中、重度OSAHS患者上氣道不同阻塞部位鼾聲聲壓級指標分析△

丁柳許輝杰陳宏彭好高瞻黃魏寧

中、重度OSAHS患者上氣道不同阻塞部位鼾聲聲壓級指標分析△

丁柳1，2許輝杰1陳宏1彭好1高瞻1黃魏寧1

目的 研究中、重度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hyperpnoea syndrome，OSAHS）患者上氣道不同阻塞部位與鼾聲聲壓級指標的關系。方法 對46例經多導睡眠監測診斷為中度或重度OSAHS的患者進行整夜同步上氣道測壓和鼾聲聲壓級記錄，分析上氣道阻塞部位構成比、每小時上部（軟腭游離緣平面以上）和下部（軟腭游離緣平面以下）阻塞次數與鼾聲聲壓級分析指標中等效連續A聲級（equivalent continuous A－weightedsound level，LAeq）和最大聲壓級（L10）的相關性，以及上氣道阻塞部位的類型、呼吸暫停低通氣指數（AHI）及體質量指數（BMI）對鼾聲聲壓級指標的影響。結果 OSAHS患者上氣道上／下部阻塞構成比和每小時上部及下部阻塞次數均與LAeq和L10無明顯相關性，LAeq和L10的影響因素為AHI，而阻塞部位及BMI對LAeq和L10無影響。結論 LAeq和L10的大小與AHI有關而與阻塞部位無明確關系，LAeq和L10可能有助于初步判斷OSAHS患者的嚴重程度，對阻塞部位的辨別缺乏臨床價值。

睡眠呼吸暫停低通氣綜合征； 阻塞部位； 鼾聲； 聲壓級

響鼾是阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hyperpnoea syndrome，OS-AHS）患者的主要癥狀之一，鼾聲的出現往往預示著上氣道阻力的增加［1］。鼾聲和其它聲音一樣，具有多種聲學特征，近年來，關于鼾聲聲學特征的研究越來越多，有學者從OSAHS患者和單純鼾癥患者鼾聲的不同頻域功率比、基頻及共振峰等頻域特性等方面探討不同的鼾聲特征對臨床診斷的價值［2～5］；有研究者通過研究鼾聲的聲壓級指標發現，鼾癥患者的睡眠呼吸暫停低通氣指數（AHI）與整夜鼾聲的某些聲壓級指標有明顯的相關性，從而提出可以通過這些鼾聲聲壓級指標大致估計OSAHS的嚴重程度［6］。本研究擬通過測量和分析中、重度OSAHS患者上氣道阻塞部位和鼾聲聲壓級指標，探討OSAHS患者上氣道阻塞部位不同是否對鼾聲聲壓級指標有一定影響，旨在通過鼾聲聲壓級分析初步辨別OSAHS患者上氣道阻塞部位，并驗證其睡眠呼吸障礙嚴重程度與聲壓級指標的相關性。

1 資料與方法

1.1 研究對象 以2014年1月～2015年3月以夜間睡眠打鼾為主訴就診于北京醫院耳鼻喉科確診為中、重度OSAHS的46例患者為研究對象。所有病例進行多導睡眠監測（polysomnography，PSG），提取呼吸暫停低通氣指數（AHI）、體質量指數（BMI）等指標，并進行整夜同步上氣道測壓和鼾聲聲壓級指標檢測。46例患者均為男性，病程4～20年，年齡24～57歲，平均42.30±1.18歲；平均AHI 51.53±2.93次／小時，其中中度OSAHS 11例，重度35例；平均BMI 27.34±0.56 kg／m2；所有患者均無急性上呼吸道感染，無上呼吸道腫瘤、支氣管哮喘、慢性下呼吸道疾病、中樞神經系統、神經肌肉疾病及咽部手術史。平素經常吸煙者6人，4～8支／日，經常飲酒者5人。

1.2 檢測儀器 ①鼾聲監測系統：I型聲級計（北京聲望聲電技術有限公司BSWA308.頻率計權A、C和Z，時間計權F、S和I，測量上限為131 dB SPL）；傳聲器MPA231T，靈敏度50 m V／Pa，頻響范圍10～20 k Hz，本底噪聲＜17 dB A，帶有前置放大器。②睡眠呼吸暫停診斷及阻塞定位系統：Apnea－Graph AG200（MRA公司，英國）。③多導睡眠監測系統（德國Model SOMNO screen plus／EEG10－20）。

1.3 鼾聲聲壓級監測及上氣道壓力檢測 所有患者同步進行鼾聲聲壓級監測及上氣道壓力檢測。

1.3.1 鼾聲聲壓級測試 參照彭好等［6］介紹的方法對患者進行鼾聲聲壓級監測。監測在安靜的房間進行，室內本底噪聲＜35 d B A。所有患者睡前不使用任何鎮靜催眠藥物，在自然狀態下入睡，將傳聲器固定在受試者頭部上方，使之在患者仰臥位時垂直位于口鼻之上約50 cm。聲級計記錄患者22點至次日6點8小時的鼾聲，記錄的聲信號傳入電腦，利用VA－SLM程序軟件（北京聲望聲電技術有限公司）分析，提取23點到次日5點6小時鼾聲的等效連續A聲級（等效于整個觀測期間在觀測場所實際存在的起伏噪聲的A計權聲級，equivalent continuous A－weighted sound level，LAeq）和最大聲壓級（將取樣時間內所有樣本的聲壓級從高到低排列，前10%的樣本所超過的聲壓級，L10）。

1.3.2 上氣道壓力檢測 與鼾聲監測同時進行，參照神平［7］及許輝杰［8］等介紹的方法，將測壓管經患者一側鼻腔置入，將兩個壓力傳感器分別置于患者軟腭游離緣下方的口咽部及食管中段，測量口咽部及食管內壓力變化；兩個熱敏傳感器分別置于鼻咽和下咽，測量經鼻和經口氣流的變化；記錄時間為當晚23點至次日5點，共6小時。通過記錄的數據計算每例患者軟腭游離緣平面以上阻塞（以下簡稱上部阻塞）構成比及軟腭游離緣平面以下阻塞（以下簡稱下部阻塞）構成比［8］，及每小時上部阻塞次數和每小時下部阻塞次數，并將46例患者分為兩組：上部阻塞構成比大于50%者為上部阻塞優勢組，下部阻塞構成比大于50%者為下部阻塞優勢組。

1.4 統計學方法 采用SPSS19.0統計軟件對各項指標進行統計學分析。用Kolmogorov－Smirnovtest方法對兩組患者鼾聲的聲壓級指標LAeq和L10及AHI、BMI、年齡進行非參數檢驗，再分別對上、下部阻塞構成比、每小時上部阻塞次數、每小時下部阻塞次數、AHI和鼾聲聲壓級指標進行Pearson相關性分析，最后用二分類logistic回歸分析法檢驗阻塞部位、AHI和BMI等因素對鼾聲聲壓級指標的影響；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

46例患者均完成同步上氣道測壓及鼾聲聲壓級監測，平均上部阻塞構成比約為63.59%± 32.84%，平均下部阻塞構成比約為37.39%± 32.55%，其中上部阻塞優勢組患者30例，下部阻塞優勢組患者16例。

2.1 上、下部阻塞優勢組的LAeq、L10、AHI、BMI及年齡比較

表1 上下部位阻塞優勢組LAeq、L10、年齡、AHI、BMI比較（±s）

表1 上下部位阻塞優勢組LAeq、L10、年齡、AHI、BMI比較（±s）

組別例數（例）LAeq（d B A）L10（d B A）年齡（歲）AHI（次／小時）BMI（kg／m2）上部阻塞優勢組30 50.54±6.07 51.49±6.06 42.07±8.68 51.03±22.19 27.79±4.16下部阻塞優勢組16 51.30±6.10 50.39±6.92 42.38±5.94 49.66±17.58 26.90±3.11 P值0.413 0.338 0.953 0.908 0.612

由表1可見，上部阻塞與下部阻塞優勢組間LAeq、L10、AHI、BMI及年齡差異均無統計學意義。

2.2 LAeq和L10與上或下部阻塞構成比、每小時上或下部阻塞次數及AHI的相關性分析 Pearson相關性分析顯示，中、重度OSAHS患者上或下部阻塞部位構成比、每小時上部阻塞次數、每小時下部阻塞次數與LAeq和L10均無明顯相關性（P＞0.05），只有AHI值與LAeq和L10呈正相關，相關系數分別為0.446和0.345（P值分別為0.002和0.019）。

2.3 上氣道阻塞部位，AHI和BMI對LAeq和L10的影響 參照以往的研究結果［6，9］，本研究選擇阻塞部位、AHI及BMI作為可能的影響因素，通過二元logistic回歸分析研究各因素對LAeq和L10的影響，因變量為LAeq和L10分組，即分別以LAeq和L10中位數為標準將46例患者分為強組和弱組；因子為阻塞部位、AHI及BMI分組，即以BMI將患者分為正常體重組（BMI≤24）、中度肥胖組（24＜BMI≤30）、重度肥胖組（BMI＞30）3組［10］；以AHI將患者分為中度和重度兩組；阻塞部位分組如前所述?；貧w分析結果見表2。

表2 LAeq和L10影響因素的logistic回歸分析

由表2可見，阻塞部位和BMI對LAeq和L10并無顯著影響（P＞0.05），鼾聲聲壓級指標的主要影響因素為AHI（P＜0.05）。

3 討論

OSAHS患者的診斷不僅僅限于性質的判斷，阻塞部位的判斷也同樣重要，后者是選擇手術方式的關鍵，而手術方式的選擇與最后的療效息息相關。1986年Hudgel［11］首先提出在睡眠時通過上氣道測壓檢查來判斷OSAHS患者的上氣道阻塞平面，目前該法已被認為是判斷阻塞部位相對準確的方法。但是上氣道測壓檢查需將測壓管整夜置入患者上氣道及食管內，在一定程度上對患者的整夜睡眠造成了干擾，且價格較昂貴，而咽部解剖結構對測壓管壓力感受器的擠壓作用和分泌物的粘附也可能對判斷結果造成一定影響［12］。響鼾是OSAHS患者最突出的臨床癥狀之一，阻塞部位不同可能對應不同的鼾聲聲學特征；許輝杰等［13］通過研究鼾聲的頻域特性，發現不同部位阻塞的OSASH患者鼾聲的中心頻率、峰頻率及不同頻率段的能量構成比顯著不同；彭好等［6］發現鼾癥患者鼾聲兩個有代表性的聲壓級指標LAeq和L10與AHI關系密切，與BMI也有一定關系，認為LAeq和L10能在一定程度上反映睡眠呼吸障礙的嚴重程度；高瞻等［9］發現在多種生理指標中，鼾聲聲壓級指標大小只受AHI和BMI影響，其中受AHI影響最大。

本研究發現：上部阻塞優勢組與下部阻塞優勢組間LAeq和L10無顯著差異，上氣道阻塞部位與LAeq和L10無明顯關聯，只有AHI與這兩個指標關系密切。究其原因，可能有以下兩點：①LAeq和L10是反映聲能量大小的物理量，其大小與聲源及其振動幅度有直接關系［14］。從鼾聲來源看，鼾聲主要來源于軟腭、咽側壁、舌根及會厭4個部位的振動［15，16］，不論上氣道狹窄部位如何，軟腭振動的發生率總是最高，其次為咽側壁［17］，這兩種組織既可以單獨振動，也可以和其它組織共同振動，而會厭和舌根的振動發生率低，且幾乎都伴隨著軟腭和咽側壁振動；從組織振動的幅度看，也同樣是軟腭振動幅度最大，咽側壁次之，舌根、會厭振動很輕微［17］，這些特點是由4種組織不同的形態、解剖結構和組織學構成決定的［8］。因此，無論阻塞部位為上部優勢還是下部優勢，其鼾聲能量的主要來源很可能都是軟腭和咽側壁的振動，而這兩種組織振幅的大小主要與不同個體上氣道負壓的高低、呼吸驅動力大小和組織順應性大小等因素相關［18］；所以AHI與聲壓級指標LAeq和L10關系密切。②每次阻塞事件結束后患者通常發出一聲較大的鼾聲，Perez－Padilla［19］認為產生這種鼾聲的機制為：阻塞性呼吸暫停結束時，管腔的突然開放使壓力瞬間平衡，此時由于氣流沖擊力量較大，上氣道管壁軟組織出現廣泛振動，管腔壁發生快速重復開閉的同時產生較大的爆破音；而不論阻塞部位在上部還是下部，均會產生這種阻塞后的爆破音。這可能是阻塞部位對LAeq和L10無影響的另一原因。

彭好［6］、高瞻［9］等發現AHI和BMI均與LAeq和L10有關，本研究進一步驗證了LAeq和L10與AHI明顯相關，卻未發現它們與BMI的相關性，可能與研究群體不同有關，上述作者研究的群體為單純鼾癥和OSAHS患者（包括輕度、中度和重度），而本組僅研究中、重度OSAHS患者；也可能與本研究樣本量不夠大有一定關系。

綜上所述，本研究認為，LAeq、L10聲壓級指標的大小與AHI密切相關，阻塞部位對其無影響，故LAeq和L10對于阻塞部位的辨別缺乏價值，但可能有助于初步判斷OSAHS的嚴重程度，此有待于進一步研究認證。在今后的研究中將進一步擴大樣本量，并對不同阻塞部位鼾聲的其它聲學指標進行分析，尋找對判別阻塞部位有臨床價值的聲學特征。

1 Pevernagie D，Aarts RM，Meyer MD.The acoustics of snoring［J］.Sleep Medicine Reviews，2010（14）：131.

2 許輝杰，黃魏寧.鼾聲聲學特征研究現狀［J］.國際耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2013，37：278.

3 許輝杰，余力生，黃魏寧，等.OSAHS患者與單純打鼾者鼾聲聲學特性初步研究［J］.聽力學及言語疾病雜志，2009，17：235.

4 彭好，許輝杰，黃魏寧，等.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征和單純鼾癥者鼾聲的基頻及共振峰分析［J］.聽力學及言語疾病雜志，2013，21：27.

5 Ng AK，Koh T S，Baey E，et al.Could formant frequencies of snore signals be an alternative means for the diagnosis of obstructive sleep apnea［J］.Sleep Med，2008，9：894.

6 彭好，許輝杰，黃魏寧，等.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征和單純鼾癥患者鼾聲聲壓級參數分析［J］.山東大學耳鼻喉眼學報，2014，28：42.

7 神平，李五一，霍紅，等.便攜睡眠監測阻塞定位儀與多導睡眠儀及纖維喉鏡檢查的比較［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，42：612.

8 許輝杰，黃魏寧，余力生，等.OSAHS患者不同阻塞部位鼾聲頻域特性分析［J］.聽力學及言語疾病雜志，2011，19：28.

9 高瞻，許輝杰，黃魏寧，等.單純鼾癥和阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者聲壓級參數的影響因素研究［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2016，29：966.

10 Wang R，Wu MJ，Ma XQ，et al.Body mass index and healthrelated quality of life in adults：a population based study in five cities of China［J］.Eur J Public Health，2012，22：497.

11 Hudgel DW.Variable site of airway narrowing among obstructive sleep apnea patients.［J］Appl Physiol，1986，61：1403.

12 韓德民，主編.睡眠呼吸障礙外科學［M］.北京：人民衛生出版社，2006.84～87.

13 Xu H，Huang W，Yu L，et al.Sound spectral analysis of snoring sound and site of obstruction in obstructivesleep apnea syndrome［J］.Acta Otolaryngol，2010，130：1175.

14 陳克安，曾向陽，李海英.聲學測量［M］.北京：科學出版社，2005.3～4.

15 Croft CB，Pringle M.Sleep nasendoscopy：a technique of assessment in snoring and obstructive sleep apnoea［J］.Clin Otolaryngol Allied Sci，1991，16：504.

16 Hu XJ，Jia RF，Yu H，et al.Investigation of the source of snoring sound by drug－induced sleep nasendoscopy［J］.ORL，2015，77：359.

17 許輝杰，賈瑞芳，于暉，等.纖維鼻咽喉鏡下觀察經誘導睡眠的鼾癥患者鼾聲來源觀察［J］.山東大學耳鼻喉眼科學報，2015，29：1.

18 Gavriely N，Jensen O.Theory and measurements of snores［J］.J ApplPhysiol，1993，74：2828.

19 Perez－Padilla JR，Slawinski E，Difrancesco L，et al.Charcteristics of the Snoring noise in patients with and without occlusive sleep apnea［J］.Am Rev Respire Dis，1993，147：635.

（2016－02－22收稿）

（本文編輯 雷培香）

An Analysis of Snoring Sound Pressure Level Parameters in Obstructive Sleep Apnea Hyperpnoea Syndrome Patients with Different Obstructive Site

Ding Liu*，Xu Huijie，Chen Hong，Peng Hao，Gao Zhan，Huang Weining
（*Department of Otorhinolaryngology，Beijing Hospital，Beijing，100730，China）

Objective To investigate the relationship between sound pressure level parameters of snoring sound and obstructive sites in patients with media or severe obstructive sleep apnea hypopnea syndrome（OSAHS）.Methods Forty－six patients with media or severe OSAHS were included in this study.All underwent continuous upper airway pressure measurements and snoring sound pressure level recording simultaneously.The correlations between obstructive site，AHI，BMI and sound pressure level parameterssuch as equivalent continuous sound level（LAeq）and maximum sound pressure level（L10）were analyzed.Results Both LAeqand L10were affected only by AHI，whereas unrelated to obstructive site and BMI.Conclusion There is no definite relationship between the site of obstruction and sound pressure level parameters of snoring sound.It appears that LAeqand L10may be helpful to evaluate the severity of OSAHS，but may have no clinical value on distinguishing obstructive sites.

Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome（OSAHS）； Obstructive site； Snoring sound；Sound pressure level

10.3969／j.issn.1006－7299.2016.04.008

時間：2016－6－29 16：11

R766.04

A

1006－7299（2016）04－0351－04

△ 國家自然科學基金（61271410）資助

1 北京大學第五臨床醫院北京醫院耳鼻喉科（北京 100730）；

2 首都醫科大學密云教學醫院耳鼻喉科

丁柳，女，北京人，住院醫師，主要研究方向為睡眠呼吸障礙。

許輝杰（Email：xhj0531＠163.com）

網絡出版地址：http：／／www.cnki.net／kcms／detail／42.1391.R.20160629.1611.022.html