, serum albumin and intraoperative blood loss in the pressure sores group and the control group (P<0.05). The risk factors of skin ulcer in two groups were operation time, Braden score, and intraoperative blood loss (P<0.05). After nursing, the scores of SF-36 life scale in the pressure sores group were significantly higher than the treatment before (P<0.05). ConclusionThe risk factors that influence the pressure sores of liver transplant patients should be controlled in surgical procedure, and effective nursing strategies should be proposed to reduce the incidence of skin pressure sores and improve the quality of life of patients.

KEYWORDS:liver transplant surgery；skin pressure sores；influencing factors；multivariate COX model；nursing strategy

通信作者:李琳

收稿日期:2015-08-30

中圖分類號:R 473.6

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)02-001-03

DOI:10.7619/jcmp.201602001