PDCA對血液濾過聯合血液灌流治療重癥農藥中毒的干預效果

金立秀, 李海鳳, 宗永忠, 潘玉梅

(江蘇省鹽城市第三人民醫院 重癥醫學科, 江蘇 鹽城, 224001)

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PDCA對血液濾過聯合血液灌流治療重癥農藥中毒的干預效果

金立秀, 李海鳳, 宗永忠, 潘玉梅

(江蘇省鹽城市第三人民醫院 重癥醫學科, 江蘇 鹽城, 224001)

摘要:目的探討PDCA循環管理在血液濾過(CVVH)聯合血液灌流(HP)救治急性農藥中毒患者護理中的應用效果。方法將141例患者分為對照組和觀察組，對照組采用常規護理，觀察組采用PDCA循環管理模式，比較2組患者搶救成功率、非計劃性下概率和并發癥發生率，分析2組搶救成功患者的平均住院日、治療總費用和患者滿意度。結果2組患者在搶救成功率、非計劃性下機率和并發癥率方面均有顯著差異(P<0.05)；搶救成功患者中，觀察組住院時間、機械通氣時間和治療費用顯著低于對照組、滿意度高于對照組(P<0.05)。結論PDCA管理保障了血濾機正常運行，提高重癥農藥中毒患者搶救成功率，縮短患者平均住院時間，降低治療費用，提高患者滿意度。

關鍵詞:PDCA; 血液濾過; 血液灌流; 農藥中毒

血液濾過(CVVH)聯合血液灌流(HP)是近年來臨床廣泛應用于救治急性農藥中毒患者的方法，治療過程中并發癥的預防與觀察、報警的及時處理及非計劃性下機的干預管理等給護理工作提出更高要求，護理質量會直接影響臨床治療效果。采用PDCA循環模式對使用連續靜脈-靜脈血液濾過聯合血液灌流早期治療重癥農藥中毒患者進行護理干預，配合救治，成果顯著，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2010年1月—2014年12月接受血液濾過聯合血液灌流治療的急性重癥農藥中毒患者141例，男57例，女84例；年齡14～81歲，平均(44.8±7.5)歲；急性百草枯中毒65例，有機磷農藥中毒76例。以2012年7月—2014年12月患者74例為觀察組，以2010年1月—2012年6月患者67例為對照組，2組入選患者年齡、性別、農藥中毒類型和APACHEⅡ評分差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2治療措施

患者在入院后給予催吐、洗胃、蒙脫石散吸附導瀉后予以利尿、補液、抗感染等治療，并給予維生素C、維生素E及還原性谷胱甘肽靜脈滴注進行抗氧化治療，使用氫化可的松或甲潑尼龍和環磷酰胺靜脈滴注預防肺組織纖維化的發生，當患者的氧分壓低于40mmHg或出現急性呼吸窘迫綜合征(ARDs) 時予以呼吸末正壓給氧。血液灌流1次/d, 每次2 h, 持續靜脈-靜脈血液濾過在血液灌流治療同時進行，采用Prismaflex型床旁血液凈化器和AN69型(費根尤斯公司生產)進行持續治療，每24小時更換一次濾器。根據病情調整治療模式及頻率，血流速度維持在180～200 mL/min, 置換液量維持在3 000 mL/h, 以前稀釋法輸入[1]。

1.3護理方法

1.3.1觀察組采用PDCA循環法[2-3]: ① 計劃階段(P)：成立PDCA質控小組，由護士長和3名N3級以上護士組成，負責管理和評估血液濾過聯合血液灌流治療農藥中毒的效果；建立血液凈化治療相關管理制度及常見護理風險應急預案和處理流程；加強對質控小組成員和全科護理人員的培訓，包括PDCA的理論知識和實施方法、血液凈化治療質控要求、報警處理方法、并發癥的觀察內容、患者滿意度調查方法等; PDCA小組首先對患者的護理需求進行全面評估，找出存在的問題，要求全科護理人員嚴格遵循血液凈化治療規范流程，針對患者存在問題實施有效護理；質控成員記錄治療過程中出現并發癥、非計劃性下機等情況并分析原因，組織并督導搶救，調查患者滿意度。② 實施階段(D)：根據制訂的計劃逐步落實。① 定期培訓考核，尤其要強化對新進人員的培訓，學習血液凈化操作流程、熟練掌握急性農藥中毒護理常規、迅速配合處理各種報警及出血、過敏反應、感染等并發癥的要點，了解不同患者的抗凝要求、掌握濾器凝血的干預措施。② 要求各組責任護士按照護理計劃對患者實施有效護理措施。③ 質控成員督查護理全過程，定期評估護士應急和新技術應對能力，如突然停電如何應對、患者突發心力衰竭、低血壓及深靜脈穿刺處出血等病情變化時如何處理、血濾機器運行中出現報警的應對、機器2 h 自檢不能通過時如何解決等。③ 檢查階段(C)：質控小組在每實施一項內容后要進行相應的檢查，針對目標讓每位護士在質控過程中能參照標準來解決小循環中的問題，并組織自查；同時，檢查護士對血液凈化治療的操作流程、處理各種報警和并發癥、防止濾器凝血的干預措施等相關培訓內容的掌握程度，匯總護理中的存在問題。⑷處理階段(A)：質控小組在調查結果的基礎上總結經驗，針對存在的問題，定期組織反饋和討論，制定整改計劃，及時落實整改措施。每個大循環完成后，將解決的問題納入規范中，使PDCA循環能持續不斷地運轉。對于此次活動中未解決的問題或出現的新問題，轉入下一個PDCA循環繼續解決。

1.3.2對照組：遵循急性農藥中毒的護理常規。

1.4觀察指標

比較2組患者搶救成功率、非計劃性下機發生率和并發癥發生率。分析2組搶救成功患者的平均住院日、治療總費用和患者滿意度。搶救成功的標準：治療后患者主要臨床癥狀基本消失，胸部CT 檢查未見斑點狀陰影、肺水腫及肺間質改變，血氧飽和度恢復正常，血生化、心肌酶譜、血尿常規等指標無異常[4]。非計劃性下機：是指因為各種原因，沒有順利完成治療時間而提前下機，兩者聯合治療累計時間不足48 h?；颊邼M意度：在患者出院后1個月內，由第三方通過電話和問卷調查兩種方式完成。

2結果

2.12組干預效果比較

與對照組比較，觀察組搶救成功率提高，非計性下機例數和并發癥率降低(P<0.05), 見表1。

表1　2組干預效果比較 [n(%)]

與對照組比較，*P<0.05。

2.22組搶救成功病例干預效果比較

搶救成功患者中，觀察組住院時間、機械通氣時間和治療費用明顯低于對照組(P<0.05), 見表2。

±s)

與對照組比較，*P<0.05。

3討論

血液灌流通過吸附作用能快速清除血液中未被吸收的毒物，同時部分灌流吸附物質可以有效地吸附炎癥因子，及早清除毒物和抑制炎癥的級聯反應，減輕毒物對肺等重要臟器的損傷，抑制肺纖維化及多臟器功能衰竭(MODs)，是重癥中毒患者首選的血液凈化方法[5-6]; 靜脈-靜脈血液濾過不僅能夠清除血液中的毒物，而且能夠很好地糾正中毒引發的水電解質紊亂，維持體內酸堿平衡，幫助恢復內環境穩定，同時也能有效糾正肺水腫的癥狀[7]。因此，二者聯合使用能夠提高治療效果，從而降低死亡率[8]。

低血壓、過敏反應、導管相關血流感染等是血液凈化治療過程中常見并發癥[9], 有文獻[10]報道大多數血液凈化中心導管相關血流感染發生率為0.2%～0.5%; 另外，由于管路內較多的空氣、動脈壓力高、濾器凝血等因素會導致非計劃性下機[11]。這些問題直接影響血液凈化治療的進程和效果，因此，并發癥的觀察與處理及預防非計劃性下機是護理管理的重點: ① 低血壓：保持頭低足高位，及時調整血流量(減慢血液灌流機血流速度至150 mL/min)[12]，給予補液(從靜脈端快速輸入生理鹽水250～500 mL), 必要時遵醫囑使用升壓藥，保持收縮壓在90 mmHg以上，恢復正常血液灌流操作。② 過敏反應：在治療過程中應注意觀察患者有無寒戰、發熱、胸悶及呼吸困難，如出現，提示吸附劑生物相容性差或致熱源反應，可靜脈注射地塞米松5～10 mg[13]。③ 導管相關血流感染：嚴格執行無菌操作，及時更換深靜脈穿刺處敷料，保持局部清潔干燥；配制置換液時，嚴格消毒接口，現配現用；做好病室環境消毒工作，限制探陪，防止交叉感染；在血液凈化結束后，常規消毒置管，肝素液封管，無菌紗布包扎固定[14-15]; 遵醫囑予抗感染治療。④ 非計劃性下機：采取肝素充分預沖管路，掌握正確的封管技術、血流不暢的護理方法；合理選擇抗凝方法，一般從靜脈端或插管內注射肝素20 U/kg的首劑量，達到全身肝素化，治療過程中每小時追加500 U; 對躁動患者適當約束雙手或置管一側的肢體，盡量保持置管一側肢體伸直并外展30°, 防止插管扭曲和受壓；使用無菌生理鹽水沖洗管路和濾器，操作時嚴密觀察等措施；防止發生管路內較多的空氣、較高的動脈壓力、濾器凝血等現象[16-18]。本研究觀察組74例患者中，發生低血壓4例、過敏反應3例、導管相關血流感染4例、非計劃性下機4例，經積極采取相應護理措施, 12例患者能繼續完成血液凈化療程，3例患者終止血液凈化治療。

本研究中應用PDCA管理模式，對接受血液濾過聯合血液灌流治療的重癥農藥中毒患者，采取針對性的護理干預措施，不斷總結、評價及改進，取得了明顯的效果，提高了重癥農藥中毒患者的搶救成功率，縮短了患者平均住院時間，降低了患者住院治療費用，患者滿意度得到了進一步的提升[19-20]。

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Effect of PDCA on severe pesticide poisoning treated by continuous vena-venous hemofiltration and blood perfusion

JIN Lixiu, LI Haifeng, ZONG Yongzhong, PAN Yumei

(ICU,YanchengThirdPeople′sHospitalofJiangsuProvince,Yancheng,Jiangsu, 224001)

ABSTRACT:ObjectiveTo investigate the application effect of PDCA on severe pesticide poisoning treated by continuous vena-venous hemofiltration (CVVH) and blood perfusion (HP). MethodsA total of 141 patients were divided into control group and observation group, the control group used conventional nursing, and observation group used PDCA cycle management. The rescue success rate, unplanned extubation rate, and incidence of complication of two groups were compared, and average hospitalization time, total treating expense, and satisfaction of the successfully rescued cases in two groups were analyzed. ResultsThere were significant differences in rescue success rate, unplanned extubation rate, and complication rate of the two groups(P<0.05). In successfully rescued patients, the length of stay, time of ventilation, treatment expense in the observation group were significantly lower than the control group, and satisfaction in the observation group was higher than that in the control group(P<0.05). ConclusionPDCA management ensures normal operation of blood filter, improves the rescue success rate of severe pesticide poisoning, shortens the average length of hospital stay, reduces cost of treatment, and improves the patients′satisfaction.

KEYWORDS:PDCA; blood filtration; blood perfusion; pesticide poisoning

通信作者:李海鳳, Email: jsyclhf1973@163. com

收稿日期:2015-06-30

中圖分類號:R 472.2

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)02-044-03

DOI:10.7619/jcmp.201602014