家庭醫生簽約式服務模式對社區高血壓患者管理效果

曹麗華，白惠芙，李樂

家庭醫生簽約式服務模式對社區高血壓患者管理效果

曹麗華1，白惠芙1，李樂2

目的 評價家庭醫生簽約式服務模式對社區原發性高血壓患者管理效果。方法 選取2015年1月～12月于北京市海淀區北下關社區衛生服務中心實施家庭醫生簽約式服務模式的原發性高血壓患者891例，其中男性518例，女性373例。建立社區患者電子健康檔案，根據患者血壓控制情況和自身情況，實施個體化管理12個月，對比管理前后血壓、體質指數、空腹血糖、血脂及血壓達標率，生活方式改變情況。結果 與管理前對比，入選患者實施個體化管理后血壓、體質指數、空腹血糖、三酰甘油、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇均顯著下降，內生肌酐清除率、尿微量白蛋白均改善，差異有統計學意義（P均＜0.05）?；颊邔嵤﹤€體化管理后較管理前血壓達標率顯著升高，94.1% vs. 27.5%，差異有統計學意義（P＜0.01）。與管理前比較，入選患者個體化管理后吸煙、飲酒比例下降，運動情況、攝鹽情況及治療依從性均明顯改善，差異有統計學意義（P均＜0.01）。結論 家庭醫生簽約式服務模式可有效控制社區原發性高血壓患者血壓和危險因素，明顯改善生活方式。

家庭醫生簽約式服務模式；社區；原發性高血壓；個體化管理

原發性高血壓是心腦血管疾病的重要危險因素之一，許多研究表明[1-3]，高血壓患者僅在醫院門診治療療效欠佳，應加強社區人群防治和開展家庭醫生式服務模式?，F有研究表明[4,5]，家庭醫生式服務模式對社區原發性高血壓患者個體化管理有效。為進一步具體評價其效果，本研究納入了社區衛生服務中心轄區內2015年1月～12月簽約實施家庭醫生式服務模式的原發性高血壓患者，進行分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2015年1月～12月于北京市海淀區北下關社區衛生服務中心簽約并實施家庭醫生式服務的原發性高血壓患者891例。入選條件：①本轄區常住居民，年齡＞35歲，性別不限；②在2015年1月前確診為原發性高血壓；③自愿接受家庭醫生式服務模式并簽署知情同意書。排除標準：①確診前已患有嚴重心腦血管疾?。òX梗死、心肌梗死、心功能Ⅳ級）、嚴重肝腎功能不全（丙氨酸氨基轉移酶水平高于參考值的2.5倍，血肌酐＞200 μmol/L）；②生活完全不能自理；③依從性差[6]。高血壓診斷根據世界衛生組織18歲以上成人血壓水平分類標準和2010年修訂版《中國高血壓防治指南》的診斷標準：未服用抗高血壓藥的情況下，血壓達到收縮壓≥140 mmHg和/或舒張壓≥90 mmHg[7,8]（1 mmHg=0.133kPa）；既往有原發性高血壓史，目前正在服用抗高血壓藥，血壓雖然＜140/90 mmHg，亦可診斷為高血壓。

1.2 研究方法

1.2.1 家庭醫生式服務簽約 家庭醫生式服務是以社區衛生服務團隊為核心，在充分告知、自愿簽約、自由選擇、規范服務的原則下與服務家庭簽訂協議，為居民提供主動、連續、綜合的健康責任制管理服務[4]。按照自愿原則，患者與社區衛生服務團隊簽訂《家庭醫生式服務協議書》，社區衛生服務團隊依據協議約定履行各項服務承諾，為簽約患者進行健康評估，根據患者不同健康狀況、血壓水平和需求實施個體化健康管理。管理時間：2015年1月～12月。

1.2.2 建立健康檔案 為社區患者建立電子健康檔案，在采集基本信息（包括年齡、性別、籍貫、民族、文化程度、職業、婚姻狀況、身高、體重、腰圍、吸煙及飲酒情況、運動情況、攝鹽量及服藥依從性等）時，登記建檔對象的基礎血壓及建檔前3個月內的生化指標，至少包括空腹血糖、三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）。如3個月內的數據缺失，建檔時重新化驗，作為管理前數據。由專業全科醫生書寫患者病歷，將患者納入慢性病隨訪管理。

1.2.3 隨訪 根據協議書，從2015年1月開始，每季度對簽約的原發性高血壓患者隨訪1次，共4次，面對面隨訪。指定專人對未按時隨訪的患者電話追蹤，確定近期隨訪時間并填寫隨訪記錄。2次電話預約未能隨訪者記為失訪，結果不納入分析?；倦S訪項目包括：①測量身高、體重、心率，計算體質指數（BMI）；②詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽量及心理調整、遵醫行為等；③測量血壓、血糖；④詢問患者服藥情況。除基本項目外，每半年進行一次輔助檢查包括血脂、腎功能、尿常規、心電圖等。根據患者血壓和癥狀體征、輔助檢查結果，進行個體化管理，調整隨訪時間，原則如下：①對血壓控制滿意（收縮壓/舒張壓降至140/90 mmHg以下；65歲及以上老年人收縮壓/舒張壓控制在150/90 mmHg以下），無藥物不良反應，無新并發癥或原有并發癥加重的患者，每3個月隨訪1次，預約下一次隨訪時間；②對血壓控制不滿意者（65歲以下收縮壓≥140 mmHg和/或舒張壓≥90 mmHg， 65歲及以上收縮壓≥150 mmHg和/或舒張壓≥90 mmHg）或出現藥物不良反應的患者，結合其服藥依從性，必要時增加現用藥物劑量、更換或增加不同類降壓藥物，2周內隨訪；③血脂、腎功能、尿常規、心電圖等檢查有異?；蛟胁l癥加重患者進行個體化治療或轉診，在2周內主動隨訪轉診情況；④所有患者有針對性的進行健康教育，制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。

1.3 檢測方法 ①血壓：患者取坐位，用水銀汞柱血壓計測量右側上臂血壓，測量之前靜坐5～15 min，再重復測量一次，取2次的平均值；②血糖、血脂等生化指標：清晨空腹采集靜脈血，使用日立7100全自動生化儀檢測。采用愛科來AX-4030尿液分析儀和其配套的試紙條進行尿常規檢測。

1.4 相關定義 血壓控制達標定義為65歲以下收縮壓＜140 mmHg且舒張壓＜90 mmHg，65歲及以上收縮壓＜150 mmHg且舒張壓＜90 mmHg，合并糖尿病者＜130/80 mmHg。管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達標人數/總人數×100%。攝鹽情況的判定：統一發放鹽量勺，據患者提供的信息計算用鹽量。

1.5 統計學方法 采用SPSS 12.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，管理前后均數的比較采用配對t檢驗，計數資料采用例數（構成比）表示，管理前后比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 納入人群基本情況 符合納入標準并完成隨訪的患者共891例，其中男性518例，女性373例，其中35～64歲占32.9%，65歲以上占67.1%。以2級和3級高血壓為主，分別占53.6%和40.3%。

2.2 個體化管理前后各項指標對比 與管理前對比，891例高血壓患者實施個體化管理后血壓、BMI、空腹血糖、TG、TC、LDL-C均顯著下降，內生肌酐清除率、尿微量白蛋白均改善，差異有統計學意義（P均＜0.05）（表1）。

2.3 個體化管理前后血壓達標率對比 所有入選患者，實施個體化管理后較管理前血壓達標率顯著升高，94.1% vs. 27.5%，差異有統計學意義（P＜0.01）。

2.4 個體化管理前后生活方式和治療依從性改變情況 所有患者與實施個體化管理前比較，管理后吸煙、飲酒比例下降，運動情況、攝鹽情況及治療依從性均明顯改善，差異有統計學意義（P均＜0.01）（表2）。

3 討論

表1 高血壓患者個體化管理前后各項指標對比

表2 高血壓患者個體化管理前后生活方式改變情況（n，%）

在我國心腦血管病死亡人數占總死亡人數的40%以上，每年300萬例心血管病死亡中至少一半與高血壓有關[9]，控制高血壓是防治心腦血管疾病的關鍵[10]。原發性高血壓防治指南建議原發性高血壓的控制不應僅是單一的藥物治療，應該包括生活方式改善、規范的藥物治療等綜合管理措施；另外患者常常是多種危險因素并存，如高血糖、高血脂、肥胖等，應制定個體化管理方案，依據患者自身情況進行綜合管理。本研究基于社區家庭醫生簽約式服務模式，通過簽約方式，對簽約成員依據其自身健康狀況進行個體化管理。結果顯示，經過12個月的個體化管理，患者BMI、空腹血糖、TG、TC、LDL-C均較管理前明顯下降，提示家庭醫生簽約式服務模式明顯改善危險因素情況。同時，血壓管理后較管理前下降，達標率升高，提示個體化管理血壓控制效果明顯。進一步分析內生肌酐清除率、尿微量白蛋白，均明顯改善。提示血壓改善，高血壓重要靶器官腎臟情況亦明顯改善[11-14]。

原發性高血壓的控制不能僅靠藥物治療，非藥物治療同樣重要，尤其是依從性的改善[15,16]。本研究依據患者生活方式不同，進行個體化管理，包括高血壓知識的宣教、面對面個體化治療管理措施的指導等。數據表明，管理后吸煙、飲酒、運動、攝鹽，尤其是服藥依從性均明顯改善。具體細化到每一位患者的個體化管理，這些管控措施十分有效，值得推廣。

本研究存在的局限性：由于在具體實施過程中設置對照稍有困難，未設置對照組；患者分類不夠精細，未對低危、中危、高危、極高?；颊哌M行分類，患者獲益也會有差異；生活方式的評價資料多來自患者自述，存在一定信息偏倚。

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本文編輯：姚雪莉

Effect of family doctor contracted service model on hypertension management in community patients

CAO Li-hua*, BAI Hui-fu, LI Le.*Department of General Practice, Beixiaguan Community Health Center, Haidian Distriction, Beijing 100081, China.

CAO Li-hua, E-mail: 13699109579@163.com

Objective To review the management effect of family doctor contracted service model in community patients with essential hypertension (EH). Methods EH patients (n=891, male 518 and female 373), who were

family doctor contracted service model, were chosen from the Beixiaguan Community Health Center in Beijing Haidian Distriction from Jan. 2015 to Dec. 2015. The community electronic health records were established, and all patients were given individualized management according to management of blood pressure (BP) and their own situations for 12 m. The changes of BP, body mass index (BMI), fasting blood glucose (FBG), blood fat, BP compliance rate and life style were compared before and after management. Results The levels of BP, BMI, FBG, triglyceride (TG), total cholesterol (TC) and low-density lipoprotein-cholesterol (LDL-C) decreased significantly, and endogenous creatinine clearance rate (CCr) and urinary micro albuminuria (U-mAlb) were improved significantly after management (all P<0.05). The BP compliance rate was significantly increased after management compared with that before management (94.1% vs. 27.5%, P<0.01). The percentage of smoking and drinking patients decreased, and situations of exercises, salt-taking and treatment compliance were significantly improved after individualized management (all P<0.01). Conclusion The family doctor contracted service model can effectively control BP and risk factors, and improve significantly life style in community patients with EH.

Family doctor contracted service model; Community; Essential hypertension; Individualized management

R544.1

A

1674-4055(2017)06-0709-03

1100081 北京,北京市海淀區北下關社區衛生服務中心全科內科;2100081 北京,北京市海淀區北下關社區衛生服務中心預防保健科

曹麗華,E-mail:13699109579@163.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2017.06.19