血栓彈力圖在胃癌患者圍手術期監測中的意義

沈裕厚　謝振斌　岳愛民　魏齊棟　楊慶峰　尹宏達

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血栓彈力圖在胃癌患者圍手術期監測中的意義

沈裕厚謝振斌岳愛民魏齊棟楊慶峰尹宏達

摘要目的：探討應用血栓彈力圖（thromboelastogram，TEG）監測胃癌患者圍手術期凝血功能的動態變化及其臨床意義。方法：選取2014年3月至2015年5月期間在新鄉市中心醫院確診為胃癌并行手術的178例患者為試驗組，并按腫瘤不同分期、不同浸潤深度及有無淋巴結轉移進行分組，對所有手術患者進行術前、術后TEG動態監測，另選取60例健康體檢者為正常對照組，行TEG檢測，通過對比分析其圍手術期凝血功能變化。結果：實驗組術前、術后與對照組比較，其TEG參數R、K值明顯減小，Angle、MA、CI值則顯著增大，差異具有統計學意義（P＜0.05）。實驗組患者術前、術后對比K值顯著降低；Angle值、MA、CI顯著升高（P＜0.05）。R、LY30等觀測值均無顯著變化。腫瘤不同分期、不同浸潤深度及有無淋巴結轉移的患者相比較，其TEG監測值均有顯著性差異。結論：胃癌患者圍手術期表現為高凝狀態，且與患者腫瘤分期、浸潤深度及淋巴結轉移呈正相關。動態監測胃癌圍手術期TEG可為臨床提供有價值的凝血信息，并對提高胃癌手術的安全性和降低術后相關并發癥有積極的臨床意義。

關鍵詞胃癌血栓彈力圖凝血功能

Clinical significance of the application of thromboelastogram in the perioperative period of gastric cancer patients

Yuhou SHEN,Zhenbin XIE,Aimin YUE,Qidong WEI,Qingfeng YANG,Hongda YIN
Correspondence to:Yuhou SHEN;E-mail:shy123456@126.com
Deprtment of Hepatobiliary Tumor Surgery,Xinxiang Central Hospital,Xinxiang 453000,China

Abstract Objective:To monitor the dynamic changes in coagulation function and assess their clinical significance in patients with gastric cancer by using thromboelas to gram(TEG).Methods:A total of 178 patients with gastric cancer from March 2014 to May 2015 in Xinxiang Central Hospital were selected as the experimental group.The patients were grouped based on different tumor stages,invasion depths,and lymph node metastasis.The TEG results of all patients were dynamically monitored before and after operation,and 60 healthy persons were selected as normal control group.Blood coagulation change was analyzed by comparing the TEG test results.Results:Compared with those of the control group,the TEG parameters of the experimental group showed significantly decreased R and K values,as well as significantly increased Angle,CI,and MA values,and the differences were statistically significant(P＜0.05).In the experimental group,the K values were significantly decreased after operation,whereas Angle,MA,and CI were significantly increased(P＜0.05).No significant changes were observed in R,LY30,and others.TEG values were significantly different in the comparison of values for tumor patients with different stages,different tumor infiltration degrees,and with or without lymphatic metastasis.Conclusion:Blood hypercoagulability in the perioperative period was observed in patients with gastric cancer and was positively correlated with tumor stages,tumor infiltration degrees,and lymphatic metastasis.Dynamic monitoring of gastric cancer perioperative TEG can provide valuable information for clinical treatment,improve the safety of gastric cancer surgery,and reduce postoperative complications associated with active clinical significance.

Keywords:gastric cancer,thromboelastogram,blood coagulation function

惡性腫瘤患者常存在凝血功能異常，常表現為血液高凝狀態、且易合并深靜脈血栓，這一現象日益受到人們重視［1］。本研究對178例胃癌患者圍手術期行血栓彈力圖（thromboelastogram，TEG）檢測，并與健康人群進行比較，探討胃癌患者圍手術期凝血功能的變化規律，旨在提高胃癌手術的安全性和降低術后相關并發癥的發病率。

1材料與方法

1.1研究對象

收集2014年3月至2015年5月期間在新鄉市中心醫院腫瘤外科診治的178例胃癌手術患者，其中男性112例，女性66例；中位年齡65.8（26～81）歲。所有患者均行手術治療，其中行全胃切除術82例，遠端胃癌根治術46例，近端胃癌根治術50例。經術后病理確診，其中腺癌130例，黏液腺癌29例，印戒細胞癌19例。術后按照國際抗癌聯盟TNM分期標準進行分期，Ⅰ期35例，Ⅱ期42例，Ⅲ期87例，Ⅳ期14例。其中無淋巴結及遠處轉移（T1～4N0M0）64例，有轉移（N1～3和/M1）114例。按腫瘤侵犯深度分組：早期胃癌組（癌組織浸潤僅限于黏膜層及黏膜下層）26例，進展期胃癌組（癌組織進入肌層及以下）152例。入選患者應排除：有嚴重的心腦血管、肝腎和造血系統等疾病者，嚴重糖尿病患者，近期內服用止血抗凝血藥物者，術中術后輸血者，有其他腫瘤手術史及化療者。健康對照組為60例健康體檢者，其中男性28例，女性12例，中位年齡62.4（23～78）歲。所有患者采血前2周內未使用止血和抗凝藥物治療。各組間的性別、年齡、體重等比較差異均無統計學意義。該研究經新鄉市中心醫院倫理審查委員會審查批準，所有入組者均簽署知情同意書。

1.2方法

試驗組所有患者均于術前1d、術后3d清晨空腹采集靜脈血2管，每管2 mL，對照組清晨空腹采靜脈血2管，每管2 mL，均采用3.2%枸櫞酸鈉（0.109 mol/L）1:9抗凝管抗凝，所有血樣本均于采血后2h內送檢。

TEG檢測：用美國Haemoscope 5000 series血栓彈力圖儀檢測，采用高嶺土作為激活劑。在預置溫度37℃條件下，將1.2 mL全血注入管瓶中激活，取0.36 mL注入測定杯中，測定杯以4度45分的角度旋轉，每周期持續10 s，經電腦收集和分析軟件處理，并描記出TEG圖像和參考值。記錄的TEG參數主要包括：R、K、Angle、MA、CI、LY30。

常規凝血功能檢測：采用日本Sysmex公司生產的CAT000全自動凝血分析儀檢測，PT、APTT、TT采用凝固法，FIB采用Clauss法，D-二聚體（D-D）采用乳膠增強免疫濁度法，嚴格按照儀器操作規程及試劑要求進行檢測。記錄數據包括PT、APTT、TT、FIB、D-D。

1.3統計學分析

應用SPSS 17.0軟件對實驗數據進行成組設計t檢驗，數據用x±s表示。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2　結果

2.1試驗組術前、術后與對照組TEG及常規凝血功能指標兩兩比較

與對照組相比，試驗組術前、術后R、K值均減小，有顯著性差異（P＜0.05）；Angle、MA及CI值均增大，差異均具有統計學意義（P＜0.05），LY30值變小，但差異無統計學意義（P＞0.05）。試驗組術前及術后對比，R、MA及CI值有顯著性差異（P＜0.05），K、Angle無明顯差異（P＞0.05）。兩組患者常規凝血功能指標對比，試驗組術前、術后與對照組相比，PT均有縮短，FIB、D-D均變大，差異均具有統計學意義（P＜0.05）。TT縮短，但差異無統計學意義（P＞0.05）。而試驗組術前與術后對比，PT、APTT均縮短，FIB、D-D均變大，差異均具有統計學意義（P＜0.05，表1）。

2.2不同腫瘤分期胃癌患者術前TEG指標的比較

與對照組比較，Ⅰ期組患者TEG各指標間差異無統計學意義（P＞0.05），而Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期患者均有顯著性差異（P＜0.05）。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期組間相比較，分期越晚，患者R、K值逐漸變小，有顯著性差異（P＜0.05），Angle、MA及CI值逐漸變大，有顯著性差異（P＜0.05），LY30值變小，但差異無統計學意義（P＞0.05，表2）。

2.3不同浸潤深度胃癌患者術前TEG指標的比較

與對照組相比，早期胃癌組R、K值變小，有顯著性差異（P＜0.05），Angle、MA、CI及LY30值變化無顯著性差異（P＞0.05）；進展期胃癌組TEG各指標均有顯著性差異（P＜0.05）。早期胃癌組與進展期胃癌組相比較，除LY30無明顯差異外，其余指標均有顯著差異（P＜0.05，表3）。

2.4有無淋巴結轉移胃癌患者TEG指標的比較

與對照組比較，無淋巴結轉移組K、MA值有顯著性差異（P＜0.05），余各指標無明顯差異（P＞0.05）。有轉移組與對照組、無轉移組相比，TEG各指標均有顯著性差異（P＜0.05，表4）。

表1　試驗組術前、術后和對照組TEG及凝血功能各指標比較（x±s）Table 1　 Comparison of TEG and coagulation function levels between experimental group(preoperation and postoperation)and control group

表2　不同腫瘤分期胃癌患者TEG各指標比較（x±s）Table 2 Comparison of TEG levels in gastric cancer patients at different stages

表3　不同浸潤深度胃癌患者TEG各指標比較（x±s）Table 3 Comparison of TEG levels in gastric cancer patients with different tumor infiltration depths

表4　有/無淋巴結轉移組胃癌患者TEG各指標比較（x±s）Table 4 Comparison of TEG levels in gastric cancer patients with or without lymphatic metastasis

3　討論

凝血是一系列凝血因子參與的酶促反應的動態過程，常規的凝血功能檢查指標不能顯示凝血過程的動態變化，也不能反映患者的凝血障礙。TEG是一種通過檢測凝血過程中凝血塊的黏彈性變化，并以圖形的方式動態反映凝血、血小板聚集和纖溶功能的方法［2］，可以全面評估凝血功能，從血小板-纖維蛋白相互反應開始記錄血小板和纖維蛋白凝固級聯反應，包括血小板聚集、血凝塊強化、纖維蛋白交叉連接最后到血凝塊溶解的整個過程。Toukh等［3］通過TEG與常規凝血指標凝血時間、APTT、凝血酶原時間、抗凝血酶-Ⅲ（AT-Ⅲ）等進行比較，發現TEG檢測較常規凝血檢查項目更能準確反映患者真實的凝血狀態。目前臨床主要應用于圍手術期凝血功能監測和指導輸血、抗凝和抗血小板藥物的監測、創傷救治等方面，并為指導臨床治療提供可靠的依據［4-5］。

有報道認為胃癌患者存在凝血機制的變化，表現為凝血-抗凝-纖溶系統的改變。凝血因子功能增強和抗凝功能下降、纖溶功能低下與繼發性纖溶亢進可交替出現，表現為復雜的血栓前狀態［6］。本研究結果顯示，胃癌患者術前與對照組相比，其R、K值變小，Angle、MA、CI值變大，表現為高凝狀態，與國外研究結果一致［7-8］。而常規凝血功能指標顯示胃癌患者術前PT縮短，FIB、D-D明顯增高，與陳興國等［9］研究結果相符。提示惡性腫瘤凝血功能增強，抗凝及纖溶活性降低，也說明了胃癌患者術前處于一種高凝狀態，印證了常規凝血功能與TEG結果的一致性。R值變小提示胃癌患者體內凝血因子的數量增加或功能增強，可能與腫瘤細胞自身能夠表達大量組織因子、促凝物及部分炎癥因子，提高部分凝血酶活性有關［10］。K值變小及Angle值變大表明胃癌患者纖維蛋白原水平升高或功能增強，腫瘤細胞進入血循環誘導血管內皮細胞分泌纖維蛋白溶解酶，再激活抑制劑，從而阻止纖維蛋白原的降解，可導致纖維蛋白原增高。另外，腫瘤細胞本身不斷分化產生血管形成因子、血漿素原激活因子均可反饋地引起纖維蛋白原增高［11］。MA值變大反映的是血小板的數量增加或功能增強，而有關研究也表明惡性腫瘤患者體內血小板存在不同程度的數量增加和功能增強［12］。本實驗顯示術前患者CI值變大，也證實了術前胃癌患者處于明顯的高凝狀態。故術前TEG檢測可為手術前風險評估提供診斷依據及提高手術安全性。

胃癌術后與對照組相比較，R、K值變小，Angle、MA、CI值變大，患者仍表現為高凝狀態。與術前相比較，R、MA及CI值有顯著性差異（P＜0.05），術后常規凝血功能指標中PT、APTT較術前明顯縮短，FIB、D-D明顯大，差異同樣具有統計學意義（P＜0.05）。結果表明術后患者凝血功能增強且較術前更甚，這與Kigure等［13］研究結果一致，可能是由于胃癌手術創傷導致靜脈回流障礙，血管內皮細胞損傷，血液凝固和纖溶系統的激活，阻止已被激活的凝血因子的稀釋和清除，妨礙凝血因子與其抑制因子的結合，從而導致機體血液處于高凝狀態，有血栓形成趨勢。該實驗組患者術后有3例合并下肢深靜脈血栓，其檢測MA、CI值明顯偏大，也證實了胃癌術后出現高凝狀態。因此，通過術后檢測TEG可于術后適時地給予抗凝治療，能有效的改善患者高凝狀態，從而降低患者術后出現深靜脈血栓、肺栓塞等嚴重并發癥發生率。

有研究表明，惡性腫瘤患者凝血功能異常，更易形成靜脈血栓，且與腫瘤的病情進展有關［14］。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期胃癌患者與對照組比較，Ⅰ期患者TEG各項指標無明顯差異，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期胃癌患者R、K值明顯變小，有顯著性差異，Angle、MA及CI值明顯變大，且Ⅲ、Ⅳ期患者與Ⅰ、Ⅱ患者比較，R、K、Angle、MA及CI各指標均有顯著性差異。提示胃癌患者隨著腫瘤分期的提高，高凝狀態更為明顯。R值變小及MA值增大表明腫瘤分期較晚的胃癌患者凝血因子、纖維蛋白原及血小板數量增加或功能增強較為顯著。另外腫瘤晚期患者凝血功能異?？赡芘c腫瘤生長過快、機體消耗過多、消化不良引起的營養不良以及腫瘤轉移浸潤消耗大量凝血因子等有關。Ander?son等［15］還提出高凝狀態對腫瘤復發轉移有促進作用。所以，及時發現并采取針對性抗凝或纖溶抑制治療，有可能阻止或減少腫瘤細胞浸潤，對抑制胃癌的復發、轉移，減緩病情的進展有一定的臨床意義。

國內有文獻報道，纖維蛋白原含量高低可有效預測胃癌淋巴有無轉移，并且提示與腫瘤侵犯深度有關，纖維蛋白原含量升高預示胃癌患者可能出現淋巴或血行轉移，預后較差［16］。本研究結果發現，在早期組與進展期組、有淋巴結轉移組與無淋巴結轉移組對比中，K值明顯減小，Angle值明顯增大，均有統計學意義，而在早期組、無淋巴結轉移組與對照組比較，K、Angle值差異無統計學意義。說明隨著胃癌侵犯加深以及出現淋巴結轉移，K逐漸減小，Angle逐漸升高，K值和Angle主要反映凝血因子及纖維蛋白原的水平，K值變小，Angle增大表示纖維蛋白水平升高或功能增強，在早期胃癌患者中兩者變化不大。當胃癌侵犯深度到達肌層以下或已經發生轉移（淋巴結或血行轉移）時，患者K值明顯變小、Angle增大。

針對胃癌患者圍手術期出現的高凝狀態，如何采取有效的預防措施來降低深靜脈血栓（DVT）及肺血栓栓塞癥（PTE）發生率，改善腫瘤患者預后，提高生存質量，也是臨床醫生需要解決的問題。由于引起腫瘤靜脈血栓栓塞癥（VTE）因素較復雜，可通過TEG及常規凝血功能、靜脈血管超聲進行檢查，如出現R值縮短、MA值、a角、D-二聚體、FIB及FDP等指標異常時，分別提示凝血因子活性、血小板功能增強及纖維蛋白原增高，機體處于高凝狀態。在VTE形成早期，積極給予抗凝干預，發生VTE風險可明顯降低。有臨床研究表明，胃癌患者術后應用抗凝劑低分子肝素、阿司匹林及華法林等藥物可有效地減少靜脈血栓的發生［17］。也有報道稱胃癌患者應用活血化瘀的中成藥物如丹參、川芎嗪、苦參堿等可改善惡性腫瘤患者的高凝狀態［18］。因此，應根據不同因素給予不同抗凝干預，達到個體化治療，從而保證治療的安全性及有效性。但對于術后給予抗凝藥物的時機以及患者是否需長期預防性抗凝治療，目前尚無統一意見，還需進行大規模的臨床研究才能得出結論。

綜上所述，胃癌患者圍手術期存在凝血功能異常，多呈高凝狀態，而且與腫瘤分期、浸潤深度及淋巴結轉移呈正相關，隨著腫瘤分期的增加，高凝狀態更為明顯。胃癌患者K值及Angle值變化可能與腫瘤的侵犯深度、淋巴結及血行轉移有關。TEG能準確、及時、全面的反映胃癌患者的凝血狀態。動態監測胃癌圍手術期TEG，能夠為臨床提供有價值的凝血信息，對了解腫瘤患者凝血狀態，提高手術安全性，把握術后抗凝治療時機以及減少術后出現深靜脈血栓、肺栓塞等并發癥等方面有積極的意義。

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（2015-11-06收稿）

（2016-01-28修回）

（編輯：鄭莉校對：武斌）

沈裕厚專業方向為胃、腸、肝、膽等良惡性腫瘤的外科治療。

E-mail：shy123456@126.com

·臨床研究與應用·

作者簡介

通信作者：沈裕厚shy123456@126.com

doi:10.3969/j.issn.1000-8179.2016.05.243

作者單位：新鄉市中心醫院肝膽腫瘤外科（河南省新鄉市453000）