電視胸腔鏡輔助肋骨接骨板治療多發肋骨骨折合并血氣胸*

王 通 宋金濤 閆天生 馬少華 宋永平 賀 未 白 潔 金 亮 王京弟

(北京大學第三醫院胸外科,北京 100083)

·臨床研究·

電視胸腔鏡輔助肋骨接骨板治療多發肋骨骨折合并血氣胸*

王 通 宋金濤 閆天生**馬少華 宋永平①賀 未 白 潔 金 亮 王京弟

(北京大學第三醫院胸外科,北京 100083)

目的 探討電視胸腔鏡輔助爪形肋骨接骨板內固定治療多發肋骨骨折合并血氣胸的療效及可行性。 方法2013年1月～2015年8月對23例胸部鈍性創傷導致多發肋骨骨折合并血氣胸在全麻下行電視胸腔鏡探查、止血，清除胸腔內血凝塊，定位肋骨骨折部位，切開復位并使用爪形肋骨接骨板行內固定。 結果 肋骨固定2～18根，(5.6±4.3)根；使用接骨板2～17個，(5.2±3.4)個。術后復查胸片或CT顯示肋骨接骨板內固定區肋骨復位良好，無松動移位，雙側胸廓大致對稱，患側與固定前相比胸廓塌陷畸形消失。經內固定治療后胸壁穩定，胸壁畸形均矯正滿意。23例隨訪3～31個月，(14.6±9.1)月，肋骨接骨板無松動、斷裂，無明顯并發癥。 結論 電視胸腔鏡輔助爪形肋骨接骨板內固定治療多發肋骨骨折合并血氣胸不論是否伴有連枷胸均效果滿意，具有較高的臨床應用價值。

電視胸腔鏡手術； 多發肋骨骨折； 肋骨接骨板； 連枷胸

胸部創傷中以肋骨骨折最為常見，約占55%[1]。多發肋骨骨折尤其是多根多處肋骨骨折可形成胸壁軟化及連枷胸，引起反常呼吸運動，嚴重影響呼吸功能，而導致生命危險[2]。傳統的治療方法包括局部加壓包扎、肋骨牽引、呼吸機內固定等。隨著手術器械及內固定材料的發展，采用內固定手術治療已成為發展趨勢，并且趨于微創化。2013年1月～2015年8月，我院在電視胸腔鏡輔助下行肋骨接骨板內固定治療23例多發肋骨骨折合并血氣胸，獲得滿意的效果，現報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組23例，男17，女6例。年齡36～93歲，(59.8±13.6)歲。癥狀為胸痛、呼吸困難，變換體位時加重。車禍傷14例，摔倒7例，高處墜落傷2例。雙側肋骨骨折7例，左側肋骨骨折7例，右側肋骨骨折9例。肋骨骨折數4～18根，(7.8±4.9)根。多根肋骨骨折15例，多根多處肋骨骨折8例，其中6例連枷胸合并反常呼吸。均合并血氣胸及肺挫傷，合并顱腦外傷4例，腹腔臟器損傷3例(脾切除1例)，四肢骨折5例，鎖骨骨折2例。受傷后1～7 d，(3.4±1.5)d手術。疼痛采用視覺模擬評分法(visual analogue score,VAS)進行評分，術前VAS 6～10分，(7.8±1.2)分。10例合并慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)。

病例選擇標準：①多根肋骨骨折，骨折端移位明顯；②多根多處肋骨骨折導致胸廓塌陷畸形明顯，胸壁軟化不穩定導致連枷胸，產生反常呼吸；③多根多處肋骨骨折合并血氣胸且胸壁有頑固性疼痛伴呼吸困難；④肋骨骨折合并胸內臟器損傷需要開胸探查止血。

1.2 方法

1.2.1 內固定材料 采用常州華森醫療器械有限公司生產的肋骨接骨板。該接骨板由純鈦制成，具有一定的可塑性，對胸部CT及MRI的檢查無影響，與組織相容性好，術后一般無須再次手術取出。

1.2.2 術前檢查及處理 所有患者術前常規行胸部CT掃描，并三維重建，明確肋骨骨折及胸內創傷導致的血氣胸情況。20例因血氣胸嚴重術前放置胸腔閉式引流，3例因創傷嚴重致連枷胸導致呼吸衰竭術前采用呼吸機支持，待患者平穩后手術治療。10例高齡合并COPD術前抗炎止痛對癥治療，清理呼吸道分泌物并緩解呼吸困難。

1.2.3 手術方法 采用雙腔氣管內插管靜脈復合全身麻醉。體位隨受傷部位而較靈活掌握，11例采用側臥位，12例半側臥位。將術野暴露滿意?；紓纫钢芯€第7肋間做1 cm小切口，置入胸腔鏡，探查胸腔內情況，清除積血及血凝塊，尋找出血部位，檢查損傷的肺組織，必要時行肺修補術或應用直線切割縫合器楔形切除損傷的肺組織。對于胸壁出血，采用電凝及縫扎止血。對照CT進一步觀察確定肋骨骨折的位置、數目，選擇合適的手術切口以充分暴露肋骨骨折處方便手術。采取適當長度的斜行或縱行切口，逐步切開皮膚、皮下組織，切斷部分胸背部肌肉(有時采用鈍性分離后，牽拉開肌肉，盡量避免不必要的肌肉切斷)，顯露骨折肋骨。肋骨固定采用重點固定法，即只固定主要的支撐肋骨，對其上下方鄰近的骨折不嚴重、移位不明顯的斷裂肋骨不予固定。根據骨折的部位切開胸壁各層，暴露需要固定肋骨的斷端，將其兩端骨膜分別剝離約2 cm，解剖復位，盡量避免破壞胸膜。先將肋骨接骨板彎曲以順應肋骨走行的方向，扣壓并緊貼于解剖復位的肋骨骨折兩側斷端，應用接骨板鉗將接骨板的4對爪腳鉗夾，使爪腳內收而抱緊肋骨，完成骨折固定，注意觀察骨折固定是否滿意，有無松動。術中應根據肋骨骨折斜行長度及肋骨的粗細，選擇相應型號的肋骨接骨板。骨折斜行長度長或肋骨粗者應用55 mm×19 mm接骨板，骨折斜行長度短或肋骨較細者應45 mm×19 mm接骨板。然后將原分離的骨膜對合縫合，以促進骨折愈合。在固定肋骨表面與肌層之間放置負壓引流管，以防滲液積于胸壁造成感染，不利于骨折愈合。原胸腔鏡入口放置閉式引流管，接引流瓶。

1.3 療效標準

參照骨折的臨床愈合標準和我們的經驗，肋骨骨折術后3個月胸部X線片顯示示肋骨接骨板無松動、移位、斷裂為達到臨床愈合標準。

2 結果

手術均順利完成，手術時間25～50 min，(33±14)min。術中見肺裂傷出血2例，肋骨斷端及肋間出血6例。因肺裂傷胸腔鏡輔助下應用直線切割縫合器行肺楔形切除2例。肋骨固定2～18根，(5.6±4.3)根，使用接骨板2～17個，(5.2±3.4)個。3例因高齡合并COPD、肺挫傷、呼吸道大量分泌物術后呼吸機支持。1例術后出現肺部感染和肺不張，經氣管鏡吸痰、抗炎治療后康復。引流管拔除時間術后3～6 d，(3.9±1.1)d。VAS術后1～5分，(2.8±1.1)分，與術前比較有顯著性差異(t=14.791，P=0.000)。術前原有胸壁塌陷、胸廓畸形術后得到滿意矯正。23例隨訪3～31個月，(14.6±9.1)月，胸部X線片示肋骨接骨板無松動、移位、斷裂，無明顯并發癥發生，均臨床愈合，見圖1。合并顱腦外傷4例經神經外科保守治療，腹腔臟器損傷4例，分別為腎挫傷2例，肝挫傷1例，脾破裂1例，其中1例脾破裂行脾切除術，其余3例(腎挫傷2例，肝挫傷1例)經保守治療痊愈。四肢骨折5例，鎖骨骨折2例，骨科內固定手術治療。

圖1 男，71歲，右側多根(第4～10)肋骨骨折合并血氣胸 A.受傷第1天CT提示右上肺挫傷，少量胸腔積液；B.受傷第2天CT提示右上肺挫傷后實變，胸腔積液增加；C.受傷第2天CT重建提示右側多發肋骨骨折；D.術后第3天CT提示右上肺挫傷實變好轉，胸腔積液明顯減少；E.術后第4天胸片提示肺復張良好，內固定滿意；F.術后2年CT提示胸腔及肺部無明顯異常

3 討論

隨著影像學、材料方法學及手術方式的發展，肋骨骨折診斷與治療方法理念也有了長足的進步。國外的兩項隨機對照研究中，多發肋骨骨折患者手術組的機械通氣時間、ICU監護時間、肺炎發病率、胸壁畸形率等明顯少于非手術組，且手術組的最大肺活量明顯增加，術后即可進行正常的工作[3，4]。因此，相比較而言，傷后盡早手術內固定肋骨骨折似乎已經成為一種趨勢。

肋骨骨折的診斷主要依靠影像學檢查，包括胸部X線片、CT等。應用最多的是胸部X線片，對肋骨骨折的診斷較CT更直觀，但由于肋骨呈插兜樣、多臟器重疊、投照方式等原因往往造成漏診，漏診率高達15%以上[5～8]。胸部X線片對細微的骨折、血氣胸、肺挫傷等并發癥的診斷敏感性不高，往往不能及時做出診斷。為提高肋骨骨折的診斷率，本組患者術前常規行多層螺旋CT檢查，并對肋骨進行三維重建，彌補二維CT缺少立體感，難以全面評估骨折及骨碎片的缺點，對微小骨折、不全骨折進行重點觀察，達到良好的診療效果。另外，多層螺旋CT三維重建對肋骨骨折的定位較普通CT更為準確、直觀，對手術切口的部位選擇有很好的指導意義，因此,推薦肋骨骨折患者常規術前行多層螺旋CT檢查。

肋骨骨折是胸部外傷中最常見的形式，常見的致傷原因有直接暴力傷、高處墜落傷、道路交通傷等。多根多處骨折所致的連枷胸最為嚴重，所致的反常呼吸運動導致縱隔擺動，從而影響呼吸、循環功能，嚴重時可以導致急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)的發生，如不及時處理可導致死亡。近年來,隨著手術固定器械、材料以及腔鏡技術的發展，采用內固定器械進行手術內固定治療多發性肋骨骨折和糾正連枷胸已成為趨勢，并越來越趨向于操作簡單和微創化。對于有連枷胸和(或者)嚴重肺挫傷甚至創傷性休克及呼吸衰竭的患者應積極搶救，并呼吸機支持，待患者平穩后再手術治療。本組3例雖較年輕但因車禍創傷嚴重，導致連枷胸及呼吸衰竭，術前予以呼吸機支持，在生命體征平穩后采取手術治療。有些高老齡患者合并COPD，雖然創傷本身不嚴重或者沒有連枷胸，但因創傷、疼痛、肺挫傷或者呼吸道分泌物增多，加重呼吸困難而導致呼吸衰竭。對于此類患者應該積極手術治療，緩解疼痛，術后予以呼吸機支持，清楚呼吸道分泌物，改善肺功能。從發生肋骨骨折的年齡段來看，中老年人居多，而且隨著年齡的增大其對生命的威脅程度越大[9]。65歲以上的肋骨骨折患者年齡每增加1歲，死亡率可增加5%[10]。本組3例高齡患者(分別為73、81、93歲)均為摔傷導致多根肋骨骨折及血氣胸，疼痛劇烈同時合并COPD、肺挫傷，呼吸道大量分泌物，雖然沒有連枷胸，但創傷亦可導致此類患者呼吸衰竭，應引起高度重視。本組采用胸腔鏡探查后內固定處理骨折肋骨，術后予以呼吸機支持，有效清除呼吸道大量分泌物，避免肺部嚴重感染，在患者平穩后拔除氣管插管，患者術后疼痛明顯緩解，咳痰有力。我們認為呼吸機支持的指征：①創傷嚴重，廣泛肺挫傷、大量血氣胸、連枷胸，出現創傷性性休克或呼吸衰竭；②高老齡患者合并COPD，因創傷、疼痛、肺挫傷或者呼吸道分泌物增多，加重呼吸困難而導致呼吸衰竭。

目前，肋骨骨折內固定的方法材料很多，各有優缺點[10～18]，如鋼板螺釘(鈦鋼板、“U”形鋼板等)、鈦鎳合金記憶環抱器、髓內固定器械(克氏針、髓內針)等；內固定材料有不可吸收材料、可降解材料、組織工程技術材料等。本組采用的純鈦肋骨接骨板由純鈦制成，對胸部CT及MRI的檢查無影響，與組織相容性好，術后無須再次手術取出，且硬度適中，具有一定的可塑性，可以根據肋骨外形進行適當塑形，操作簡單方便，不需要螺絲加固，固定效果確切，斷端不易松動。

Voggenreiter等[19]認為對于3～7根骨折肋骨者沒有必要固定肋骨超過三四根。我們認為沒有必要對每根骨折肋骨的每一處均進行固定。本組肋骨固定采用重點固定法，即只固定主要的支撐肋骨，對其上下方鄰近的骨折不嚴重、移位不明顯的斷裂肋骨不予固定，這樣可以減少創傷并節省費用。另外，對于第1、2肋肋骨骨折，因其周圍大血管較多，不建議進行固定，肩胛骨深方的肋骨骨折一般不影響胸壁穩定且操作困難，不需要手術固定。本組肋骨骨折4～18根，(7.8±4.9)根。肋骨固定2～18根，(5.6±4.3)根，使用接骨板2～17個，(5.2±3.4)個。

選擇合理的手術時機，有利于患者的康復及降低手術的難度。傷后早期反常呼吸運動多不明顯，數小時之后肌肉因疲勞而松弛，加上呼吸道分泌物潴留，導致呼吸肌做功增加及呼吸動度加大，反常呼吸者縱隔擺動逐漸明顯。受傷后3 d內手術最佳，晚期超過2周效果差，錯過時機肺部感染、肺不張、ARDS等并發癥發病率較高。本組均在1周內手術或在患者生命體征平穩的情況下手術，結合我科近年來的治療經驗，一般不建議超過2周[20]，因骨折處纖維瘢痕形成，增加手術難度，且術后肺部感染、肺不張等并發癥發生率也會明顯升高。

電視胸腔鏡已廣泛應用于肺癌、食管癌、縱隔腫瘤等領域，在胸外傷的診斷及處理中也扮演重要角色。電視胸腔鏡手術較傳統開胸手術創傷小、疼痛輕、恢復快，可以在直視下觀察胸腔內出血情況，并予以止血和清除積血及血凝塊；可以直視下確認肋骨骨折部位及數量，判斷骨折的嚴重程度，評價肋骨骨折內固定的效果；可以直視下引導胸引管的擺放等。

總之，我們認為應用電視胸腔鏡聯合純鈦肋骨接骨板治療多發性肋骨骨折合并血氣胸或連枷胸，具有創傷小、操作簡便、固定可靠、組織相容性好等優點[21]，有利于促進骨折愈合，矯正畸形和呼吸功能改善，是治療多發性肋骨骨折合并血氣胸的有效方法，值得推廣。

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(修回日期：2016-01-18)

(責任編輯：李賀瓊)

Treatment of Multiple Rib Fractures with Hemopneumthorax by Rib Plates Under Video-assisted Thoracoscopic Surgery

WangTong,SongJintao,YanTiansheng,etal.

DepartmentofThoracicSurgery,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100083,China

YanTiansheng,E-mail:yts8966@163.com

Objective To evaluate the effectiveness and feasibility of internal fixation with claw-type rib plates for multiple rib fractures with hemopneumthorax under video-assisted thoracoscopic surgery(VATS). Methods Clinical data of 23 cases of multiple rib fractures with hemopneumthorax caused by blunt chest trauma in our hospital from Janurary 2013 to August 2015, including 17 males and 6 females, averagely aged 59.8±13.6 years old, were retrospectively analyzed. Under the VATS exploration, hemostasis was performed, blood clots were removed, and the rib fracture site was positioned and given open reduction and internal fixation with claw-type rib plates.Results Satisfactory effects were obtained in all the patients with rib fracture by using rib plates, including stabilization in chest wall, rectification of collapsed chest walls and thoracic deformity. A total of 2-18 (5.6±4.3) ribs were fixed. The number of rib plates used was 2-17 (5.2±3.4). Postoperative chest X-rays or chest CT demonstrated favorable reduction, no migration or dislocation, with general symmetry in two side thorax. As compared with preoperation, collapsed chest walls and thoracic deformity vanished and recovered to normal in all the patients. All the 23 cases were followed up for 3-31 months (mean, 14.6±9.1 months) and chest X-ray examinations showed no loosing and breaking. Conclusion Patients with rib fractures and hemopneumothorax, no matter with or without flail chest, can be treated with internal fixation with claw-type rib plates under VATS, with a satisfactory effect.

Video-assisted thoracoscopic surgery; Multiple rib fractures; Rib plates; Flail chest

*北京大學第三醫院種子基金

A

1009-6604(2016)03-0245-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.03.014

2015-11-26)

**通訊作者，E-mail：yts8966@163.com

①(河北省衡水市第五人民醫院胸外科，衡水 035000)