關節鏡下應用微型鋼板治療陳舊性前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折

呂宏升 楊德育 楊愛武 陳 昆 肖奕增 黃春福 蘇在權 尤瑞金

(解放軍第180醫院骨科，泉州 362000)

·臨床研究·

關節鏡下應用微型鋼板治療陳舊性前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折

呂宏升 楊德育 楊愛武 陳 昆 肖奕增 黃春福 蘇在權 尤瑞金*

(解放軍第180醫院骨科，泉州 362000)

目的 探討微型鋼板在陳舊性前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)脛骨止點撕脫骨折中的應用價值。 方法 2012年3月～2015年6月，在關節鏡下對11例有明顯移位的陳舊性ACL脛骨止點撕脫骨折復位，通過高強度不可吸收縫線(Ethibond)和微型鋼板固定。 結果 隨訪5～26個月，(11.0±2.3)月。骨折均愈合，無骨折移位。術后3個月復查，無膝關節松弛或不穩定，屈、伸角度均與健側相同(P>0.05)。末次隨訪時國際膝關節評分委員會(International Knee Documentation Committee，IKDC)主觀膝關節評分從67.6±5.3提高到95.1±3.3分(t=17.212，P=0.000)。 結論 關節鏡下微型鋼板配合縫線固定治療陳舊性ACL止點撕脫骨折，復位和固定效果好，創傷小，可早期進行膝關節康復訓練，能夠早期恢復膝關節功能，是陳舊性ACL止點撕脫骨折一種有效的治療方式，技術難度不大，費用相對低廉，值得推廣。

微型鋼板； 縫線； 前交叉韌帶； 撕脫骨折； 關節鏡技術

前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)脛骨止點撕脫骨折如未得到及時處理或處理方式不當，容易出現骨折不愈合，變成陳舊性骨折，臨床表現為交叉韌帶松弛，導致膝關節不穩及功能障礙[1]。陳舊性ACL脛骨止點撕脫骨折多是初次治療失敗后主要并發癥，對患者身心造成再次傷害[2]，且治療難度大，療效差，失敗后大多需采取交叉韌帶重建治療[3]。傳統的內固定方式多采用鋼絲[4]、克氏針[5]或螺絲釘固定[6,7]。鋼絲固定有易造成對骨塊切割、鋼絲斷裂等問題；克氏針固定無法形成對骨折端有效加壓；螺絲釘固定比較局限，僅適用于較大骨折塊，且加壓時有造成骨折塊碎裂等風險，手術失敗率較高。高強度不可吸收縫線在關節鏡領域的廣泛應用也給ACL脛骨止點撕脫骨折治療提供了新的武器。2012年3月～2015年6月，我們在關節鏡下采用微型鋼板配合Ethicon縫線治療陳舊性ACL脛骨止點撕脫骨折11例，骨折愈合良好，避免了韌帶重建手術，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組11例，男8例，女3例。年齡23～47歲，(36.3±3.3)歲。車禍4例，樓梯跌落2例，運動損傷4例，行走跌倒1例。均為單側損傷，左側4例，右側7例。受傷時間2～11個月，(5.7±1.5)月。均有關節活動受限伴疼痛，關節不穩，關節線有壓痛。造成陳舊性骨折原因：3例為患者忽視治療，7例為處理不當(其中1例骨折未制動，6例Meyers-McKeeverⅢ型骨折采用保守治療)，1例因其他部位合并傷延誤治療。入院查體：前抽屜試驗、Lachman試驗均陽性，國際膝關節評分委員會(International Knee Documentation Committee，IKDC)主觀評分(67.6±5.3)分。

病例選擇標準：ACL脛骨止點撕脫骨折超過6周，術前X線正側位片、CT、MR等檢查提示ACL脛骨止點撕脫骨折，骨折塊明顯移位，骨折端不愈合，同時關節鏡下檢查時骨折不穩定。排除合并同側肢體骨折、韌帶損傷者。手術均由同一組醫師完成。

1.2 方法

1.2.1 材料設備 關節鏡為美國施樂輝全高清關節鏡系統(560HD高清攝像系統、500XL氙光源系統、4.5 mm關節鏡、施樂輝動力刨削系統)，縫線為Ethicon 5號不可吸收縫線(Ethibond，MB66G)，微型鋼板為2.7 mm微型接骨板(廈門大博穎精醫療器械有限公司)。

1.2.2 手術方法 腰麻，患者取仰臥位，患側外移至床邊。沖洗液為3000 ml等滲沖洗液加腎上腺素1 mg，常規不用止血帶。取標準膝關節前內、前外側入路穿刺置入關節鏡鏡頭和操作器械，必要時加用髕骨下緣正中入路，用于抓線、過線及固定骨折塊。清除關節內積血和凝血塊，常規全面檢查膝關節，去除有礙視野的部分髕下脂肪墊，射頻止血，有半月板損傷同時給予修整[8]。清除骨折塊和骨床間瘢痕組織，用磨鉆打磨骨床至新鮮滲血，使骨塊與骨床獲得更大接觸面積，復位骨折塊至解剖位置。取2根5號不可吸收Ethicon縫線繞過ACL打結[9]，用交叉韌帶脛骨端定位器經前內側入路于骨折塊前內、外側定點，使ACL與兩定點呈等腰三角形，ACL位于三角形后方頂點。用2.0 mm克氏針自脛骨結節內側鉆取骨隧道，2根尾線自骨折塊兩側穿過脛骨隧道拉出，2根尾線自骨折塊前方經脛骨表面拉出，4根尾線呈“扇形”排列。關節腔內用定位器加壓骨折塊，將4根尾線分2組穿經三孔或四孔微型鋼板在脛骨表面打結。向脛骨遠端牽拉鋼板二次加壓，垂直鋼板靠近鋼板遠端旋入螺釘固定鋼板并再次加壓。將尾線壓入鋼板下，抽出牽引線，旋緊螺釘。再次進行前抽屜試驗和Lachman試驗陰性，確定骨折端固定牢固，骨折塊無移位。沖洗關節腔，閉合創面。具體步驟見圖1～6。

1.2.3 術后處理與功能鍛練 術后采用膝關節支具輔助保護，不限制屈伸，佩戴支具活動至術后3個月。麻醉過后即開始下肢肌肉等長收縮鍛煉，踝泵練習，第2天開始直腿抬高等股四頭肌功能鍛練。8～16周在支具保護下逐漸開始負重行走，16周去除支具正常行走，繼續行肌肉力量鍛煉。

2 結果

術中證實內側半月板損傷2例，內外側半月板同時損傷2例，其中1例內側半月板后角進行全內縫合修復，其余損傷半月板均位于白區，且半月板質量差，給予修整。術后1個月與術前X線、CT對比見圖7、8。

11例均獲隨訪，隨訪時間5～26個月，(11.0±2.3)月，定期X線片復查。均骨折復位愈合良好，前抽屜試驗及Lachman試驗均為陰性，關節功能恢復滿意，無前向不穩，無傷口不愈合及骨折端不愈合。術后3個月患膝伸直角度、屈曲角度與健膝相比無明顯差異(P>0.05)，見表1。末次隨訪時IKDC主觀膝關節評分從術前67.6±5.3分提高到95.1±3.3分(t=17.212，P=0.000)。

圖1 探查見陳舊性骨折塊浮起 圖2 于骨折塊前內、前外側用2.0 mm克氏針鉆隧道 圖3 繞過ACL導入5號Ethibond線 圖4 縫線分組穿經鋼板拉出，預留鋼板牽引線 圖5 旋緊螺釘后將尾線打結 圖6 鏡下檢查見復位好，固定牢固 圖7 術前、術后1個月X線對比，骨折塊復位滿意，鋼板螺釘在位 圖8 術前、術后1個月CT對比，骨折緊密壓入骨折床內

項目伸直角度(°)屈曲角度(°)術前①1.1±4.5126.3±15.9術后3個月②-3.1±1.6142.1±5.1健膝③-3.4±2.3142.6±4.4t1-2,P值10.723,0.0008.061,0.000t1-3,P值9.948,0.0007.511,0.000t2-3,P值0.825,0.4260.521,0.616

配對t檢驗

3 討論

3.1 陳舊性ACL止點撕脫骨折治療方式

ACL止點撕脫骨折大多數學者建議手術準確復位及牢固固定[10]。部分新鮮ACL脛骨止點撕脫骨折因外固定不當、治療不及時或漏診等延誤治療而演變成陳舊性骨折。Chandler等[11]觀察到部分患者術后X線片上復位滿意，在關節鏡下發現骨折端有半月板和膝橫韌帶嵌壓，骨折愈合不夠可靠。陳舊性ACL止點撕脫骨折傳統治療方式為切開復位內固定，由于手術受到術野限制、人為因素等諸多影響，骨折不愈合率仍較高，且術后骨折畸形愈合、關節活動受限、肌肉萎縮等不良后果較多，給患者正常生活帶來嚴重的影響[12,13]。隨著關節鏡技術的發展，由于關節鏡僅需經過皮膚的微小切口，通過顯示器就可以看到比切開手術更大的視野，可以對關節內的病變進行全面、清晰的檢查，可以更好地處理骨床和骨折塊，已逐步取代傳統方式成為最主要的治療手段[14]。目前鏡下固定用材料有不可吸收性縫合線、鋼絲、克氏針、可吸收螺釘、空心拉力螺釘、可控加壓騎縫釘、Herbert釘、帶線錨釘[15～20]等。根據臨床操作性、易用性、經濟性、術后并發癥等方面綜合考慮，不可吸收縫合線固定ACL止點骨折具有十分突出的優勢[21～25]。陳舊性ACL骨折塊經打磨新鮮化后往往較小，使用螺釘、克氏針等固定時骨折塊碎裂風險較高，對骨折端加壓力量也較弱。高強度不可吸收縫線繞過ACL后壓過骨折塊并從脛骨隧道穿出，通過微型鋼板打結后再次牽拉鋼板加壓，提高了骨折端的加壓力量，促進骨折更快愈合。

3.2 力學分析

縫線穿經微型鋼板后打結提供骨折塊的初始穩定，避免以往縫線打結時切割脛骨骨皮質或術后ACL拉力造成隧道口骨折等風險?？p線繞過ACL，使得ACL牽拉止點骨折塊的力量直接由縫線傳導至脛骨表面的鋼板上。4根縫線由骨折塊前內-前外以ACL為軸呈“扇形”壓在骨折塊上，經過力的分解，對骨折塊提供了更大的加壓力量，且力量由4根縫線分散，避免單根縫線對骨折塊的切割。取鋼板一孔穿過牽引線，向遠端拉緊鋼板及縫線，給予骨折端二次加壓，在鋼板遠端孔電鉆偏心鉆孔，旋入合適長度螺釘固定。螺釘起到拴馬樁的作用。通過鋼板、螺釘的轉換，將縫線作用于隧道口的向骨折端的斜向拉力變成鋼板螺釘與脛骨平行側向的拉力，這樣對螺釘產生不了很大的拔出力，不需要更粗、更長的固定螺釘。鋼板通過螺釘的垂直力量加壓，可以對近端縫線產生一定的壓力，對于縫線和脛骨表面接觸部分可產生較大的摩擦力，一定程度上增大了縫線滑動的阻力。尾線打結后壓入鋼板下，固定螺釘旋緊后將尾線進一步固定，避免線結松脫可能。Mahar等[26]采用體外生物力學實驗比較不可吸收縫線和金屬螺釘的固定強度，結果顯示2組在固定強度上無明顯差異，均能滿足患者早期功能鍛煉的需要。陳維東[27]認為關節鏡下空心螺釘與縫線相比療效無顯著性差異，且空心螺釘組患者固定后功能訓練時間明顯比縫線組短。Eggers等[28]對應用不同內固定材料治療ACL脛骨止點撕脫骨折的療效進行比較，結果顯示縫線比螺釘能提供更好的固定強度。王穗源等[29]采用不可吸收縫線聯合微型鋼板治療ACL脛骨止點骨折取得了較滿意的效果，但是其中鋼板僅僅作為穿脛骨隧道外口打結固定使用。

3.3 手術操作注意事項

3.3.1 骨折端清理及復位 骨折復位前要對骨折塊和骨床內的組織殘片、瘢痕組織進行徹底清理，用磨鉆打磨骨折表面纖維結締組織，直至顯露新鮮骨床，盡量給予骨塊解剖復位，必要時將骨床向下磨深2～3 mm。對于陳舊性ACL止點撕脫骨折而言，骨床清理至關重要，解剖復位也是術后骨折良好愈合的前提條件。

3.3.2 骨隧道定點及縫線分布 用交叉韌帶脛骨端定位器經前內側入路于骨折塊前內、外側定點，使ACL與2個定點呈等腰三角形，交叉韌帶位于三角形后方頂點。前內、前外隧道內口距離必須小于骨折塊橫徑，保證所有縫線能對骨折塊有較大的接觸面積。中間2條縫線可以不鉆隧道，經由脛骨表面拉至脛骨遠端，減少操作步驟和對骨的損傷。

3.3.3 縫線打結及固定 4根縫線分為2組，穿經鋼板的近端兩孔分別拉緊打結，能夠使每條縫線得到最確實的固定。鋼板通過螺釘旋緊后可以對脛骨表面的2條縫線起到加壓作用。

3.3.4 鋼板螺釘選擇 根據骨質條件選擇三孔或四孔掌骨鋼板，取近端第2孔作為牽拉孔，遠端孔作為螺釘固定孔，可避免鉆孔、旋螺釘時損傷縫線。對螺釘長度、直徑和抗折彎能力有一定要求。螺釘鉆孔時可采用遠端偏心，旋緊螺釘時會提供進一步加壓。經過牽引線牽拉和螺釘偏心固定時再次加壓使得鋼板牢固固定于脛骨表面無法移動。

3.4 微型鋼板配合縫線治療陳舊性ACL止點骨折的優勢和不足

3.4.1 優勢[30]①關節鏡下復位，關節外固定，微創，對膝關節影響小，避免傳統手術切開關節后的并發癥[31]；②固定確實、可靠，對骨折端加壓力足夠大，滿足陳舊性骨折固定的要求，相對其他固定方式可以提供更強的加壓力量，且縫線與骨面貼合程度好，術后松弛可能性低；③手術操作簡單，無須很多特殊器械，容易掌握，可重復性好，具有一定關節鏡技術的醫生均可完成；④費用低，普通掌骨鋼板、螺釘和高強度不可吸收縫合線即可滿足要求，住院時間短，由于鋼板位于關節外，關節內僅有縫線，術后無須拆除，避免二次手術，減少患者的總開支；⑤術后可以早期功能鍛煉。

3.4.2 不足 ①對于隧道內口定位要求較高，位置偏離會造成骨折塊加壓不均勻甚至部分翹起；②縫線仍需手工打結，力量把握不當或被銳器切傷可能造成縫線斷裂，需重復穿線；③脛骨表面存在鋼板和縫線結，如果處理不當，體型瘦弱者可能會有皮下突起感覺，需要調整隧道口位置，在脛骨結節下方偏后位置會使這種可能大大降低，最后旋緊螺釘固定鋼板時需將尾線繞過鋼板下方拉出，減少線結突起；④縫線穿經交叉韌帶固定可能對韌帶造成切割問題，骨折愈合后縫線對韌帶就無牽拉力量，術中穿交叉韌帶過線則需小心操作，避免繞過韌帶過少術后可能將韌帶自止點處拉脫。這些不足經過熟練操作后多可避免。

綜上所述，微型鋼板配合縫線治療陳舊性ACL止點骨折是一種有效的治療手段，能有效固定骨折，增加陳舊性骨折的愈合可能性，操作簡便，便于臨床推廣。但本組樣本量小，隨訪時間短，遠期療效有待進一步觀察。

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(修回日期：2015-11-26)

(責任編輯：王惠群)

Application of Mini-plate Under Arthroscopy in the Treatment of Chronic Avulsion Fracture of Anterior Cruciate Ligament

LvHongsheng,YangDeyu,YangAiwu,etal.

DepartmentofOrthopaedics,The180thHospitalofPLA,Quanzhou362000,China

YouRuijin,E-mail: 13959729666@163.com

Objective To evaluate the clinical outcome of mini-plate in the treatment of chronic avulsion fracture of anterior cruciate ligament. Methods A total of 11 cases of chronic avulsion fracture of anterior cruciate ligament with fragment displacement were fixed by unabsorbable Ethibond suture and mini-plates fixation through arthroscopy. Results All the patients acquired bony fusion without fragments displacement at the follow-up for 5-26 months (mean, 11.0±2.3 months). At 3 months after operation, a normal range of motion was achieved in all the patients as compared to that of the unaffected knee (P>0.05). The International Knee Documentation Committee (IKDC) subject scores were improved from 67.6±5.3 to 95.1±3.3 (t=17.212,P=0.000) at the last follow-up. Conclusions Chronic avulsion fracture of anterior cruciate ligament can be treated by mini-plate fixation with non-absorbable Ethibond suture through arthroscopy. The advantages include excellent reduction, rigid fixation, less injury and early rehabilitation with good functional recovery. This kind of treatment is effective, simple and cost-effective, being worthy of wide application.

Mini-plate; Suture; Anterior cruciate ligament; Avulsion fracture; Arthroscopy

A

1009-6604(2016)03-0266-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.03.020

2015-07-15)

*通訊作者，E-mail：13959729666@163.com