肝癌術后患者中心靜脈置管拔除困難的原因及護理對策

張海珍

(遼寧省阜新礦業集團公司總醫院 腫瘤外科, 遼寧 阜新, 123000)

?

肝癌術后患者中心靜脈置管拔除困難的原因及護理對策

張海珍

(遼寧省阜新礦業集團公司總醫院 腫瘤外科, 遼寧 阜新, 123000)

摘要:目的探討肝癌術后患者中心靜脈置管拔除困難的原因及護理對策。方法選取本院收治的肝癌行頸內靜脈穿刺的1236例患者，記錄拔管困難例數，并分析與肝癌術后患者中心靜脈置管拔除困難的相關的因素。結果1 236例患者發生拔管困難26例(2.10%)。穿刺時穿刺損傷、拔管時過度擔心和血栓性靜脈炎是肝癌術后患者中心靜脈置管拔除困難的獨立危險因素。結論穿刺時穿刺損傷、拔管時過度擔心和血栓性靜脈炎是肝癌術后患者中心靜脈置管拔除困難的主要原因，護士應采取針對性措施，以降低拔管困難的發生。

關鍵詞:肝癌; 中心靜脈置管; 拔管困難; 對策

肝癌是常見的惡性腫瘤之一，主要為原發性肝癌，其發病率和死亡率都排在全部惡性腫瘤中的前列[1]。中國是世界上肝癌發病率最高的國家，且有逐年上升的趨勢。多數肝癌患者確診時已屬中、后期，且相當的患者已經出現了腫瘤轉移[2]。中心靜脈置管(Central Venous Catheter, CVC)是危重患者建立靜脈通道的重要手段，被廣泛用于需要長期靜脈輸液、腸外營養的患者，可有效降低反復穿刺給患者帶來的痛苦，也減輕了護士的護理工作[3]。但有時出現拔管困難，如處理不當，容易導致導管斷裂，損傷血管的發生[4]。本文回顧性分析本院2012年1月—2015年8月收治的肝癌行頸內靜脈穿刺患者1236例患者的臨床資料，旨在分析中心靜脈置管拔除困難的原因，并提出相應的護理對策。

1資料與方法

1.1一般資料

選取本院2012年1月—2015年8月收治的肝癌行頸內靜脈穿刺的1 236例患者。其中男772例，女464例；年齡53～78歲，平均(56.5±11.2)歲；住院時間12～32 d，平均(17.5±5.8) d; 靜脈置管深度為13～17 cm, 留置時間為5～16 d，平均(7.9±3.8) d。納入標準：合并無凝血功能障礙、感染、糖尿病等；術后均經病理學證實；知情同意。排除合并其他惡性腫瘤，嚴重心肺功能不全、感染者。

1.2方法

置管方法：患者取平臥位，在其肩下墊一小枕，指導患者頭偏向置管對側，以利于操作及頸內靜脈充分的伸展。取右側胸鎖乳突肌中路置管(百盛公司生產的7FX中心靜脈導管)。以患者右側頸部正中為穿刺點，以此為中心采用乙醇、聚維酮碘采用進行消毒。頸部鋪一塊孔巾，采用2%的利多卡因行局部浸潤麻醉。在無菌探頭的引導下刺入頸內靜脈，見回血后退出針芯，置入導管，到達預定位置后退出導絲，連接肝素鹽水注射器。術后采用3 M傷口敷料行局部處理。使用高黏度、大分子藥物時，結束前采用20～50 mL 0.09%氯化鈉沖洗。輸注深靜脈高營養液時，每4 h用20 mL 0.09%氯化鈉沖管1次。輸液結束前，采用0.025萬單位肝素脈沖封管。

拔管方法：患者取平臥位，在其肩下墊一小枕，指導患者頭偏向置管對側。觀察穿刺部位皮膚，以此穿刺部位為中心采用乙醇、聚維酮碘采用進行消毒，拆去縫線。護士一手固定導管，另一手抽回血液2 mL，同時拔除導管。拔出后采用3 M傷口敷料行局部處理，囑患者用食指和無名指按壓敷料10 min，拔管后靜養30 min。

1.3觀察指標

記錄拔管困難例數；統計患者一般臨床資料，包括：性別、年齡、體質指數(BMI)、住院時間，穿刺時穿刺損傷、拔管時過度擔心和血栓性靜脈炎等。分析這些因素與肝癌術后患者中心靜脈置管拔除困難的關系。

1.4統計學方法

統計分析所有資料采用SPSS 18.0進行分析處理，計數資料采用 χ2檢驗，計量資料采用均數±標準差表示并行t檢驗。多因素分析采用Logistic分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1單因素分析

1 236例患者發生拔管困難26例(2.10%)。拔管困難組與拔管順利組在穿刺時穿刺損傷、拔管時過度擔心和血栓性靜脈炎存在顯著差異(P<0.05)。見表1。

表1　肝癌術后患者中心靜脈置管拔除困難的單因素分析　例

2.2多因素分析

將上述有統計學意義的因素納入Logistic回歸分析，結果顯示穿刺時穿刺損傷、拔管時過度擔心和血栓性靜脈炎是肝癌術后患者中心靜脈置管拔除困難的獨立危險因素。見表2。

表2　肝癌術后患者中心靜脈置管拔除困難的相關因素Logistic回歸分析

3討論

中國作為肝癌的多發國，每年多達35萬患者死于肝癌，其中90%以上為原發性肝癌患者[5]。肝癌患者常常需要進行大量的液體輸注及營養補給，中心靜脈置管可反復穿刺給患者帶來的痛苦，被廣泛用于臨床[6]。但中心靜脈置管得發生在一定程度上限制了其應用。本文對本院肝癌患者行中心靜脈置管后拔管困難的原因進行分析，發現穿刺時穿刺損傷、拔管時過度擔心和血栓性靜脈炎是肝癌術后患者中心靜脈置管拔除困難的獨立危險因素。

穿刺損傷是中心靜脈置管時常見的現象，主要是由于穿刺導管可能損傷血管周圍結締組織，導致硅膠管與皮下結締組織粘連，從而導致拔管時阻力增大，造成拔管困難。因此，針對穿刺時穿刺損傷的患者，拔管時不能強行拔除導管，可先緊捏靠近皮膚處的導管小幅度脈沖式拔管，如果拔管阻力仍較大，可插入導絲，捏住靠近皮膚處的導管向外牽拉[7]。本研究結果表明，導致穿刺時穿刺損傷的發生與患者血管狀況、基礎疾病、導管因 素和護士水平等相關。因此，對于存在鎖骨下靜脈夾角或閉鎖，存在血管變異、機械性靜脈炎等患者，穿刺時應格外小心。此外，導管過于粗大和血管不匹配也是導致穿刺損傷的重要原因之一，且導管長期留置于血管中對血管內皮細胞的機械損傷更易形成靜脈血栓，從而造成拔管困難。肝癌患者體內的腫瘤細胞和巨噬細胞刺激血小板導致血栓形成加快，也是導致拔管困難的危險因素之一[8]。同時護士也應提高自身的業務水平，定期對護士進行培訓，召開座談會分享經驗。

患者拔管時過度擔心可導致血管痙攣和血管收縮的發生，硅膠管在頸內靜脈內受壓增加，導管與血管內膜的摩擦，加大了拔管時的難度[9]。因此，對于過度緊張的患者，護士應及時向患者解釋拔管的目的，告知患者拔管并無痛苦，不會造成嚴重的并發癥，叮囑患者放松心情，解除患者的心理負擔，防止由于患者過度緊張而使血管痙攣，拔管時與患者聊家常，讓患者放松下來。對于拔管過程中過度緊張的患者，應暫緩拔管，或導管內注入溫生理鹽水以緩解血管痙攣，待患者心情舒緩時再行拔管[10]。

血栓性靜脈炎是一種急性非化膿性炎癥，是中心靜脈置的常見并發癥。由于肝癌患者術后或治療期間長期臥床，身體免疫力下降嚴重，常需要高濃度靜脈營養，易于形成血栓；長期置管導致局部血管炎癥性反應，損傷內皮細胞，釋放組織因子，起到促凝作用[11]。因此，應采取以下的措施: ① 加強護士巡視，提醒患者避免壓迫插管側肢體; ② 鼓勵患者多下床活動，提高免疫力，對肝癌合并脾臟切除的患者，定期檢測血小板，防止血栓的形成; ③ 注意冬季保暖，注意對置管側的保護，降低對血管內壁的機械刺激; ④ 叮囑患者在置管處出現酸脹、疼痛等不適感覺時及時報告護士; ⑤ 鼓勵患者增加水分攝入，多食含豐富維生素、高熱量、高蛋白、易消化的清淡飲食。

隨著肝癌患者發病率的逐年升高，中心靜脈置人數不斷增加，這就對護士有較高的技術和素質要求，穿刺時盡量一次到位。因此，醫院應加強對護士的培訓工作，增強護士的責任心，嚴格執行無菌操作并遵守操作規程，操作時動作要輕柔，穿刺時盡量一次成功[12]。

綜上所述，穿刺時穿刺損傷、拔管時過度擔心和血栓性靜脈炎是肝癌術后患者中心靜脈置管拔除困難的主要原因，護士應有針對性的采取措施，降低拔管困難的發生。

參考文獻

[1]王友清, 毛魁, 楊曉平, 等．肝癌肝切除術后感染并發癥相關危險因素分析[J]. 肝膽胰外科雜志, 2014, 26(3): 204.

[2]Wu L, Wang Q, Yao J, et al. MicroRNA let-7g and let-7i inhibit hepatoma cell growth concurrently via downregulation of the anti-apoptotic protein B-cell lymphoma-extra large [J]. Oncology letters, 2015, 9(1): 213.

[3]于泳. MicroRNA-34a 與 Notch 1 在肝細胞肝癌中表達及侵襲、轉移中作用的研究[D]. 西安: 第四軍醫大學, 2014: 3.

[4]劉梅, 蔣敏君, 石春鳳. 肝癌術后中心靜脈置管拔管困難原因分析及對策[J]. 護士進修雜志, 2015, 30(6): 545.

[5]王建新, 蔡衛華, 肖旭, 等. 肝切除術中肝斷面的技術處理[J]. 肝膽外科雜志, 2013, 21(5): 369.

[6]Schiffer C A, Mangu P B, Wade J C, et al. Central venous catheter care for the patient with cancer: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline[J]. Journal of Clinical Oncology, 2013, 31(10): 1357.

[7]汪亞蘭, 黃慶紅. 經皮穿刺股靜脈置管后大量滲液的原因分析及護理[J]. 臨床與病理雜志, 2015, 35(7): 1329.

[8]沈欄. 腫瘤患者經外周靜脈置入中心靜脈導管術后靜脈血栓形成的原因分析及預防[J]. 山西醫藥雜志, 2015, 44(15): 1839.

[9]楊敏, 姚斌蓮. 造血干細胞移植患兒經外周置入中心靜脈導管拔管困難1例的原因及對策[J]. 護理與康復, 2013, 12(9): 909.

[10]Parienti JJ, du Cheyron D, Timsit JF, et al. Meta-analysis of subclavian insertion and nontunneled central venous catheter-associated infection risk reduction in critically ill adults[J]. Critical care medicine, 2012, 40(5): 1627.

[11]周健, 宋輝, 倪立新, 等. 原發性肝癌手術切除聯合TACE的療效分析[J]. 實用臨床醫藥雜志, 2015, 19(19): 86.

[12]李鵬, 丁惠國. 肝癌危險因素及早期診斷與篩查[J]. 中國實用內科雜志, 2015, 35(3): 193.

Causes and the nursing countermeasures of extubation difficulty of liver cancer patients with central venous catheter after operation

ZHANG Haizhen

(DepartmentofTumorSurgery,GeneralHospitalofFuxinMiningGroup,Fuxin,Liaoning, 123000)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore causes and the nursing countermeasures of extubation difficulty of liver cancer patients with central venous catheter(CVC) after operation. MethodsA total of 1236 liver cancer patients with CVC were recruited in the research. The cases with extubation difficulty were recorded, and related factors of extubation difficulty were analyzed. ResultsOut of 1236 patients, there were 26 cases(2.10%) with extubation difficulty. Needle puncture damage, excessive worry and extubation thrombophlebitis were independent risk factors of extubation difficulty for liver cancer patients with CVC. ConclusionThe causes of extubation difficulty for liver cancer postoperative patients with central venous catheter are needle puncture damage, excessive worry and thrombophlebitis, and the nurse should takecorresponding measures to reduce the extubation difficulty.

KEYWORDS:liver cancer; central venous catheter; extubation difficulty; countermeasures

收稿日期:2015-12-14

中圖分類號:R 473.73

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)02-060-03

DOI:10.7619/jcmp.201602019