復雜腹主動脈瘤腔內修復65例經驗

谷涌泉 郭連瑞 齊立行 俞恒錫 佟 鑄 郭建明 高喜翔 張 建 汪忠鎬

(首都醫科大學宣武醫院血管外科 首都醫科大學血管外科研究所，北京 100053)

·臨床論著·

復雜腹主動脈瘤腔內修復65例經驗

谷涌泉*郭連瑞 齊立行 俞恒錫 佟 鑄 郭建明 高喜翔 張 建 汪忠鎬

(首都醫科大學宣武醫院血管外科 首都醫科大學血管外科研究所，北京 100053)

目的 探討復雜腎下腹主動脈瘤腔內治療的結果。 方法 回顧性分析2006年1月～2013年3月65例復雜腎下腹主動脈瘤腔內治療的資料。其中腹主動脈瘤頸過短(<2 cm)15例(23.1%)，參照腎動脈將支架向腹主動脈近側釋放；瘤頸嚴重成角(≥60°)28例(43.1%)，將腹主動脈拉直再釋放支架；同時具有短瘤頸和嚴重成角10例(15.4%)；涉及雙髂總動脈瘤的保留髂內動脈的處理5例(7.7%)，盡量保留一側髂內動脈以防盆腔臟器缺血，2例分期行髂內動脈覆蓋；入路動脈狹窄或者閉塞導致腔內覆膜支架的輸送器到達預定位置困難5例(7.7%)；合并其他特殊病變2例(3.1%)。均采用腔內覆膜支架修復，其中進口血管支架29例(44.6%)，國產血管支架36例(55.4%)。 結果 手術均成功。23例(35.4%)即時內漏，其中Ⅰ型6例，Ⅱ型14例，Ⅲ型3例。無手術死亡。術后住院時間7～15 d，平均8.2 d。隨訪60例(92.3%)，隨訪時間1～8年，平均3.5年。死亡5例(8.3%)，死亡原因均與該病無關。1例半年后支架移位，內漏，再次行腔內修復，置延長段支架后內漏消失，繼續隨訪22個月，支架形態和位置良好，無支架移位和內漏發生。其他內漏均消失。左下肢缺血3例，原因為1例左側髂分支支架移位導致閉塞，行股-股動脈恥骨上人工血管旁路移植后下肢缺血癥狀緩解，2例髂動脈打折，再次腔內治療放置裸支架后缺血癥狀緩解。 結論 隨著腔內技術的發展和腔內治療器材的不斷完善，過去認為不能采用腔內治療的復雜腹主動脈瘤也可以采用腔內治療，對于復雜腎下腹主動脈瘤，腔內治療可以獲得較為滿意的中遠期療效。

復雜腹主動脈瘤； 腔內治療； 支架； 內漏

自從1991年Parodi在世界上首先成功采用腔內支架修復腹主動脈瘤(endovascular aneurysm repair，EVAR)[1]以來，腔內技術發展非常迅速，目前已經成為治療腹主動脈瘤的主要方法之一。尤其是最近10年，隨著腔內技術的不斷改進，腔內修復器材的不斷完善，對復雜病例已經開始應用腔內修復治療。復雜的腹主動脈瘤主要具備以下幾個特征之一：①動脈瘤頸過短(<2 cm)；②瘤頸嚴重成角(≥60°)；③涉及雙髂總動脈瘤的保留髂內動脈的腔內治療；④入路動脈狹窄或者閉塞導致腔內覆膜支架到達預定位置困難；⑤合并其他特殊病變的動脈瘤。我們2006年1月～2013年3月完成65例復雜的腹主動脈瘤的腔內治療，取得成功，現將我們的經驗報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組65例，男46例，女19例。年齡56～83歲，平均75.5歲。6例有間斷腹痛癥狀，病程3～48個月，59例無明顯腹痛癥狀，均為體檢超聲或CT檢查發現。動脈瘤直徑4.8～8.6 cm，平均5.8 cm。術前均行動脈造影評估動脈瘤具體解剖情況。

復雜病變的類型：動脈瘤頸過短(<2 cm)15例(23.1%)；瘤頸嚴重成角28例(43.1%)，瘤頸角度≥60°且<90° 15例，≥90° 13例；同時具有短瘤頸和嚴重成角10例(15.4%)；腔內修復入路困難5例(7.7%)，包括狹窄或者局限閉塞3例，嚴重迂曲2例；伴雙髂總動脈瘤的腹主動脈瘤5例(7.7%)；合并其他特殊病變2例(3.1%)，分別為腹主動脈瘤破裂伴腹主動脈-下腔靜脈瘺和腹主動脈瘤伴下肢動靜脈畸形。

合并癥：高血壓49例(75.4%)，高脂血癥42例(64.6%)，冠狀動脈支架置入術后5例(7.7%)，冠狀動脈旁路移植術后1例(1.5%)，糖尿病8例(12.3%)，頸動脈內膜剝脫術后5例(7.7%)，腦梗死后遺癥3例(4.6%)，腎功能不全2例(3.1%)，慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)4例(6.2%)。術前膝上截肢1例(1.5%)。

病例選擇標準：診斷復雜腹主動脈瘤后，均首選腔內治療，同時備隨時中轉開腹。

1.2 方法

全麻52例(80%)，局部麻醉13例(20%)。均采取腹主動脈腔內修復術。根據瘤頸瘤體及入路的數據選擇支架，均為覆膜支架。在動脈造影下，經股動脈小切口，應用導入系統將折疊的覆有人工血管薄膜的金屬支架送入腹主動脈瘤腔內，將腔內植入物固定于動脈瘤近遠端的正常動脈壁。利用人工血管在瘤腔內重建新的血流通道，隔絕腹主動脈高壓血流對瘤壁的沖擊，因為動脈瘤腔內沒有持續流通的血流，低壓狀態時在瘤壁與人工血管之間的血液繼發血栓逐漸機化，防止動脈瘤的增大與破裂。采用進口腔內血管支架29例(44.6%)，包括美國COOK公司13例，美國美敦力公司16例；國產血管支架36例(55.4%)，包括北京裕恒佳公司22例，深圳先健公司13例，上海微創公司1例。

對于瘤頸過短者，先在最低腎動脈預置一球囊導管，在放置覆膜支架主體時充盈球囊，將覆膜支架的主體緊貼球囊釋放，這樣可以增加錨定區。

對于瘤頸角度過大者，要將多根超硬導絲(從雙股動脈和肱動脈入路)放入，這樣就可以部分糾正過大的瘤頸角度，必要時可以放置一金屬裸支架，可以部分拉直瘤頸角度。

對于伴有雙髂動脈瘤的腹主動脈瘤，2例采用北京裕恒佳公司的一體式覆膜支架重建一側髂內動脈(左右髂內動脈各1例)；1例先行雙側腹膜外切口，行髂外動脈-髂內動脈旁路移植，然后再行腔內覆膜支架修復；2例分期進行，先封閉一側髂內動脈，保留另外一側動脈，2個月后再封閉對側髂內動脈。

對于腹主動脈瘤破裂伴腹主動脈-下腔靜脈瘺，于主動脈植入覆膜一體支架(北京裕恒佳公司)，支架釋放后造影見動脈瘤消失，下腔靜脈無顯影，腹主動脈和下腔靜脈瘺消失。

對于合并右下肢動靜脈廣泛畸形的腹主右髂動脈瘤，先栓塞右髂內動脈，從左側股動脈入路進入支架主體(深圳先健公司)，右髂分支使用倒置的錐型覆膜支架。

2 結果

2.1 近期結果

手術均獲成功，無動脈瘤相關破裂，無死亡病例。23例(35.4%)即時內漏，其中Ⅰ型6例，Ⅱ型14例，Ⅲ型3例。術后住院時間7～15 d，平均8.2 d。1例術前右大腿截肢患者，由于右髂總動脈和髂外動脈各有一個重度狹窄，腔內治療術中右髂動脈閉塞(圖1)，在開通右髂動脈閉塞病變時，導致右髂外動脈破裂，行右髂總動脈和髂外動脈球囊成形后放置1枚直徑8 mm的Fluency支架和1枚Wallgraft支架，出血停止(圖2～5)，右髂動脈保持通暢。1例伴下肢動靜脈畸形者，由于術中分支置放的髂總動脈直徑為15 mm，而當時分支支架的直徑為遠端14 mm，近端16 mm，因此術中將分支支架倒置后再裝入輸送器中，釋放在髂動脈位置，造影顯示修復完好(圖6)。

圖1 主體支架釋放后造影顯示右髂動脈分支閉塞 圖2 A：右髂外動脈破裂，造影劑外滲；B：球囊阻斷 圖3 右髂外動脈放置Fluency覆膜支架 圖4 右髂外動脈放置一枚Wallgraft覆膜支架 圖5 造影顯示右髂動脈血流通暢，無造影劑外滲 圖6 A：術前造影腹主、右髂動脈瘤合并下肢動靜脈畸形；B：分支支架倒置放入輸送器；C：術后造影見右髂動脈支架通暢 圖7 A：6個月隨訪發現支架移位，內漏發生；B：近端放置一延長段支架后造影顯示，內漏消失 圖8 術后21個月隨訪，無支架移位和內漏發生 圖9 A：術前瘤頸過短；B：EVAR術后3個月隨訪CTA血流通暢，無內漏 圖10 A：術前瘤頸嚴重成角；B：EVAR術后1個月復查CTA提示血流通暢，無內漏

2.2 隨訪結果

60例(92.3%)得到隨訪，隨訪時間1～8年，平均3.5年。死亡5例(8.3%)，死亡原因為惡性腫瘤3例，術后2年心肌梗死1例，腦出血1例。1例半年后出現腹痛，CTA顯示支架移位(圖7)，內漏，再次行腔內修復，在支架近段放置一延長段支架后內漏消失，繼續隨訪22個月，支架形態和位置良好，無支架移位和內漏發生(圖8)。其他內漏均消失。左下肢缺血3例，原因為1例左側髂分支支架移位導致閉塞，行股-股動脈恥骨上人工血管旁路移植后下肢缺血癥狀消失，2例髂動脈打折，再次腔內治療放置裸支架后缺血癥狀消失。瘤頸過短(圖9)、嚴重成角患者(圖10)，術后CTA隨訪提示血流通暢，無明顯內漏。

3 討論

腹主動脈瘤腔內治療作為新發展起來的技術，越來越受到患者和血管外科醫生的青睞，具有創傷小、術后恢復快的特點，使過去由于年老體弱無法接受開腹腹主動脈瘤切除+人工血管置換的患者得到了有效的救治[2～4]。然而，傳統的觀點認為腔內治療有比較嚴格的適應證，短瘤頸(<2 cm)或瘤頸成角嚴重(>60°)者無法進行腔內治療。近年來，我們對這部分患者進行腔內治療，也取得了較為滿意的結果。

傳統的觀點認為，腹主動脈瘤頸長度應≥2 cm，如果瘤頸<2 cm，錨定區過短，建議開腹手術[5]，否則容易出現Ⅰ型內漏。我們的第一個此類患者瘤頸僅有1.0 cm，但是動脈瘤直徑6.8 cm，破裂的可能性極大，患者合并COPD，無法耐受全身麻醉，因此在局部麻醉下行腔內修復，不僅成功完成腔內手術，而且術后隨訪2年無內漏和移位。對于瘤頸短的患者行腔內治療，一般采用開窗術或煙囪技術，目前國內沒有正式的產品可選，必須在術中臨時開窗，而且操作比較復雜，本組沒有采用此項技術。煙囪技術也是可供選擇的技術，我們以前完成3例，均為被動采用煙囪技術重建腎動脈。本組我們的經驗是，先在最低位置的腎動脈內置入球囊導管，在釋放覆膜支架主體時，充盈球囊，使覆膜支架主體的覆膜部分盡量緊貼球囊釋放，這樣可以最大限度地增加覆膜支架的近段錨定區。這種方法使手術明顯簡化，有利于普及推廣。盡量選擇有裸支架并帶有倒刺的覆膜支架，可以避免移位。而預防支架移位，我們的經驗是采用一體式覆膜支架比較合適，髂分叉部位錨定于雙髂總動脈分叉處，從而阻止支架移位。

近端瘤頸嚴重成角的腔內治療也是非常困難的情況。一般將近端動脈瘤頸角度≥60°定義為嚴重成角。傳統觀點認為：腔內治療的適應證選擇多在60°以下，隨著腔內技術的進步，一些60°～90°成角也取得了微創治療的成功，但大多數人仍認為≥90°的成角建議開腹治療[5]。不過，EUROSTAR研究[6]回顧了5183例腹主動脈瘤覆膜支架患者資料，分為瘤頸成角嚴重組(>60°)和非嚴重組，以觀察瘤頸成角程度和EVAR術后并發癥的關系。結論認為嚴重腎下主動脈瘤頸成角和近端Ⅰ型內漏明顯相關，但是和支架移位并無明確相關。所以我們認為：只要將內漏的問題解決了，即使角度大，也可以采用腔內修復技術。目前也有一些作者采用腔內技術治療嚴重成角[7,8]。本組28例(43.1%)屬于嚴重成角的患者，尤其是瘤頸角度≥90° 13例，治療效果和隨訪結果均證實此類患者也可以接受腔內治療。如果患者同時具有短瘤頸和嚴重成角，則治療更加困難，本組10例屬于此類情況。此類患者容易出現內漏，本組6例內漏均為此類。為了預防Ⅰ型內漏的發生，在放置主體支架前，可以先在動脈瘤腔內置入一導管，待支架放置完成后，再從預置的導管中送入一些彈簧圈，以促進隔絕的動脈瘤腔內的血栓形成，避免瘤腔進一步擴大破裂。一旦出現內漏，如果內漏不嚴重，可以觀察；如果出現嚴重內漏，早期我們從支架近端超選入隔絕的瘤腔，放置一導管，并通過該導管送入彈簧圈或生物蛋白膠。本組隨訪結果顯示，大多數內漏(22/23，95.7%)經過一段時間后，瘤腔內可以形成血栓，不需要特殊處理。說明無論是短瘤頸還是瘤頸成角過大，只要內漏問題得到比較理想的處理，無移位，都可以達到治療的目的。

如何保留髂內動脈是伴雙髂總動脈瘤的腹主動脈瘤腔內治療的一大難題。Donas等[9]的研究表明：累及雙髂總動脈瘤，如果不保留髂內動脈，將有3%～5%發生臀肌缺血和2%～4%發生結腸缺血。本組5例這樣的患者，均通過不同方式重建髂內動脈，避免臀肌缺血和結腸缺血的發生。

對于入路困難中局限性狹窄者，在支架放置前先行閉塞或者狹窄部分球囊成形，對嚴重迂曲者一般通過放置超硬導絲，在切開部位向下牽拉股總動脈可以部分矯正迂曲情況。必要時采用肱股導絲牽拉技術，可以幫助支架的輸送器順利到達預定部位，有利于支架的釋放。

對于伴有下肢動靜脈畸形患者的腹主動脈瘤，腔內修復術后隨訪是至關重要的，因為動靜脈畸形可以使動脈瘤頸緩慢增大，勢必導致支架尺寸不合適，在血流的沖擊下，容易導致支架移位。本組1例出現這種情況，幸虧及時發現、處理，避免嚴重后果的發生。腹主動脈瘤合并下腔靜脈瘺是一種罕見的臨床病癥。Antoniou等[10]綜合了1990～2009年發表的文獻，僅僅23例，近些年有增多趨勢，不過仍屬少見疾病。80%動靜脈瘺是由于主髂動脈瘤腐蝕動靜脈壁后動脈血液直接進入靜脈系統，本組該例考慮就是這種原因導致。而腔內技術目前作為首選方案[11～14]，且技術成功率高達96%[10]。本組采用腔內技術比較好地進行修復。此類患者腔內治療的內漏問題還是應當重視，因為如果出現內漏，內漏一旦與下腔靜脈相通，就要特別小心，目前還沒有相關報道，可能與覆膜支架修復比較好，能夠封閉動靜脈之間的瘺口有關。如果出現，我們認為可以通過下腔靜脈超選進入腹主動脈瘤腔內，可向瘤腔內注射生物蛋白膠或者進行彈簧圈栓塞。

綜上所述，對于復雜病變的腹主動脈腔內修復具有非常大的挑戰性。我們認為：只要掌握一定的技巧，結合自己腔內技術的經驗，對于不同的困難采取上述的相應的方法，就可以使一些過去認為不適合腔內技術完成的病例，采用微創技術得以解決。

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(修回日期：2016-01-14)

(責任編輯：王惠群)

Experience of Endovascular Repair of Complicated Abdominal Aortic Aneurysm: Report of 65 Cases

GuYongquan,GuoLianrui,QiLixing,etal.

DepartmentofVascularSurgery,XuanwuHospitalofCapitalMedicalUniversity,Beijing100053,China

GuYongquan,E-mail: 15901598209@163.com

Objective To explore results of endovascular aneurysm repair (EVAR) of complicated infrarenal abdominal aortic aneurysm. Methods From January 2006 to March 2013, data of 65 cases of complicated infrarenal abdominal aortic aneurysm treated with endovascular repair were retrospectively analyzed. The complexity of abdominal aortic aneurysm included: short neck (<2 cm) (15 cases, 23.1%), severe angulated neck (≥60°) (28 cases, 43.1%), both of above situations (10 cases, 15.4%), bilateral involvement of common iliac arteries (5 cases, 7.7%), difficulty in sending the delivery system because of stenosis or occlusion in arterial access (5 cases, 7.7%), and other complicated types of aneurysm (2 cases, 3.1%). All the cases underwent EVAR. Imported stent-grafts were used in 29 cases (44.6%), and domestic stent-grafts were used in 36 cases (55.4%). The short neck was overcome by relatively proximal deployment of the stent with reference to the distal renal artery. The severe angulation of the aneurysm neck was relatively straightened to guarantee safe stent deployment. The unilateral internal iliac artery was kept patent with either stenting or bypass grafting in case of iliac aneurysm. One patient had the bilateral internal iliac arteries covered by graft stents in two stages to avoid intrapelvic ischemia from EVAR. Results The surgical success rate was 100%. There were 23 cases (35.4%) suffered from immediate endoleak, comprising of type Ⅰ in 6 cases, type Ⅱ in 14 cases, and type Ⅲ in 3 cases. No procedure-related death occurred. The mean postoperative hospital stay was 8.2 days(range, 7-15 days). Follow-up observations were made in 60 cases (92.3%), with a mean follow-up period of 3.5 years (range,1-8 years). Five cases (8.3%) died of diseases other than aneurysm. One case had stent migration at 6 months after operation and underwent further endovascular treatment because of endoleak. Continued follow-up for 22 months revealed no stent migration or new endoleak. All other endoleaks recovered in other cases. Lower limb ischemia was found in 3 cases. One suffered from graft migration and ischemia was alleviated by femofemoral bypass; the other 2 cases suffered from stent folding were treated with bare stent implantation. Conclusions With the improvement of endovascular technology and equipment, many complicated abdominal aortic aneurysm can be treated with good results. For complicated infrarenal abdominal aortic aneurysm, EVAR can get good mid-long term results.

Complicated abdominal aortic aneurysm; Endovascular aneurysm repair; Graft stent; Endoleak

A

1009-6604(2016)03-0224-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.03.009

2015-12-28)

*通訊作者，E-mail：15901598209@163.com