經乳暈單切口胸腔鏡治療男性自發性氣胸

崔 健 李 鐘 何 江 金曉飛 金 星

(江蘇省蘇州市吳中人民醫院胸外科，蘇州 215128)

·經驗交流·

經乳暈單切口胸腔鏡治療男性自發性氣胸

崔 健*李 鐘 何 江 金曉飛 金 星

(江蘇省蘇州市吳中人民醫院胸外科，蘇州 215128)

2012年10月～2015年9月，對50例男性自發性氣胸行經乳暈單切口胸腔鏡下肺大皰切除術，手術均順利完成，無中轉多孔操作、開放手術，無并發癥，隨訪3～12個月，均無復發。

自發性氣胸； 胸腔鏡； 乳暈； 單切口

電視胸腔鏡手術(video-assisted thoracic surgery，VATS)是目前治療自發性氣胸的標準手術。傳統胸腔鏡手術以三孔或兩孔法[1]為主，單切口胸腔鏡技術已在國內外應用于氣胸的治療并取得了良好的效果[2]，術后疼痛明顯較多孔手術減輕[3]。我科2012年10月～2015年9月連續50例經乳暈單切口胸腔鏡技術治療男性自發性氣胸，在手術療效確切的同時，獲得較好的美容效果，現報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組50例，均為男性。年齡15～32歲，平均22歲。均有胸悶、胸痛，病程1～8 d，平均3 d。左側19例，右側31例，均為單側氣胸。均行胸部X線檢查，肺壓縮30%～60% 21例，61%～90% 29例，其中21例伴少量胸腔積液。均行胸部CT檢查明確存在肺大皰，肺大皰位于肺上葉尖部。術前15例經皮胸腔穿刺引流。首次發病43例，同側復發性氣胸7例，既往均經胸腔閉式引流治愈。

病例選擇標準：男性自發性氣胸或血氣胸；排除胸膜腔廣泛粘連、雙側自發性氣胸，以及自發性氣胸合并肺結核、肺癌、肺部感染等肺部疾病。

1.2 手術方法

靜脈吸入復合麻醉，雙腔氣管插管，健側單肺通氣。取健側120°臥位。沿患側乳暈做一長2～3 cm弧形切口，逐層切開皮膚、皮下組織、肌肉，經第4肋間進胸，大小約2指寬。使用切口穿刺器(套管針)置入10 mm 30°胸腔鏡，助手提起穿刺器，經切口邊緣再置入頭寬10 mm雙關節卵圓鉗等胸腔鏡手術器械；或使用切口保護套(用石蠟油潤滑)再置入胸腔鏡及器械。探查全肺特別是肺尖，找到肺大皰，如未見明顯肺大皰，胸腔注水膨肺檢查肺表面漏氣處即為病變位置。以美國強生可轉彎頭切割吻合器(EC60釘倉)切除肺大皰，自基底部鉗閉切割，將病變移除。胸腔內注水膨肺未見漏氣。根據術中肺大皰具體情況選擇做胸膜固定。術后均留置胸管一根，可用28F胸管經乳暈切口引出，或用單腔深靜脈導管經乳暈切口邊緣肋間引出(圖1、2)，接負壓球胸腔引流?？p閉切口。術后引流量<50 ml/d、全胸片證實肺復張后拔除胸腔引流管。

圖1 經切口旁引流，縫合乳暈切口 圖2 術后1個月乳暈切口瘢痕隱蔽

2 結果

50例均在全胸腔鏡下經乳暈單切口完成肺大皰切除術，其中35例行胸膜固定術，無中轉多孔操作或開放手術。29例存在胸腔局部粘連，均不嚴重，使用電鉤松解分離粘連，必要時用鈦夾處理粘連處較明顯血管再松解粘連。手術時間20～65 min，(30.8±11.9)min。術中出血量20～50 ml，術后引流量120～350 ml。術后口服布洛芬緩釋膠囊鎮痛，效果滿意。術后病理證實符合肺大皰。術后胸腔引流時間2～7 d。乳暈切口愈合良好。出院時復查胸片見患肺復張良好。全組無再次手術修補，無嚴重并發癥。住院時間4～7 d 41例，8～14 d 9例。術后1個月來院復查，傷口無皮下淤斑血腫、皮下氣腫，無明顯胸壁創面疼痛、麻木、皮膚發緊不適感，乳暈切口愈合良好，隱蔽美觀，患者對手術微創及美容效果表示滿意。隨訪3～12個月，均無復發。

3 討論

借鑒于經乳暈單通道腔鏡甲狀腺手術微創、美觀性[4]以及經乳暈切口胸腔鏡手術治療自發性氣胸手術[5]成功可行的臨床實踐，我院采用經乳暈單切口胸腔鏡手術成功治療自發性氣胸50例，我們體會：①切口選擇患側乳暈下緣長2～3 cm弧形切口，經第4肋間進胸，由于前胸壁神經肌肉原因，此處器械進出不易損傷肋間神經，術后疼痛輕，乳暈邊緣切口瘢痕隱蔽，同時具有美容和微創的優勢。②在單切口條件下進行，有限的手術空間使操作難度增加，肺臟牽拉困難，術野顯露受限。我們使胸腔鏡與雙關節卵圓鉗等手術器械保持30°以上交叉位，有效保證術者良好的手術視野和操作空間。③術者單人兩手操作，除扶鏡者外，不再強調助手的配合，節約人力。④健側120°臥位的體位，可以利用肺重力作用有效顯露手術野，便于胸腔鏡探查及器械操作。⑤胸腔探查按照一定順序尋找病灶，注意不要遺漏，特別是肺萎陷狀態時，肺大皰可隨之萎陷。對術中未能發現肺大皰，或有明顯肺大皰但無明顯破裂表現者，胸腔注入生理鹽水做膨肺檢查。我們認為，在以雙關節鉗固定病變基底部的基礎上，熟練應用可彎曲激發槍切割吻合病灶是手術成功的關鍵。⑥促進胸膜粘連是防止術后復發的有效手段。我們體會，肺大皰切除術后是否做胸膜固定需要視術中探查情況決定。如果肺大皰為孤立性單發，病灶確切，術中病灶處理徹底，可不必做胸膜固定術；若病灶為多發甚至彌漫性肺大皰，應常規胸膜摩擦粘連固定，必要時予高滲糖進一步固定胸膜。本組35例行胸膜固定術，其中33例為多發肺大皰，2例肺大皰呈彌漫成簇分布，予以豬源性生物蛋白膠噴灑后胸膜摩擦固定。⑦術后鼓勵患者“吹氣球”，方法：取坐位，先深吸一口氣，含住氣球盡力將肺內氣體吹出，直到吹不出氣為止，要求每次不低于5個，每日3次。通過“吹氣球”加強術后呼吸道管理，可增強肺泡張力，促進肺擴張，使胸腔殘余氣體盡快排除[6]。

總之，經乳暈單切口胸腔鏡治療自發性氣胸，手術操作安全可靠，美容效果好，但手術操作較復雜精細，手術時間相對較長，需要外科醫師進一步在手術技巧、器械改進及經驗的積累等方面不斷總結和改進。

1 潘 偉，魏小東，李 敘，等．兩孔胸腔鏡手術治療自發性氣胸、血氣胸36例．中國微創外科雜志，2012，12(10)：949-950．

2 吳正國，農文貴，陶宏發，等．單孔胸腔鏡治療自發性氣胸．中國微創外科雜志，2014，14(4)：338-339．

3 Salati M,Brunelli A,Xiume F,et al.Uniportal video-assisted thoracic surgery for primary spontaneous pneumothorax:clinical and economic analysis in comparison to the traditional approach.Interact Cardiovasc Thorac Surg,2008,7(1):63-66.

4 虞貞鳳,張學利,姚國相,單孔腔鏡技術在甲狀腺手術中的應用.中國基層醫藥,2012,19(12):1794.

5 李 標,王 正,林少林,等.經乳暈切口電視胸腔鏡術治療自發性氣胸.中山大學學報,2003,24(35):132-134.

6 曹憶妹，王九花，侯小娟．“吹氣球”預防手術呼吸道并發癥．中華護理雜志，1996，31(6)：361．

(修回日期：2015-12-15)

(責任編輯：王惠群)

Periareola Single-incision Thoracoscopic Surgery for Spontaneous Pneumothorax in Male

CuiJian,LiZhong,HeJiang,etal.

DepartmentofThoracicSurgery,WuzhongPeople’sHospital,Suzhou215128,China

CuiJian,E-mail:cuijian831112@163.com

Spontaneous pneumothorax; Thoracoscopy; Areola; Single-incision

B

1009-6604(2016)03-0274-02

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.03.022

2015-07-28)

*通訊作者，E-mail：cuijian831112@163.com

【Summary】 Clinical data of 50 male patients with spontaneous pneumothorax treated by periareola single-incision thoracoscopic surgery from October 2012 to September 2015 were analyzed. All the surgeries were successful without conversion to open surgery or multiple-port operation. No complications happened. The patients were followed up for 3-12 months with no recurrence.