藥物聯合結膜瓣遮蓋術治療曲霉菌性角膜潰瘍的療效分析

高　穎，姜麗麗，薛　敏，劉慶言，李　晶　(安徽省第二人民醫院眼二科，安徽 合肥 230000)

?

藥物聯合結膜瓣遮蓋術治療曲霉菌性角膜潰瘍的療效分析

高穎，姜麗麗，薛敏，劉慶言，李晶(安徽省第二人民醫院眼二科，安徽 合肥 230000)

【摘要】目的：探討藥物聯合結膜瓣遮蓋術治療曲霉菌性角膜潰瘍的效果. 方法：回顧性分析2014-06/2015-06安徽省第二人民醫院收治的15例(15只眼)真菌性角膜潰瘍患者，通過病原學檢查及顯微形態學檢查確診為曲霉菌性角膜潰瘍，經過5～7 d的抗真菌藥物治療后，無明顯好轉或加重，行結膜瓣遮蓋術，觀察術后視力、手術前、后眼部刺激癥狀及潰瘍局部體征的變化情況. 結果：平均隨訪6個月，相對于術前視力，術后視力提高6例(40%)，不變8例(53%)，下降1例(7%)，疼痛等主觀癥狀減輕，潰瘍瘢痕化12例(80%)，癥狀和體征無顯著改善2例(13%)，癥狀和體征加重1例(7%). 結論：抗真菌藥物聯合結膜瓣遮蓋術治療曲霉菌性角膜潰瘍是一種簡易、安全、有效的治療方案，尤其適合基層醫院，能有效降低曲霉菌性角膜潰瘍的致盲率，值得推廣.

【關鍵詞】角膜潰瘍;曲霉菌;抗真菌藥物;結膜瓣遮蓋術

0引言

角膜必須保持透明性以維持良好的視力，角膜感染性疾病嚴重威脅著人們的視力. 在發展中國家，熱帶或亞熱帶地區，農業工人角膜外傷易發生曲霉菌性角膜感染，從而導致角膜潰瘍. 近年由于抗生素、激素的濫用，該病的發病率呈逐年上升趨勢. 由于目前尚無特效抗真菌藥物，故該病成為發展中國家最主要的致盲性眼病之一[1]. 對于嚴重的曲霉菌性角膜潰瘍，角膜移植是比較有效的治療手段，但是因為角膜源的缺乏，很多患者得不到及時有效的治療. 而結膜遮蓋術卻能不受材料的限制，易施行，經濟且操作簡單，因此在缺乏角膜材料的情況下，對于潰瘍直徑較大或角膜緣活動期患者，可暫行藥物聯合結膜瓣遮蓋術穩定病情后，再等待機會行角膜移植手術. 本研究回顧性分析2014-06/2015-06安徽省第二人民醫院收治的15例(15只眼)真菌性角膜潰瘍患者，對其進行病原學及顯微形態學檢查[2]，確診為曲霉菌性角膜潰瘍，并應用藥物聯合球結膜遮蓋術進行治療，效果良好，現報道如下.

1資料和方法

1.1一般資料回顧性分析2014-06/2015-06安徽省第二人民醫院收治的15例(15只眼)真菌性角膜潰瘍患者，年齡35～70歲，女5例，男10例，有明確外傷史者12例(80%)，原因不明者3例(20%). 入院眼部檢查：視力為眼前指數～0.15，角膜潰瘍病灶直徑范圍3～8 mm，潰瘍深度為1/5～3/5 CT.

1.2診斷標準具有潰瘍苔被、偽足、免疫環、衛星灶、前房積膿、內皮斑等一些體征，所有病例均經角膜刮片10%KOH溶液法顯微鏡檢，查見真菌菌絲予以確診，顯微形態學檢測診斷為曲霉菌性角膜潰瘍(圖1)，并進行培養(圖2).

圖1　曲霉菌顯微形態學可見孢子的頭部

圖2　曲霉菌培養可見菌落

1.3方法

1.3.1術前一般治療方法所有患者入院經相關檢查后給予那他霉素眼水點眼，1次/h，并予復方托吡卡胺散瞳點眼，左氧氟沙星眼液點眼，4次/d，以預防細菌混合感染. 在排除禁忌證后予以氟康唑氯化鈉注射劑0.2 g，靜脈滴注1次/d. 若5～7 d內，無效甚至病情加重者可行結膜遮蓋手術進行治療.

1.3.2手術方法常規消毒鋪巾，2%利多卡因1 mL結膜下浸潤麻醉，先行潰瘍清創，盡量刮凈角膜潰瘍灶周圍壞死組織，并將擬遮蓋區域角膜上皮清除干凈，以氟康唑原液沖洗潰瘍創面，然后選擇合適部位的結膜瓣，依潰瘍大小和位置行“頭巾式”、“橋式”或“全結膜瓣遮蓋術”，結膜瓣邊沿應大于潰瘍邊沿1～2 mm. 患者手術后3 d內雙眼包扎，囑減少眼部活動，以防結膜瓣松動撕脫.

1.3.3術后用藥那他霉素眼水點眼，1次/h，并予復方托吡卡胺散瞳點眼，左氧氟沙星眼液點眼，4次/d，氟康唑氯化鈉注射劑0.2 g，靜脈滴注1次/d.

2結果

2.1術后視力平均隨訪6個月，相對于術前視力，術后視力提高6例(40%)，不變8例(53%)，下降1例(7%).

2.2術后主觀情況患者術后1周內有較重異物感、流淚，患者難以耐受，該癥狀隨時間推移逐漸減輕. 患者均有可以忍受的眼部刺激癥狀. 2例患者疼痛等癥狀無明顯緩解. 1例患者疼痛、流淚等癥狀加重.

2.3潰瘍局部體征術后隨訪6個月，12例結膜瓣無充血，成半透明狀薄膜，與角膜創面愈合，血供良好，前房積膿消失，無復發. 2例患者在術后隨訪3周時發現結膜瓣無血供，壞死脫落，潰瘍局部體征無明顯變化. 1例患者術后隨訪1周時發現炎癥不能控制，潰瘍病灶擴大，結膜瓣溶解壞死. 以上3例患者均擬行角膜移植術，術前術后結果如圖3、圖4所示.

圖3　曲霉菌角膜潰瘍術前

圖4　橋式結膜瓣遮蓋術后

3討論

真菌性角膜潰瘍是一種由真菌引起的感染性角膜病變，由于激素與抗生素的廣泛應用，導致近年來發病率不斷提高. 目前由于無特效的抗真菌藥物，常用的有多烯類、咪唑類、嘧啶類，多為聯合用藥，且具有水溶性低，眼組織穿通性差，很難透過血-房水屏障，全身用藥毒性大等缺點，難以有效地治療真菌性角膜潰瘍，控制病情發展，甚至造成更嚴重的并發癥[3]. Fincher[4]的研究中使用伏立康唑治療曲霉菌性角膜潰瘍也沒有達到治療效果，其調查研究發現對于治療曲霉菌性真菌潰瘍，目前還沒有一致的抗真菌治療方案，在研究中，使用藥物聯合結膜瓣遮蓋術在治療曲霉菌性角膜潰瘍上發揮了積極的治療作用.

真菌性角膜潰瘍發病慢，但侵害視力嚴重，藥物療效較差，其對角膜的損傷機制如下：①真菌感染角膜組織時，中性粒細胞被趨化性物質吸引到炎癥部位，中性粒細胞內含有大量溶酶體酶，同時本身也死亡形成膿細胞，溶酶體酶溶解正常角膜膠原纖維，是引發角膜潰瘍的重要原因之一；②真菌本身在角膜內生長時產生蛋白分解酶及毒素，使角膜組織毀壞并使真菌繼續擴展.

首先結膜瓣有豐富的血管和淋巴管，能夠提高局部抗感染能力，可保護角膜潰瘍面不受膠原酶等溶解作用，可發揮營養保護作用，從而促進潰瘍面與結膜瓣的愈合[5]. 其次，自體結膜移植物異體組織介入，減少角膜新生血管和瘢痕，術后結膜上皮細胞可轉化為透明角膜上皮，進一步提高患者視力[6]，使其眼部外觀和角膜植床情況得以改善.

本研究失敗的3例患者術前病程時間長，角膜潰瘍病灶較大，前房反應重且伴大量積膿，術后回家未遵醫囑繼續使用抗真菌藥物進行治療，導致結膜瓣溶解壞死. 故在出現曲霉性角膜潰瘍時，若藥物治療5～7 d效果不佳或病情加重時，應該盡早選擇手術治療，雖然板層角膜移植術是目前公認的最有效和提高視力的手術，但由于角膜材料的緊缺，往往耽誤了患者的最佳治療時期. 因此，在角膜及羊膜供體缺乏、費用較高的情況下，可采用藥物聯合結膜瓣遮蓋術進行治療，該手術操作簡單易行，費用低廉且術后恢復良好，在相對落后的基層醫院比較容易開展，可為患者保住眼球，為其爭?、蚱谥委煹臅r間，值得推廣.

【參考文獻】

[1] 楊立東,徐深,趙華,等. 鎖邊式縫合結膜遮蓋治療真菌性角膜潰瘍療效分析[J]. 中國實用眼科雜志,2014,32(12):1460-1463．

[2] Kredics L, Varga J, Kocsubé S, et al. Infectious keratitis caused by Aspergillus tubingensis[J]. Cornea,2009,28(8):951-954.

[3] 李妍,劉海,胡竹林,等. 真菌性角膜潰瘍穿孔行結膜瓣覆蓋的療效分析[J]. 臨床眼科雜志,2014,22(5):442-444.

[4] Fincher T,Fulcher SF. Diagnostic and therapeutic challenge of Aspergillus flavus scleritis[J].Cornea,2007,26(5):618-620.

[5] Foster CS, Azar DT, Dohlman CH. Smolin and Thofl’s the cornea:scientific foundations and clinical practice[M]. 4th ed.Philadephia:Lippincott Williams&Wilkins,2005:949-957.

[6] 孫秉基,徐錦堂. 角膜病的基礎和臨床[M]. 北京:科學技術文獻出版社,1994:514-515.

Effect analysis of drugs combined conjunctival flap covering surgery in the treatment of aspergillus corneal ulcer

GAOYing,JIANGLi-Li,XUEMin,LIUQing-Yan,LIJing

Second Division of Ophthalmology, Second People’s Hospital of Anhui, Hefei 230000,China

【Abstract】AIM: To investigate the effect of drugs combined conjunctival flap covering surgery in the treatment of aspergillus corneal ulcer. METHODS: A total of 15 cases with fungal corneal ulcer were retrospectively analysed and finally diagnosed as aspergillus corneal ulcer through etiological and morphological examination. After using antifungal drugs for 5 to 7 days, all cases did not get better or worse, then conjunctival flap covering surgery were performed. The postoperative visual acuity, ocular irritation symptom before and after sugery and local symptoms of ulcer were observed. RESULTS: All cases were followed up for 6 months. Compared with preoperative visual acuity, visual acuity improved in 6 eyes(40%), remained unchanged in 8 cases(53%) and decreased in 1 cases(7%). Subjective symptoms such as pain and so on relieved. Ulcer were scarring in 12 cases(80%), improved in 2 cases(13%) and increased in 1 case(7%). CONCLUSION: Drugs combined conjunctival flap covering surgery is a kind of simple, safe and effective treatment, which can can effectively reduce the incidence of blindness caused by aspergillus corneal ulcer, especially for primary hospital. It’s worthy of promotion.

【Keywords】corneal ulcer; aspergillus; antifungal drugs; conjunctival flap covering surgery

【中圖分類號】R772.21

【文獻標識碼】A

作者簡介：高穎. 碩士,住院醫師. 研究方向:眼表疾病. E-mail:gaoying.1987517@163.com通訊作者:李晶. 碩士,主治醫師. 研究方向:眼表疾病. E-mail:272090228@qq.com

收稿日期：2015-11-25；接受日期：2015-12-10

文章編號：2095-6894(2016)01-26-03

·臨床與轉化醫學·