克羅恩病患者回腸造口皮膚黏膜分離的原因分析及護理體會

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克羅恩病患者回腸造口皮膚黏膜分離的原因分析及護理體會

戴輝鳳, 丁嵐, 余紅梅, 馬春聯

(南京軍區南京總醫院 普通外科, 江蘇 南京, 210002)

關鍵詞:克羅恩病; 回腸造口; 皮膚黏膜分離; 護理

克羅恩病是一種病因未明的胃腸道慢性炎性肉芽腫性疾病，其病變多位于末段回腸和鄰近結腸，臨床表現以腹痛、腹瀉、腹部包塊、瘺管形成和腸梗阻為特點[1]。目前克羅恩病的發病率越來越高，手術是克羅恩病的主要治療方法之一，大部分的急癥患者在手術治療時需要造口[2], 但臨床護理中常發現造口黏膜皮膚分離。本研究旨在探討克羅恩病患者發生造口皮膚黏膜分離最佳的護理措施，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年1—12月因克羅恩病在本科行回腸造口術的患者18例，其中造口皮膚黏膜分離患者8例(N1組)，未分離患者10例(N2組)。N1組中，男6例，女2例，年齡15～70歲，中位年齡(36.6±16.6)歲；N2組中，男6例，女4例，年齡20～46歲，中位年齡(31.8±9.0)歲。2組患者性別組成、年齡比較差異均無統計學意義。

1.2護理措施

1.2.1造口皮膚黏膜分離的護理：材料包括康樂保公司一件式造口袋1只、護膚粉1只、皮膚保護膜1片、防漏膏1只、愛康敷銀敷料1片、康惠爾超薄敷料1片、生理鹽水250 mL、0.5%碘附50 mL。處理程序：生理鹽水沖洗傷口，去除傷口創面殘留的壞死組織及膿性分泌物，0.5%碘附沖洗傷口，生理鹽水充分清洗創面，并將殘留碘附沖洗干凈，用無菌紗布條蘸干創面，將愛康敷銀敷料剪成條狀填充在分離的創面內，造口周圍均勻灑上護膚粉，再涂皮膚保護膜于周圍皮膚，待干，根據造口形狀，把康惠爾超薄敷料修剪出造口形狀，貼在創面上作為二層敷料，造口周圍使用防漏膏，貼造口袋，注意造口底盤開口形狀裁剪應與患者造口形狀相同，大小以緊密貼合為宜，切記大小不宜超過1 mm。造口袋更換頻率：造口皮膚黏膜分離的患者每天由專人更換傷口敷料和造口袋，每天評估傷口大小和深淺度，1周后滲液減少，根據情況2 d更換1次，操作過程中，動作要輕柔，注意保護造口周圍皮膚。

1.2.2腸造口的護理：嚴密觀察造口周圍皮膚黏膜分離傷口并及時處理，及時排放造口袋內的糞便，并準確記錄出量。

1.2.3營養支持治療：早期(術后48 h)實施腸外營養支持治療，每周做1次體質指數分析，根據所得到的數據結果，在腸外營養中加入所需的熱能及其他營養物質。術后早期實施小劑量腸內營養支持，逐漸增加至全腸內營養支持。

1.2.4功能鍛煉：患者臥床時指導行床上抬臀運動，以雙腳為支撐力，雙腿屈曲，抬高臀部離床面約20 cm高時放下，如此反復做20次為1個循環，每2 h完成1個循環；后期，在接受腸內營養治療后，患者體力有所好轉，應鼓勵患者下床散步，每天散步3 h, 可根據身體狀況分3～6次完成。

1.2.5個體化健康教育：在不同時期為患者制定不同的健康教育內容。在造口出現并發癥的早期，囑患者不必擔心，積極配合，鼓勵其完成營養、鍛煉等有益于傷口愈合的治療護理計劃。在后期并發癥有所好轉時，告知患者，造口會成為其生活的一部分，每次換藥，向家屬和患者講解造口的相關知識和自我護理的注意事項。待造口周圍分離的傷口已接近愈合時，指導患者家屬共同參與造口的護理，為出院后的家庭護理做準備。健康教育始終由為患者換藥的這名護士來執行。

2結果

2.1相關因素分析

造口皮膚黏膜分離組CDAI評分、營養風險篩查得分顯著高于造口皮膚黏膜未分離組患者(P<0.05), 而體質指數和血漿蛋白質水平顯著低于造口皮膚黏膜未分離的患者(P<0.05)。

±s)

與N2組比較，*P<0.05。

2.2護理效果

本研究結果顯示，待分離的傷口膿性分泌物明顯減少，可見少量紅色的新鮮肉芽生長，且沒有擴大時，改2～3 d換藥1次，處理方法同前，所調查患者精神狀況均有改善，對造口的恢復有了極大信心，并能主動配合，積極行功能鍛煉。在本科護理人員后期的指導下，患者家屬均能獨自更換造口袋，所調查的造口皮膚分離患者經過以上處理方法后，均在2周后傷口完全愈合出院，出院1周后通過電話回訪得知家屬和患者均能非常熟悉地更換造口袋，且未出現任何并發癥。

3討論

由于克羅恩病的病變部位主要在末端的回腸及臨近結腸，這類患者的造口大多數是回腸造口，而回腸造口的排泄物含有豐富的消化酶，對造口周圍皮膚刺激大，因此術后并發癥的發生率高達40%[3]，其中又以糞水性皮炎發生率最高，皮膚與黏膜分離、過敏性皮炎、肉芽腫等次之[4]。皮膚黏膜分離是指腸造口處腸黏膜與腹壁皮膚的縫合處發生分離，進而發展成的一種開放性傷口，多發生在術后1～3周[5], 是克羅恩病腸造口術后常見并發癥之一，處理不好會給患者帶來極大的痛苦?；啬c造口皮膚黏膜分離的處理過程中，患者造口的護理非常重要[6]。

克羅恩病導致腸道慢性炎癥，潰瘍，長期消化吸收功能受損，而患者術前已處于營養不良狀態，這對術后切口愈合及全身恢復是非常不利的[7]?？肆_恩病患者術前長期使用糖皮質激素(強的松)以控制癥狀，這就影響了蛋白合成，從而影響了術后切口及造口周圍皮膚的愈合及生長[8]?？肆_恩病患者常因合并腸穿孔、內瘺而手術，圍術期感染癥狀重，嚴重膿毒癥加劇負氮平衡，導致造口皮膚黏膜不能愈合[9]。本研究早期即實施腸外營養支持，并早期實施腸內營養行腔內營養，同時每周行BMI測定，實施嚴密營養監測，及時調整營養支持方案，為合成代謝提供底物并促進腸屏障功能恢復。

克羅恩病患者由于長期患病，常伴有治療信心不足，尤其在造口皮膚分離后會存在不良情緒，因此個體化教育就尤為重要。部分患者由于疾病反復多次手術甚至造口，造口局部皮膚血液循環有異常改變，導致愈合延遲、抗感染廓清能力下降、皮膚角質層薄弱，對此本科在徹底清創的基礎上，在分離面給予銀離子敷料填充，并局部使用護膚粉保護皮膚，極大保護了受損創面，為分離面愈合提供了基礎。早期功能鍛煉可促進患者蛋白質的合成，提高免疫能力，避免患者臥床不動時營養液的浪費以及患者潮熱多汗，增強患者的舒適感，幫助傷口愈合，故應據此為患者制定詳細的功能鍛煉計劃。本研究對患者造口進行評估，并采用個體化的處理方法，選擇合適的造口產品，實施專人造口護理師護理，使得造口護理更規范、有效。

參考文獻

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[2]王永健, 李在雨, 孫漓, 等. 英夫利西聯合腸道微生態制劑治療難治性克羅恩病的臨床觀察[J]. 中國現代醫生, 2010, 48(22): 119.

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通信作者:丁嵐, E-mail: 523441365@qq. com

收稿日期:2015-09-14

中圖分類號:R 473.6

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)02-167-02

DOI:10.7619/jcmp.201602058