中藥熱敷聯合康復治療中風后偏癱上肢痙攣療效觀察及分析

丁　瀟

(北京中醫醫院順義醫院康復科，北京　101300)

中藥熱敷聯合康復治療中風后偏癱上肢痙攣療效觀察及分析

丁瀟

(北京中醫醫院順義醫院康復科，北京101300)

【摘要】目的觀察中藥熱敷聯合康復治療對中風后偏癱上肢痙攣的療效。方法將109中風后偏癱上肢痙攣患者隨機分為2組。對照組50例進行單純康復治療，治療組59例在對照組基礎上加中藥熱敷。2組均4周為1個療程，治療2個療程。比較2組治療前后改良Ashworth分級、關節被動活動范圍(PROM)情況，并比較2組臨床療效。結果治療組總有效率93.2%，對照組總有效率72.3%，2組總有效率比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組臨床療效優于對照組。2組治療后改良Ashworth評分均較本組治療前降低(P<0.05)，PROM檢查輕、中度痙攣高于本組治療前(P<0.05)，且2組組間比較差異均有統計學意義(P<0.05)。結論中藥熱敷聯合康復治療中風后偏癱上肢痙攣療效確切。

【關鍵詞】偏癱；中風后遺癥；肌痙攣狀態；康復；熱敷

卒中是臨床常見的腦血管疾病，致殘率和致死率較高，屬中醫學中風范疇。近年來，隨著中風死亡率的降低，其致殘率明顯上升，其中偏癱是最常見的后遺癥[1]。大部分偏癱患者存在不同程度的上肢痙攣，表現為患側上肢肩關節內收、內旋，肘關節屈曲伴前臂旋后或旋前，腕關節屈曲尺偏，掌指關節屈曲、內收，拇指屈曲內收。偏癱的上肢痙攣模式導致患者不能隨意控制患肢完成日常生活運動。為改善患者上肢功能，提高生存質量，本研究采用中藥熱敷聯合康復訓練治療中風偏癱后上肢痙攣59例，并與單純康復訓練治療50例對照觀察，結果如下。

1資料與方法

1.1病例選擇

1.1.1納入標準①符合第四屆全國腦血管病學術會議修訂的卒中診斷標準[2]；②患者均為首次卒中發作，經頭顱CT或MRI檢查證實為腦梗死或腦出血；③臨床上均有上肢屈曲痙攣，表現為上肢肌張力明顯增高，受累部分被動屈伸時通過關節活動度(ROM)的大部分范圍均有阻力增加，改良Ashworth評分≥Ⅱ級，手法快速關節被動活動范圍(PROM)[3]痙攣檢查評定為中度及以上者；④年齡在35～75歲之間；⑤生命體征穩定，病情停止進展>48 h；⑥神志清醒，可配合檢查和治療。

1.1.2排除標準①合并有中、重度認知和智能障礙、失語，不能進行康復評定及治療者；②并發嚴重心、肺、肝、腎等重要臟器功能障礙者；③非卒中(如腦外傷、腦腫瘤、腦炎及神經肌肉疾病等)所致的上肢屈曲痙攣者；④各種其他疾病造成的肌肉、肌腱等軟組織變性、肌纖維增生造成的關節攣縮者。

1.2一般資料選取2013-07—2014-04北京中醫醫院順義醫院康復科收治的中風后偏癱上肢痙攣住院患者109例，采用隨機數字表法分為2組。治療組59例，男33例，女26例；年齡37～73歲，平均(57.24±8.16)歲；病程10～95 d，平均(33.4±13.6)d；其中腦出血15例，腦梗死44例；左側偏癱26例，右側偏癱33例。對照組50例，男28例，女22例；年齡42～74歲，平均(56.87±9.01)歲；病程13～100 d，平均(35.6±10.7)d；其中腦出血12例，腦梗死38例；左側偏癱23例，右側偏癱27例。2組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3治療方法2組均在生命體征平穩、病情平穩48 h后開始接受治療。

1.3.1對照組根據病情，腦出血者給予止血、控制血壓、降低顱內壓等基礎治療，腦梗死者給予改善低灌注、溶栓、抗栓等治療，并根據情況給予促進腦代謝及營養腦細胞等內科基礎治療[4]。在生命體征平穩、病情穩定48 h后開始運動康復訓練。主要包括良肢位擺放、床上被動關節活動、移乘轉移訓練、行走訓練，主要運用Bobath技術[5]和運動再學習療法[6]等。每日給予患側肢體各關節被動運動、翻身練習、搭橋練習。針對患者上肢痙攣進行手法治療、手功能訓練、作業訓練等對抗痙攣，被動牽拉盡可能達到最大關節活動范圍，在終末端稍維持數秒以對抗痙攣[7]。依據患者功能恢復特點，循序漸進地實施康復治療。每次40 min，每日1次。

1.3.2治療組在對照組治療基礎上給予中藥熱敷治療。熱敷藥物組成：制川烏頭、制草烏頭、雞血藤、透骨草、川芎、蘇木、伸筋草、紅花、桂枝、生麻黃、桑枝、油松節、當歸、花椒各10 g。按量稱取各藥物、混合，水煎取汁500 mL, 加入40.0 ℃溫水至3 000 mL,倒入普通水盆中，采用抗痙攣體位進行熱敷。方法：將水盆放置在約80 cm高的桌上，患者呈側位站立于水盆旁，將患手置入藥液中，液面高于腕關節5～10 cm，浸泡時保持指間關節展、腕關節背伸90 °，肘關節伸直?？捎媒仁州o助伸直肘關節，并將部分重心向患側傾斜，以保持患手處于抗痙攣體位。每次30 min，每日1次，4周為1個療程。中藥熱敷可在家中完成，需家屬全程幫助并保護。

1.3.3療程2組均4周為1個療程，治療2個療程。

1.4觀察指標

1.4.1改良Ashworth分級采用改良Ashworth分級標準對上肢肌張力評級，分為5級[8]。0級：無肌張力升高，計0分；Ⅰ級：肌張力輕度升高，受累部分被動屈伸時在ROM之末出現突然卡住，然后釋放或出現最小阻力，計2分；Ⅱ級：肌張力明顯升高，受累部分被動屈伸時通過ROM的大部分范圍均有阻力增加，但受累部分仍易活動，計4分: Ⅲ級：肌張力顯著增高，被動活動困難，計6分；Ⅳ級：受累部分僵硬于屈曲或伸展位，計8分。

1.4.2PROM痙攣檢查[3]由治療師對患者進行PROM檢查，根據阻力來判斷痙攣程度。輕度：在PROM的后1/4，即接近肌肉最長位置時出現阻力；中度：在PROM的1/2時出現阻力；重度：在PROM開始的1/4，即肌肉最短的位置時已出現阻力，使PROM難以完成。

1.5療效標準根據改良Ashworth評分結果進行療效評定。改良Ashworth減分率≥75%為痊愈；50%～74%為顯著進步；25%～49%為進步；<25%為無效[8]。

2結果

2.12組臨床療效比較見表1。

表1　2組臨床療效比較　例

與對照組比較，*P<0.05

由表1可見，2組總有效率比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組臨床療效優于對照組。

2.22組治療前后改良Ashworth評分比較見表2。

組 別n治療前治療后治療組594.86±1.511.72±0.83*△對照組504.72±1.472.66±1.38*

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

由表2可見，2組治療后改良Ashworth評分均較本組治療前降低，且治療組低于對照組，比較差異均有統計學意義(P<0.05)。

2.32組治療前后PROM比較見表3。

表3　2組治療前后PROM比較　例

表3經秩和檢驗顯示，2組治療后PROM輕、中度痙攣患者例數均明顯高于本組治療前，且治療組高于對照組，比較差異均有統計學意義(P<0.05)。

3討論

上肢痙攣嚴重影響到中風患者的生活質量。由于選擇性運動控制的喪失，患者吃飯、穿衣、修飾等日常生活活動不能完成。雖然早期藥物治療可控制病情，但痙攣仍不能很好改善，成為治療中的難點?，F代醫學認為，上運動神經元性癱瘓時，脊髓內興奮向鄰近節段擴散(正常人這種擴散傾向受到皮質的抑制)。當這種抑制解除后，其興奮擴散特別強烈，從而表現出癱瘓肌肉額外的反射性收縮，從而引起痙攣?，F代醫學處理痙攣的常用方式為：消除有害刺激，口服藥物，鞘內注射巴氯芬，注射苯酚及外科治療，但副作用較大，增加了患者痛苦。有針對性的康復訓練可以打破這種痙攣運動模式，通過手法輕柔按摩、被動運動及重點進行肩關節外旋、外展和屈曲，肘關節伸展，腕和手指伸展，及持續牽伸誘導出上肢出現分離運動，可以有效避免肢體痙攣，對患者預后具有積極作用。

中醫學認為，偏癱后肢體痙攣屬于中風、風痱、偏枯等[9]范疇。中風后偏癱肢體由于氣血不暢，津液不能輸布而產生瘀濁，瘀滯則腫；有形之邪阻于脈絡，不通則痛。氣血瘀滯，脈絡閉阻，寒濕易附關節，致氣血運行不暢加劇，氣血難達四末，筋脈肌肉失養，故出現偏癱側肩、肘、腕疼痛、腫脹，活動受限，皮膚潮濕、發涼、紫黯等癥狀。瘀阻日久，氣血津液不能濡養肢體關節，可出現肢體痿軟、關節攣縮。從發病時間來看，上肢痙攣大多發生于中風后1～3個月期間，此時患者多已處于恢復期，急性期的“風”“火”“毒”“熱”諸邪已逐漸平息，而氣虛未補，瘀血、痰濁未去，且更加突出。因此，補氣活血、化痰通絡是治療中風恢復期的關鍵，并應當根據“不通則痛”，“通則不痛”的治療原則，加用通絡止痛藥。本研究中藥熱敷方中制川烏頭、制草烏頭為辛溫大熱之品，溫經通絡，祛風除濕，助陽化濁，消腫開痰，為君藥。川芎上達巔頂，下至血海，行氣活血，走而不守，為臣藥，與君藥配伍，溫經活血。桂枝、桑枝共為佐藥，其中桑枝祛風通絡，尤善上肢；桂枝養血和血，助君臣行氣消腫，溫中止痛；紅花養血活血；透骨草舒筋活絡；麻黃溫經通脈；油松節行血祛瘀；花椒溫中散寒除濕；當歸甘辛性溫，補血和血止痛；雞血藤活血祛瘀；伸筋草祛濕通絡；蘇木消腫止痛。諸藥配伍，共奏益氣祛瘀、活血通經、消腫止痛之功?，F代藥理研究表明，麻黃、桂枝具有緩解痙攣的作用[10]；伸筋草[10]提取物伸筋草醇具有明顯鎮痛作用；蘇木精[10]可抑制血小板聚集；川烏頭、草烏頭[10]有明顯抗炎、鎮痛及局部麻醉作用，治療關節疼痛不可屈伸者。

由于口服藥物不易直達患處，所以使用活血化瘀通絡之中藥熱敷，直接作用于局部，使藥物功效與溫熱效應協同作用而達到治療目的。首先，熱敷可使藥力通過皮膚直達患處，從而溫經通絡，通暢氣血，消除腫脹[9]；其次，中藥熱敷的溫熱刺激能活躍單核—吞噬細胞功能，增強機體抵抗力，從而達到抗炎、消腫、解痙、鎮痛的目的；再次溫熱效應可以降低患處周圍神經的興奮性，松弛肌肉筋膜，改善局部肌痙攣及全身功能，消除水腫；最后溫熱使局部溫度升高，微小血管擴張，血流加速，改善局部血液循環，減少炎性物質及代謝產物的堆積，從而緩解疼痛，加快康復[11]。

本研究結果顯示，采用康復治療能夠有效緩解痙攣,促進由于痙攣而導致的運動功能障礙的恢復。加用中藥熱敷能夠更好地改善肢體末梢的血液供應，擴張微血管，改善血管和神經功能以對抗痙攣，提高患者日常生活能力和生存質量，二者聯合治療中風后偏癱患者上肢痙攣的療效明顯優于單一的康復訓練, 值得臨床推廣應用。

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(本文編輯：曹志娟)

doi:10.3969/j.issn.1002-2619.2016.03.012

作者簡介：丁瀟(1984—)，女，主治醫師，碩士。研究方向：腦血管病的康復評定與治療。

【中圖分類號】R743.3；R442.6；R493.2

【文獻標識碼】A

【文章編號】1002-2619(2016)03-0367-04

(收稿日期：2014-07-04)