米力農和左西孟旦對失代償心力衰竭患者腦利鈉肽水平和心功能的影響比較

李雅男，蘇鵬宇

（1.河北省尚義縣醫院心內科，河北張家口076750；2.華北理工大學附屬醫院心內科，河北唐山063000）

米力農和左西孟旦對失代償心力衰竭患者腦利鈉肽水平和心功能的影響比較

李雅男1，蘇鵬宇2

（1.河北省尚義縣醫院心內科，河北張家口076750；2.華北理工大學附屬醫院心內科，河北唐山063000）

目的比較米力農和左西孟旦對失代償心力衰竭患者腦利鈉肽（BNP）水平和心功能的影響。方法將89例失代償心力衰竭患者采用隱匿數字隨機法分為A組和B組，所有患者入院后均給予常規治療，包括硝酸甘油、利尿藥、 腎上腺素受體阻斷藥、血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥及擴血管藥等，在此基礎上，A組和B組分別聯合米力農和左西孟旦治療，比較兩組治療前及治療72 h BNP水平和心功能指標。結果治療后72 h后，A組BNP水平由基線的（1 619.6±207.4）pg/mL降至（911.8±142.9）pg/mL，B組由基線的（1 682.6±241.3）pg/mL降至（617.4±92.5）pg/mL（P＜0.05），B組BNP水平明顯低于A組（P＜0.05）。B組左室射血分數（LVEF）、每搏輸出量（SV）、左室舒張末期內徑（LVDD）指標均較A組明顯，差異均有統計學意義（P＜0.05）。B組總有效率為82.22%，優于A組的63.64%（P＜0.05）。A組惡性心律失常發生率為0（0/45），低于A組的18.18%（8/44）；兩組惡性心率失常發生率差異有統計學意義（2=8.628，P=0.008）。結論左西孟旦在降低失代償心力衰竭腦利鈉肽水平、改善心功能方面效果優于米力農，而且安全性高于米力農，但遠期療效有待于進一步觀察。

米力農；左西孟旦；失代償心力衰竭；腦利鈉肽；心功能；影響

失代償心力衰竭治療的基本原則是減輕心臟前后負荷和水潴留，增強心肌收縮力以緩解臨床癥狀，改善預后并提高患者的生活質量［1］。米力農是臨床常用的正性肌力藥物，研究證明其引起的血管和心臟變化對肺、外周循環和冠脈血流均有一定的作用，對治療心力衰竭有較好價值［2］。左西孟旦為新型非洋地黃類正性肌力藥物，是對肌鈣蛋白C有高親和力的鈣離子增敏劑。大量臨床試驗證明，左西孟旦優于傳統強心藥物，且心力衰竭指南也將其作為Ⅱa類建議推薦應用［3］。本研究中在基礎治療同時分別應用米力農和左西孟旦治療失代償心力衰竭患者，對兩種藥物治療前后腦利鈉肽（BNP）水平、心功能變化和不良反應進行了比較，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

納入標準：紐約心功能分級（NYHA）Ⅲ～Ⅳ級，左室射血分數（LVEF）≤40%。本研究經我院醫學倫理委員會批準，患者知情同意后實施。

排除標準：收縮壓（SBP）＜90 mmHg或＞180 mmHg；感染性心內膜炎、心源性休克、急性心肌炎、惡性心律失常、心包疾??；肺源性心臟??；嚴重肝腎功能不全。

終止標準：因病情惡化而需行電復律、心肺復蘇、主動脈內球囊反搏者等特殊治療；出現急性腦血管意外或其他重要器官嚴重并發癥；出現可能與研究藥物相關的嚴重不良反應；死亡。

病例選擇與分組：選取我院2015年1月至2016年3月心內科收治的失代償心力衰竭患者89例，采用隱匿數字隨機法分為兩組，A組44例，B組45例。兩組患者基線資料、病因、用藥史等差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1　兩組患者一般資料比較（±s）

表1　兩組患者一般資料比較（±s）

項目平均年齡（歲）平均心率（次/分）平均S B P（m m H g）平均D B P（m m H g）原發疾?。劾?）］冠心病擴張型心肌病其他合并癥［例（%）］高血壓高脂血癥糖尿病用藥史［例（%）］阻滯劑A C E I / A R B地高辛A組（n = 4 4）6 7 . 7 ± 1 0 . 8 8 9 . 5 ± 1 0 . 9 1 3 3 . 6 ± 1 4 . 2 8 0 . 9 ± 8 . 3 B組（n = 4 5）6 8 . 5 ± 1 1 . 2 9 0 . 3 ± 1 2 . 8 1 3 5 . 7 ± 1 2 . 9 8 1 . 5 ± 9 . 7統計值0 . 2 1 9 0 . 5 7 1 0 . 4 5 9 0 . 4 7 6 0 . 3 0 4 P值0 . 8 2 6 0 . 6 1 8 0 . 7 0 8 0 . 6 9 3 0 . 7 1 6 3 0（6 8 . 1 8）9（2 0 . 4 5）5（1 1 . 3 7）3 0（6 6 . 6 7）9（2 0 . 0）6（1 3 . 3 3）2 3（5 2 . 2 7）9（2 0 . 4 5）1 5（3 4 . 0 9）2 5（5 5 . 5 6）1 0（2 2 . 2 2）1 7（3 7 . 7 8）0 . 9 4 0 0 . 6 2 5 0 . 9 4 7 0 . 3 1 6 0 . 6 7 2 0 . 3 0 9 2 7（6 1 . 3 6）2 5（5 6 . 8 2）5（1 1 . 3 6）2 6（5 7 . 7 8）2 7（6 0 . 0 0）4（8 . 8 9）0 . 6 0 1 0 . 9 4 2 0 . 5 9 1 0 . 6 9 4 0 . 3 1 5 0 . 6 9 8

1.2方法

所有患者入院后均根據心力衰竭治療指南給予基礎治療，包括鎮靜、吸氧等一般治療；利尿劑（呋塞米）、血管擴張劑（地巴唑）、β腎上腺素受體阻斷藥（美托洛爾）、血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥（替米沙坦）及硝酸甘油等藥物治療。A組給予負荷劑量的米力農注射液（山東魯南貝特制藥有限公司，國藥準字H10970051，規格為每支5 mL∶5 mg）50 μg/kg，在不小于10 min的時間靜脈注射，再以0.375 μg/（kg·min）靜脈勻速泵入，1 h后增加至0.50 μg/（kg·min），并維持治療23 h停藥。B組予負荷劑量的左西孟旦注射液（齊魯制藥有限公司，國藥準字H20100043，規格為每支5 mL∶12.5 mg）12 μg/kg，在不小于10 min的時間靜脈注射，再以0.1 μg/（kg·min）靜脈勻速泵入，1 h后增加至0.2 μg/（kg·min），并維持治療23 h停藥。治療或觀察期患者如出現嚴重低血壓、休克、快速室上性心律失常等情況，及時給予臨床干預。1.3觀察指標與療效判定標準

入院當天、治療后72 h采集肘靜脈血4 mL，采用放免分析法檢測BNP水平；同時行床旁邊超聲檢查心功能相關指標，包括LVEF、左室舒張末期內徑（LVDD）、每搏輸出量（SV）。記錄用藥期間低血壓、惡性心律失常發生率。

臨床療效：有效，治療72 h后，體征明顯好轉，并符合以下條件之一，LVEF與治療前比較增加≥25%或恢復正常，或SV與治療前比較增加≥25%或恢復正常；進步，治療72 h后，體征有所好轉，并符合以下條件之一，LVEF較治療前增加5%～25%，或SV較治療前增加5%～25%；無效，未達上述標準［4］。

1.4統計學處理

采用SPSS 13.0統計軟件進行數據分析。計量資料以（±s）表示，行t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1BNP水平

治療前，兩組患者BNP水平差異無統計學意義（P＞0.05）。治療72 h后，A組BNP水平由基線的（1 619.6±207.4）pg/mL降至（911.8±142.9）pg/mL，B組由基線的（1 682.6±241.3）pg/mL降至（617.4± 92.5）pg/mL（P＜0.05），B組BNP水平明顯低于A組（P＜0.05）。詳見表2。

表2　兩組患者BNP水平變化比較（±s，pg/mL）

表2　兩組患者BNP水平變化比較（±s，pg/mL）

組別A組（n = 4 4）B組（n = 4 5）t值P值治療前1 6 1 9 . 6 ± 2 0 7 . 4 1 6 8 2 . 6 ± 2 4 1 . 3 0 . 0 8 3 0 . 9 8 6治療7 2 h后9 1 1 . 8 ± 1 4 2 . 9 6 1 7 . 4 ± 9 2 . 5 4 . 1 4 7 0 . 0 2 9前后差值7 0 7 . 8 1 0 6 5 . 2 t值7 . 6 3 1 1 2 . 0 4 8 P值0 . 0 1 3 0 . 0 0 0

2.2心功能

治療前，兩組患者LVEF，SV，LVDD差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療72 h后，A組LVEF，SV較治療前有明顯提高（P＜0.05），LVDD較治療前無明顯變化（P＞0.05）；B組LVEF，SV較治療前有明顯提高，LVDD較治療前明顯減少（P＜0.05），可見，B組LVEF， SV，LVDD改善均較A組明顯，差異均有統計學意義（P＜0.05）。詳見表3。

2.3療效和安全性

臨床療效結果見表4。B組總有效率為82.22%（37/45），明顯優于A組的63.64%（28/44），差異有統計學意義（P＜0.05）。A組低血壓、惡性心律失常發生率分別為4.55%（2/44）、18.18%（8/44）；B組發生率分別為6.67%（3/45）、0（0/45），兩組惡性心律失常發生率差異有統計學意義（χ2=8.628，P=0.008）。

表3　兩組患者心功能相關指標變化比較（±s）

表3　兩組患者心功能相關指標變化比較（±s）

注：與治療前比較， P＜0.05。

組別L V E F（%）L V D D（m m）S V（m L）A組（n = 4 4）B組（n = 4 5）t值P值治療前2 8 . 8 ± 5 . 9 2 8 . 1 ± 6 . 7 2 0 . 5 3 7 0 . 6 7 2治療后7 2 h 3 6 . 7 ± 7 . 3 4 4 . 5 ± 8 . 8 6 . 2 6 1 0 . 0 8 1治療前6 0 . 0 ± 9 . 8 6 0 . 2 ± 1 0 . 7 0 . 6 8 3 0 . 6 1 9治療后7 2 h 5 9 . 8 ± 9 . 6 5 8 . 7 ± 9 . 3 3 . 5 8 7 0 . 0 4 2治療前5 6 . 4 ± 1 0 . 2 5 5 . 9 ± 1 0 . 7 0 . 3 6 4 0 . 7 9 3治療后7 2 h 6 6 . 8 ± 1 1 . 7 7 8 . 6 ± 1 6 . 4 5 . 1 7 2 0 . 1 0 7

表4　兩組患者臨床療效比較［例（%）］

3　討論

心力衰竭發病機制較復雜，主要表現為器官組織灌注不足，并伴有體循環或肺循環淤血癥狀。至今為止其病因仍未完全闡明，目前多認為與心室重塑、細胞因子系統激活和神經內分和有關［5-6］。失代償心力衰竭為心血管急危重癥，患者預后差，常需反復住院，不僅治療費用高，而且如果治療不及時，還可導致患者死亡，是心臟不良事件發生的主要原因之一。

提高心肌肌力是失代償心力衰竭治療的措施之一，其目的得提升心臟射血能力，以滿足組織細胞的血液供應［7］。傳統的正性肌力藥主要是洋地黃類藥物和腎上腺素受體興奮劑等，但由于洋地黃藥物治療窗狹窄，過量使用會導致中毒、患者耐受性差等，因此臨床應用有明顯局限性［8］。

米力農為磷酸二酯酶抑制劑，與洋地黃的作用特點不同。藥物機制是競爭性與磷酸二酯酶Ⅲ的脂化部分結合，抑制cAMP降解，從而增加血液中cAMP濃度，激活依賴cAMP蛋白激酶，增加心肌細胞內Ca2+濃度，發揮正性肌力作用。同時，米力農還可增加心輸出量，降低心臟前、后負荷，松弛血管平滑肌，擴張動靜脈血管的作用。蔣伏平等［9］對72例老年充血性心力衰竭患者在常規治療的基礎上給予米力農治療，并與80例僅采用常規治療的對照組患者進行比較結果顯示，治療后研究組患者N氨基末端腦利鈉肽前體（NT-proBNP）下降幅度大于對照組，心功能改善優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

左西孟旦是一種鈣離子增敏劑，作用機制是與肌鈣蛋白結合，誘導心肌纖維蛋白的空間構型得以穩定，達到提高心肌收縮力的目的。其最大特點是只會增強心肌的收縮力，而對鈣離子的負荷和心肌舒張功能無明顯影響，同時該藥不增加心肌耗氧量，不會損傷心肌細胞，因此可避免發生心律失常［10-12］。

本研究結果顯示，左西孟旦組發生低血壓3例，無1例出現惡性心律失常，兩組惡性心率失常發生率差異有統計學意義。說明左西孟旦安全性高于米力農。目前心力衰竭的療效評估方法主要根據NYHA分級、臨床癥狀和（或）體征改善情況、6 min步行距離及心功能相關指標，如LVEF，SV，LVDD等［13］。本研究結果顯示，左西孟旦組治療72 h后LVEF，SV，LVDD指標改善情況均優于米力農組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。說明左西孟旦在改善患者心功能方面的作用優于米力農。

BNP為神經激素，主要由心室肌細胞分泌，當心室壁張力增加時，心室肌細胞受牽拉剌激，就會合成BNP和NT-proBNP，并釋放入血循環，發揮舒張血管、利尿、利鈉、對抗交感神經系統和腎素-血管緊張素系統的生物學作用。在心功能不全時，BNP和NT-proBNP具有極高的敏感性和特異性［14-15］，是目前臨床公認的診斷和評價心力衰竭患者預后的客觀有效指標。本研究結果顯示，左西孟旦治療72 h后BNP水平由基線的（1682.6±241.3）pg/mL降至（617.4±92.5）pg/mL，降低幅度明顯大于米力農，差異有統計學意義。同時72 h療效評價顯示，左西孟旦總有效率為82.22%，高于米力農的63.64%，差異有統計學意義（P＜0.05），說明左西孟旦在提高療效，改善患者預后方面作用優于米力農。

綜上所述，正性肌力藥左西孟旦對降低失代償心力衰竭患者腦利鈉肽水平，改善心功能的作用方面效果優于米力農，且安全性好。但本研究結果存在一定的局限性，研究方法為單中心臨床試驗，難免產生系統性偏倚，再加這樣本量較少、研究時間短，未對患者進行隨訪，因此兩種藥物對患者的遠期影響還需進一步觀察。

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Effect of Milrinone and Levosimendan on the Brain Natriuretic Peptide Level and Cardiac Function in Patients with Decompensated Heart Failure

Li Yanan1，Su Pengyu2
（1.Department of Cardiology，Shangyi County Hospital，Zhangjiakou，Hebei，China076750；2.Department of Cardiology，Affiliated Hospital of North China University of Technology，Tangshan，Hebei，China063000）

ObjectiveTo compare the effect of milrinone and levosimendan on the brain natriuretic peptide level and cardiac function in patients with decompensated heart failure.Methods89 cases of patients with decompensated heart failure from January 2015 to March 2016 cardiology were selected and randomly divided into two groups by using hidden numbers.All patients were given conventional treatment after admission，including nitroglycerin，diuretic，beta adrenergic receptor blockers，angiotensin II receptor blockers and expansion blood vessel，etc.On this basis，group A and B were respectively given treatment of milrinone and leosimendan.The brain natriuretic peptide levels and heart function of the two groups before and after 72 h treatment were compared.ResultsAfter 72 h，the baseline BNP level of group A dropped from（1 619.6±207.4）pg/mL to（911.8±142.9）to pg/mL，group B dropped from（1 682.6± 241.3）pg/mL to（617.4±92.5）pg/mL（P＜0.05），and the BNP level in group B was obviously lower than group A（P＜0.05）. The LVEF，SV，LVDD indexes of group B was obviously lower than group A，the difference had statistical significance（P＜0.05）.The total effective rate of group B was 82.22%，which was better than 63.64%of group A（P＜0.05）.The incidence rate of malignant arrhythmia was 0（0/45）in group B，which was lower than 18.18%（8/44）in group A；The incidence of malignant arrhythmia similar between the two groups was statistically significant（χ2=8.628，P=0.008）.ConclusionLeosimendan has better effect on lowering brain natriuretic peptide level and improving heart function in the decompensated heart failure than milrinone，and it has higher safety than milrinone.The long-term clinical efficacy remains to be further observed.

milrinone；levosimendan；decompensated heart failure；brain natriuretic peptide；heart function；effect

R969.4；R972+.1

A

1006-4931（2016）17-0053-04

李雅男（1972-），男，大學本科，副主任醫師，研究方向為心力衰竭診治，（電子信箱）1195895321@ qq.com。

（2016-04-22）