ERCP取石后膽總管結石復發的相關危險因素研究

孟環

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ERCP取石后膽總管結石復發的相關危險因素研究

孟環

【摘要】目的探討內鏡逆行性胰膽管造影術(ERCP)取石后膽總管結石復發的危險因素。方法選擇2010 年1月至2014年3月行ERCP取石的患者380例，所有患者隨訪13～36個月，根據有無膽總管結石復發進行分組，有膽總管結石復發的136例為復發組，無膽總管復發的244例為未復發組，對2組患者的一般資料、膽道情況、膽結石情況進行對比，采用Logistic回歸模型分析膽總管結石復發的危險因素。結果復發組與未復發組病例資料比較顯示，年齡≥70歲、首次病程≥10 d、有膽道手術史、有乳頭旁憩室、膽總管直徑≥10 mm、有膽道狹窄、結石數量≥2個、結石直徑≥10 mm是ERCP取石后膽總管結石復發的危險因素;多因素Logistic回歸模型分析顯示，年齡≥70歲、有膽道手術史、有乳頭旁憩室、膽總管直徑≥10 mm、結石數量≥2個是ERCP取石后膽總管結石復發的獨立危險因素，OR值和P值分別為3.435和0.002、5.820和0.019、3.286和0.022、4.300和0.002、4.244和0.003。結論ERCP取石后膽總管結石復發的發生率較高，導致膽總管結石復發的危險因素多，其中膽道手術史是影響程度最高的危險因素。

【關鍵詞】內鏡逆行胰膽管造影術;膽總管結石;復發;危險因素

內鏡逆行性胰膽管造影術(eendoscopic retrograde cholangio pancreatography，ERCP)是指將十二指腸鏡插至十二指腸降部，找到十二指腸乳頭后由活檢管道內插入造影導管至乳頭開口部，注入造影劑后行X線攝片顯示胰膽管的技術［1］。ERCP經過近半個世紀經驗積累和醫療設備的改進，很多復雜和疑難的膽總管結石均在EPCR取石治愈，在臨床上的應用非常廣泛［2，3］。然而，一部分患者經ERCP治愈后，膽總管結石反復復發，本文選擇在我院行ERCP取石的患者380例為研究對象，采用組間對比和多因素Logistic回歸模型進行分析，探討ERCP取石后膽總管結石復發的相關危險因素。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2010年1月至2014年3月在我院行ERCP取石的患者380例為研究對象。納入標準: (1) ERCP取石治治愈，膽總管造影確認結石取盡; (2)無既往ERCP手術史; (3)年齡≥20歲; (4)有詳細完整的病案資料及完整的隨訪資料。排除標準: (1)合并肝內膽管結石者; (2)合并膽囊、膽總管、十二指腸乳頭腫瘤或先天性膽總管腫瘤者; (3)首次手術因特殊情況無法取盡結石者，如孕婦等; (4)隨訪時間＜12個月或隨訪資料不完整者; (5)臨床病案信息資料缺失者。膽總管結石復發的判斷依據:參照中華醫學會消化內鏡分會ERCP學組制定的ERCP診治指南(2010版)［4］進行判斷，即: (1)首次ERCP取石后治愈出院; (2)隨訪過程中出現急性膽道疾病癥狀，超聲、CT、磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)、ERCP檢查證實為結石復發; (3)隨訪確診膽總管結石復發時間具首次治愈出院時間≥6個月。

1.2方法本研究380例患者，隨訪12～36個月，根據隨訪結果，按照有無膽總管結石復發進行分組，其中有膽總管結石復發的136例歸為復發組，無膽總管復發的244例歸為未復發組。記錄2組患者的臨床病案信息資料及隨訪資料，分析2組病例的一般資料、膽道情況和膽總管結石情況，其中一般資料包括性別構成比、平均年齡、體重指數、首次出現膽總管結石癥狀及體征到就診時間即初次病程;膽道情況包括是否有膽道手術史、有無乳頭旁憩室、膽總管直徑、有無膽道狹窄(膽總管下端或十二指腸乳頭狹窄) ;膽道結石情況包括有無膽囊結石、結石數量和結石大小(有多個結石的患者以最大結石直徑為準)。本研究中，各指標的檢查方法和判斷依據均參照文獻［4］和中華醫學會外科學分會膽道外科學組制定的相關標準及推薦建議［5］進行。

1.3統計學分析應用SPSS 18.0統計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。有統計學意義的各因素，以發生或不發生膽總管結石為應變量，以各因素為自變量，納入多因素Logistic回歸模型進行分析，95%CI最小值＞1，P＜0.05的認為是膽總管結石復發的獨立危險因素，優勢比(odds ratio，OR)越大，說明危險性越高，有該因素的患者膽總管結石復發的可能性越大。

2　結果

2.12組患者一般資料比較本研究中，ERCP取石治愈的380例患者中有136例膽總管結石復發，復發率為35.79%。有膽總管復發病例的年齡、初次病程與無膽總管復發病例比較，差異有統計學意義(P＜0.05) ;而性別比、體重指數比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

2.22組患者膽道情況比較復發組有膽道手術史、有乳頭旁憩室和有膽道狹窄的分別占17.65%、29.41%和32.35%，與未復發組的2.46%、7.38%和13.93%比較差異有統計學意義(P＜0.05) ; 2組患者平均膽總管直徑比較差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表1　2組患者一般資料比較　±s

表1　2組患者一般資料比較　±s

組別　性別(例，男/女)年齡(歲)體重指數(kg/m2)初次病程(d)復發組(n=136)82/54　65.6±15.4　22.3±3.2　10.4±2.3未復發組(n=244)　142/102　57.7±15.3　22.5±2.3　7.3±1.8 χ2(t )值0.159　3.257　0.784　1.856 P值0.663　0.001　0.617　0.015

表2　2組患者膽道情況比較例(%)

2.32組患者膽總管結石情況比較復發組結石數量≥2、結石直徑≥10 mm的病例數與未復發組比較，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3　2組患者膽總管結石情況比較　例(%)

2.4膽總管結石復發的危險因素多因素Logistic回歸分析以上有明顯統計學意義的各因素納入多因素Logistic回歸分析，結果顯示，年齡≥70歲、有膽道手術史、有乳頭旁憩室、膽總管直徑≥10 mm和結石數量≥2是ERCP取石后膽總管結石復發的獨立危險因素，其中膽道手術史對ERCP取石后膽總管結石復發的影響程度最高。見表4。

表4　膽總管結石復發的危險因素多因素Logistic回歸分析

3　討論

膽道手術史、年齡、乳頭旁憩室、膽總管直徑和結石數量等是目前公認的ERCP取石后膽總管結石復發的危險因素，而對于有膽囊結石的患者，是否應該切除膽囊來預防膽總管結石的復發目前還存在較大的爭議，有研究指出，有膽囊結石患者ERCP取石后膽總管結石復發率最低［6］。

由于ERCP不用開刀，具有創傷小、手術時間短、并發癥較少等優點，加上ERCP技術的不斷發展，目前臨床上很多復雜和疑難的膽總管結石疾病均在EPCR取石后治愈，ERCP在臨床上的應用非常廣泛［7］。然而，ERCP取石術后，膽總管結石復發成為困擾臨床醫師的重大難題［8，9］。相關研究報道的膽總管結石復發率和復發因素均存在較大的差異［10，11］。

本研究結果顯示年齡≥70歲、首次病程≥10 d、有膽道手術史、有乳頭旁憩室、膽總管直徑≥10 mm、有膽道狹窄、結石數量≥2個和結石直徑≥10 mm是ERCP取石后，治愈病例再次發生膽總管結石的危險因素;以以上各因素為自變量，以發生或不發生膽總管結石復發為應變量，采用多因素Logistic回歸模型進行進一步分析，結果顯示:年齡≥70歲、有膽道手術史、有乳頭旁憩室、膽總管直徑≥10 mm、結石數量≥2個是ERCP取石后膽總管結石復發的獨立危險因素。

根據本試驗，我們認為采取積極有效的措施防范ERCP取石后膽總管結石復發的危險因素，對提高ERCP取石治療效果是有幫助的。其中膽道手術對膽總管結石復發的影響最大，有膽道手術史病例膽總管結石復發的發生率是無膽道手術史病例的5.8倍(OR=5.820)，加快ERCP的普及，改變部分地區仍以外科手術作為治療膽總管結石的主要手段這一局面［12］，降低有膽道外科手術史人群比例對提高ERCP治療的遠期療效是非常有幫助的。

參考文獻

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11 Trikudanathan G，Arain MA，Attam R，et al.Advances in the endoscopic management of common bile duct stones.Nat Rev Gastroenterol Hepatol，2014，11:535-544.

12涂奎，趙禮金，顧進，等.復雜肝膽管結石病的外科手術治療58例.世界華人消化雜志，2014，22:3999-4002.

·論著·

(收稿日期:2015－08－14)

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2016.05.025

【中圖分類號】R 364.25

【文獻標識碼】A

【文章編號】1002－7386(2016) 05－0716－03

作者單位: 274300山東省單縣中心醫院消化內科