循證護理在大劑量甲強龍沖擊治療系統性紅斑狼瘡的應用

梅培培, 周蘭蘭

(南京醫科大學第一附屬醫院 風濕免疫科, 江蘇 南京, 210029)

?

循證護理在大劑量甲強龍沖擊治療系統性紅斑狼瘡的應用

梅培培, 周蘭蘭

(南京醫科大學第一附屬醫院 風濕免疫科, 江蘇 南京, 210029)

摘要:目的探討循證護理方法在系統性紅斑狼瘡患者中的應用效果。方法成立循證小組，利用信息網絡搜索相關文獻，并結合臨床，選擇最佳的護理依據，制訂最符合患者需求的護理方案，對2012年10月—2014年10月接受大劑量甲強龍沖擊的系統性紅斑狼瘡患者(實驗組)實施循證護理，并與2011年9月—2012年9月實施常規護理的患者比較感染率、胃腸道反應率、電解質變化及睡眠時間。結果采用循證護理后，實驗組各項觀察指標均顯著優于對照組(P<0.05)。結論采用循證護理方法規范地對大劑量甲強龍沖擊治療的系統性紅斑狼瘡患者進行護理，能降低沖擊治療后感染、胃腸道反應及出血、電解質紊亂、睡眠型態紊亂等的發生率。

關鍵詞:沖擊療法; 糖皮質激素; 紅斑狼瘡; 循證護理

系統性紅斑狼瘡(SLE)是一種自身免疫性結締組織病，由于體內有大量自身抗體和免疫復合物生成而造成組織損傷，臨床表現為各個系統和臟器的功能損害[1]。SLE處于病情活動期時，本科室常采用大劑量甲強龍沖擊治療控制患者病情，常規使用甲強龍500 mg靜脈滴注1～2 h, 連續使用3 d。但甲強龍沖擊會引起電解質紊亂、血糖異常、出血甚至誘發或加重感染，最后可導致死亡[2-3]。針對此臨床問題，本科室應用循證護理方法分析大劑量甲強龍沖擊治療過程中可能發生的相關問題，查閱相關文獻，尋求最佳的護理措施，使患者病情盡早恢復，以達到縮短住院時間的目的，取得了良好的臨床護理效果，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2011年9月—2014年10月在本科室接受大劑量甲強龍沖擊治療的系統性紅斑狼瘡患者58例，將2011年9月—2012年9月患者分為對照組, 2012年10月—2014年10月患者分為實驗組。實驗組共40例，其中男4例，女36例，平均年齡32歲；對照組共18例，其中男2例，女16例，平均年齡34歲。2組患者的年齡、性別分布差異無統計學意義(P>0.05), 具備可比性。

1.2方法

1.3循證護理

1.3.1成立循證護理小組，提出臨床護理問題：循證護理小組由科室護士長以及工作5年以上的護師組成，成員均接受過循證護理知識的培訓。小組針對本組患者情況，通過臨床經驗和查找文獻資料、咨詢醫生，在實施基礎護理的基礎上，提出幾個重點需要解決的護理問題: ① 感染的預防; ② 維持血糖及電解質; ③ 預防胃腸道反應及出血; ④ 精神異常及睡眠型態的紊亂; ⑤ 心血管系統疾病的預防。

1.3.2循證支持：應用計算機網絡、教科書、書刊等，系統尋找國內外關于大劑量甲強龍沖擊系統性紅斑狼瘡護理、大劑量甲強龍沖擊治療的護理措施，檢索相關文獻，查閱相關資料，尋找護理依據，以尋找來源于研究領域的實證。以“甲強龍沖擊”“大劑量甲強龍”“甲強龍沖擊系統性紅斑狼瘡”“系統性紅斑狼瘡”和“護理”為關鍵詞檢索到相關文章30多篇。結合臨床經驗及患者的需求，制定并實施最佳護理方案。

2護理

2.1預防感染

2.1.1循證支持：查閱文獻獲知，系統性紅斑狼瘡患者長期使用糖皮質激素，且疾病導致自身抵抗力差，大劑量甲強龍的沖擊會抑制骨髓造血功能和白細胞的生成，誘發或加重感染，常見感染部位為皮膚、口腔黏膜、泌尿道及呼吸道[4], 因此感染的預防很關鍵[5]。

2.1.2干預措施：創造良好的病房環境，如開窗通風，保持空氣良好，溫濕度適宜；保持床單元清潔、整齊、干燥；嚴格探陪制度，降低外源性感染的概率。加強口腔護理，使用活性銀離子漱口液漱口，囑患者三餐前后含漱3～5 min; 絕對臥床及床上活動的患者需采用稀釋碘附液行會陰護理，出汗多者做好擦身及更換病員服，及早預防感染的發生。醫務人員嚴格無菌原則，接觸患者前后做好六步洗手，已有感染灶的患者，應按時按劑量準確使用抗生素。在常規用藥的基礎上，同時靜脈輸入免疫球蛋白20 g, 連續使用5 d。此外需嚴密觀察患者的體溫及感染癥狀的變化，做好預防感染的健康宣教，治療期間減少走動和外出。

2.2維持血糖及電解質

2.2.1循證支持：查文獻[6]獲知，大劑量甲強龍沖擊治療會引發及加重糖尿病，出現一過性的血糖升高，此外，糖皮質激素會促進鈉離子的再吸收及鉀離子、鈣離子的流失，從而出現低鈣、低鉀[7-8], 因此，治療期間需密切血糖的調控及電解質的監測。

2.2.2干預措施：首先密切觀察患者有無糖尿病“三多一少”癥狀，監測并記錄患者的7段血糖及生化電解質水平，準確記錄出入量。其次指導患者選擇糖尿病飲食，并注意鉀離子的攝入，合理控制飲水量。最后做好藥物護理，指導及時準確服用降糖藥、補鉀藥及補鈣劑，盡量維持水電解質及血糖的平衡。

2.3預防胃腸道反應及出血

2.3.1循證支持：長期服用糖皮質激素、免疫抑制劑及疾病本身會造成系統性紅斑狼瘡患者的胃腸道功能減弱及血液系統損害，常見的為血小板減少[9-11], 且有實驗[12]證明，大劑量甲強龍沖擊治療會引發或加重胃腸道反應及出血。

2.3.2干預措施：密切觀察患者有無惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等胃腸道反應以及有無血尿、血便、出血點等出血癥狀。對于三系減少的患者需強調預防跌倒的重要性，告知絕對臥床的必要性，醫務人員還應提高穿刺術的成功率，盡可能減少患者出血的可能性。飲食上指導進食清淡、易消化的軟食或半流質，平時避免用力大便、劇烈咳嗽等使腹內壓驟增的動作，并重視患者的自覺癥狀?？深A防性使用護胃、保肝藥，并根據患者凝血功能及時使用凝血藥。

2.4精神異常及睡眠型態的紊亂

2.4.1循證支持：糖皮質激素會提高中樞神經系統的興奮性，大劑量沖擊治療期間患者會出現興奮、煩躁、欣快感及失眠等癥狀[13]。余靜等[14]實踐證明患者沖擊治療后出現輕度興奮失眠，對癥治療后緩解，而且會導致患者食欲及食量增加，嚴重時會誘發癲癇的發生[15]。

2.4.2干預措施：加強與患者的溝通，建立彼此的信任感，鼓勵患者說出心中所想，隨時掌握患者的情緒變化，觀察患者的面色有無潮紅，指導患者活動及飲食，預防性使用鎮靜安眠藥，減輕患者的躁動及興奮感。密切觀察患者的病情變化，做好家屬的健康宣教，發生意外時立即呼救，防止癲癇的發生，床邊備好搶救器材做好搶救的準備，記錄患者每天睡眠時間。

2.5心血管系統疾病的預防

2.5.1循證支持：文獻[16-18]報道，甲強龍沖擊治療較嚴重的不良反應為心血管系統的不良反應，常表現為胸悶、心慌、心悸、心前區不適感、面部潮紅、心率增快或減慢、血壓升高或降低，甚至會猝死。糖皮質激素的應用會導致水鈉潴留，從而引發或加重高血壓。綜上，心血管系統疾病的預防很重要。

2.5.2干預措施：嚴密觀察患者的生命體征，予24 h心電監護，監測血壓、呼吸、脈搏、心率的變化，重視主訴，觀察患者有無頭痛、頭暈、乏力、心悸、胸悶等早期癥狀，預防性間斷低流量吸氧。治療期間需靜脈用藥時嚴格控制輸液速度，特別靜脈輸入大劑量甲強龍時，調節滴速至40滴/min，原有高血壓患者按時準確服用降壓藥并記錄患者脈壓情況。

3結果

3.1沖擊治療誘發感染及胃腸反應情況

應用甲強龍沖擊療法后，實驗組40例患者中有6例發生不同程度的感染(占15.0%)、9例發生不同程度的胃腸反應(占22.5%)，對照組18例患者中有6例出現不同程度的感染(占33.3%)、有8例出現不同程度的胃腸反應(占44.4%)。結果顯示，實驗組感染和胃腸反應的發生率顯著低于對照組(P<0.05)。

3.22組生命體征、睡眠時間及電解質比較

實驗組脈壓、血鉀、血糖及睡眠時間顯著優于對照組(P<0.05), 但是2組患者血鈣差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

±s)

與對照組比較，*P<0.05。

4討論

循證護理觀念的核心思想是應用最先進、最好的研究依據為患者提供最適合的護理措施[19], 循證護理實踐要求護理人員在實施護理措施時將科研與臨床經驗、患者需求結合。甲強龍一般被作為沖擊治療的首選藥，短療程的沖擊治療能有效抑制亢進的體液免疫，減輕免疫性損傷，但是其不良反應在臨床上較常見。綜合相關資料，甲基強的松龍大劑量沖擊療法治療SLE的適應證為狼瘡性腎病、狼瘡性腦病、持續性高熱、心包積液、心肌損害伴心衰以及長期劑量治療無效的病例。本研究依據循證護理模式，對大劑量甲強龍沖擊治療的常規護理進行了一系列的優化，在提高患者生活質量及生存質量上取得了明確的效果。循證護理措施明顯減輕了不良反應，如感染、電解質紊亂、血糖異常、消化道出血、精神異常等。在大劑量甲基強的松龍沖擊治療的過程中，護理人員需對患者及家屬進行心理護理及健康教育[20], 及時發現早期不良反應并做好對癥處理，良好的護理工作可以最大程度減少并發癥的發生，提高生活質量。SLE至今病因尚未明確，大劑量甲強龍沖擊是目前用于病情活動效果較好的治療措施，臨床護理人員可通過網絡、期刊等資料為患者提供最佳的護理措施，以達到提高患者生存質量的目的。

參考文獻

[1]尤黎明. 內科護理學[M]. 3版. 北京: 人民衛生出版社, 2004: 259.

[2]McDonough A K, Curtis J R, Saag K G. The epidemiology of glucocorticoid associated adverse events[J]. Curr Opin Rheumatol, 2008, 20(2): 131.

[3]劉菊香. 藥物雙沖擊治療紅斑狼瘡性腎炎的護理[J]. 中國醫藥指南, 2013, 11(5): 625.

[4]單新莉, 徐貴霞, 施冠華, 等. 環磷酰胺沖擊治療腎病綜合征護理體會[J]. 蚌埠醫學院學報, 2006, 31(1): 97.

[5]陸岑娣. 循證護理在系統性紅斑患者預防感染中的應用[J]. 齊魯護理雜志, 2012, 28(18): 116.

[6]李軍, 魏文智, 同永剛. 急性脊髓損傷早期甲基強的松龍治療對血糖變化的影響[J]. 陜西醫學雜志, 2014, 43(8): 1004.

[7]王玉英. 甲基強的松龍沖擊治療法不良反應的臨床觀察與預防[J]. 中國社區醫師, 2010, 16(12): 86.

[8]饒麗娟, 孔飛飛, 郭良君. 甲潑尼龍琥珀酸鈉沖擊療法致低鉀血癥1例報告[J]. 中國現代藥物應用, 2013, 7(3): 97.

[9]王璐, 鄒湘, 徐學聚, 等. 大劑量潑尼松口服沖擊治療兒童免疫性血小板減少癥的療效觀察[J]. 中華實用兒科臨床雜志, 2013, 28(9): 712.

[10]朱桂芹. 大劑量潑尼松口服沖擊治療兒童免疫性血小板減少癥的療效觀察[J]. 醫學綜述, 2014, 20(9): 1692.

[11]王嫻靜, 鄒湘, 趙曉武, 等. 大劑量短療程潑尼松治療兒童急性免疫性血小板減少癥的療效觀察[J]. 中國小兒血液與腫瘤雜志, 2013, 18(1): 19.

[12]于華, 師清芝, 王琪, 等. 大劑量甲基強的松龍沖擊療法治療系統性紅斑狼瘡48例臨床分析[J]. 中國醫院用藥評價與分析, 2001, 1(6): 343.

[13]Dubovsky A N, Arvikar S, Stern T A, et al. The neuropsychiatric complications of glucocorticoid use: steroid psychosis revisited[J]. Psychosomatics, 2012, 53(2): 103.

[14]余靜. 大劑量強的松治療風濕性疾病的近期不良反應[J]. 四川醫學, 2004, 25(3): 329.

[15]楊新云, 肖翔林, 肖麗婷. 甲潑尼龍靜脈滴注相關異常精神癥狀[J]. 藥物不良反應雜志, 2009, 11(4): 277.

[16]李凱, 王訓, 胡紀源. MPPT 治療神經免疫性疾病的心血管不良反應[J]. 安徽醫學, 2004, 25(5): 380.

[17]黃云娟, 王園園, 朱秀娣. 1例靜脈推注甲強龍致死的護理分析[J]. 現代護理, 2005, 11(9): 736.

[18]錢鑫, 謝娟, 李蓮華. 甲潑尼龍琥珀酸鈉沖擊治療致心臟驟停死亡1例的用藥分析[J]. 藥品評價, 2015, 12(2): 39.

[19]萬麗蘭. 循證護理在小兒五官科手術全麻蘇醒期躁動中的應用[J]. 實用醫學雜志, 2010, 26(14): 2653.

[20]農飛文. 36例系統性紅斑狼瘡病人的護理[J]. 全科護理, 2012, 10(1): 38.

Application of evidence-based nursing in systematic lupus erythematosus patients treated with large dose methylprednisolone

MEI Peipei, ZHOU Lanlan

(TheFirstAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversity,Nanjing,Jiangsu, 210029)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore the application efficacy of evidence-based nursing in systematic lupus erythematosus patients．MethodsThe evidence-based group was established to choose the best nursing measures according to patients′ demand. Patients with systematic lupus erythematosus in experimental group who received a large dose of methylprednisolone from October 2012 to October 2014 implemented evidence-based nursing, and patients from September 2011 to September 2012 in control group received conventional nursing．The rate of infection, gastrointestinal reaction, electrolyte changes and sleep duration of two groups were compared．ResultsAfter evidence-based nursing, the indicators in the observation group were significantly better than that in the control group(P<0.05). Conclusion Evidence-based nursing can reduce infection, gastrointestinal reaction and bleeding, electrolyte disorders, and sleep disorders of patients with systematic lupus erythematosus.

KEYWORDS:shock therapy; glucocorticoid; systematic lupus erythematosus; evidence based nursing

通信作者:周蘭蘭, E-mail: zllfsmyk@163. com

收稿日期:2015-09-07

中圖分類號:R 473.3

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)02-018-03

DOI:10.7619/jcmp.201602006