667例腎上腺偶發瘤的臨床分析

譚磊秦自科鄭付甫葉云林

·臨床研究與應用·

667例腎上腺偶發瘤的臨床分析

譚磊①秦自科①鄭付甫②葉云林①

目的：分析腎上腺偶發瘤的臨床特點，探討其診治經驗。方法：回顧性分析2001年1月至2013年1月667例中山大學附屬腫瘤醫院和附屬第一醫院腎上腺腫瘤患者的臨床資料。結果：667例患者中病理確診的腎上腺偶發瘤為511例。最常見的病理類型為皮質腺瘤240例，占47%（240/511）；嗜鉻細胞瘤90例，占18%（90/511）；皮質腺癌41例，占8%（41/511）。511例患者中腫瘤直徑≤4 cm為266例，良性占98%（260/266），183例行腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術；腫瘤直徑＞6 cm為245例，惡性占37%（91/245），162例行開放性腎上腺腫瘤切除術。結論：診斷腎上腺偶發瘤時腫瘤直徑4 cm為參考臨界值。腹腔鏡腎上腺切除術是直徑≤4 cm的腎上腺偶發瘤患者的首選治療。

腎上腺 偶發瘤 腎上腺切除術 皮質腺瘤 皮質癌

腎上腺偶發瘤是在非腎上腺疾病的診治過程中意外發現的腎上腺腫瘤。隨著影像技術的不斷發展，腎上腺偶發瘤的診斷率越來越高［1-2］。美國國立衛生研究院、美國臨床內分泌學家協會和內分泌外科協會分別于2002年和2009年發布腎上腺偶發瘤的臨床實踐指南，對于小腫瘤（直徑＜4 cm）且無惡性特征或內分泌活性，建議患者隨訪［3-4］?，F階段對腎上腺偶發瘤的鑒別診斷無明確標準，患者需要多次復查，承受較大的心理負擔和經濟負擔。因診斷的不確定性，目前臨床上對采用手術或保守治療的選擇仍存在一定爭議。本研究旨在通過回顧性分析腎上腺腫瘤患者的臨床資料，探討腎上腺偶發瘤的診治特點和注意事項。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2001年1月至2013年1月920例中山大學附屬腫瘤醫院和附屬第一醫院腎上腺腫瘤患者的臨床資料，包括性別、年齡、病理診斷、影像學、內分泌檢查、診治記錄，排除疑似腎上腺異?；蛟谠u估其他惡性腫瘤時發現的腎上腺腫瘤。確診腎上腺偶發瘤患者為667例，其中男性308例、女性359例，年齡為9～85歲，中位年齡51歲，病理確診511例。

1.2 方法

1.2.1 治療對于腫瘤直徑≤4 cm且無內分泌功能的患者，建議觀察和隨訪。對可疑惡性（影像學檢查明顯強化/密度不均）、腫瘤直徑＞4 cm或有內分泌功能者，建議手術治療；對有內分泌功能而腫瘤直徑≤4 cm、直徑5～6 cm者，建議腹腔鏡手術；對其他可疑惡性（影像學檢查明顯強化/密度不均）、腫瘤直徑＞6 cm者，建議開放性切除術。6例患者身體情況無法耐受手術或處于多發轉移性惡性腫瘤晚期，推薦介入治療。

1.2.2 隨訪患者每半年門診復查，并定期電話隨訪。

1.3 統計學分析

采用SPSS20.0軟件包進行統計學分析。計量資料和計數資料各組間差異的單因素分析采用t檢驗和χ2檢驗，腫瘤直徑界限值的選擇采用受試者工作特征（ROC）曲線。約登指數（Youden's index）=靈敏度+特異度-1。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 病理與內分泌檢查

511例病理確診的腎上腺偶發瘤患者中，75例惡性病變中腎上腺皮質癌占55%（41/75）、惡性嗜鉻細胞瘤占13%（10/75）、轉移瘤占23%（17/75）及其他惡性腫瘤占9%（7/75）；436例良性病變中皮質腺瘤占55%（240/436）、嗜鉻細胞瘤占19%（81/436）、腎上腺囊腫占7%（32/436）、髓脂肪瘤占6%（24/436）、節細胞神經瘤占5%（22/436）及其他腎上腺神經鞘瘤等。轉移瘤主要為肺癌和肝癌，分別占35%（6/17）和24%（4/17），其他包括惡性橫紋肌樣瘤、惡性纖維組織細胞瘤和神經母細胞瘤等。

418例腎上腺偶發瘤患者內分泌檢查結果顯示，321例（77.0%）患者的腫瘤表現為無內分泌功能、66例（16.0%）為嗜鉻細胞瘤、14例（3.0%）為皮質醇增多癥、11例（2.6%）為醛固酮增多癥、5例（1.2%）為亞臨床Cushing綜合征和1例（0.2%）表現為皮質激素分泌減少的腎癌轉移瘤。腎上腺偶發瘤中腎上腺皮質癌、惡性嗜鉻細胞瘤、轉移瘤、其他惡性腫瘤和腎上腺皮質腺瘤患者的內分泌檢查結果見表1。

表1 腎上腺偶發瘤患者的惡性和良性病變的內分泌評估Table 1Hormonal evaluation of four malignant and one benign adrenal incidentalomas

2.2 腫瘤大小與腫瘤良惡性的關系

腫瘤直徑＞4 cm與直徑≤4 cm患者中的良性腫瘤比例分別為72%和98%，惡性腫瘤比例分別為28%和2%（χ2=68，P＜0.001）；腫瘤直徑＞6 cm與直徑≤6 cm患者中的良性腫瘤比例分別為63%和95%，惡性腫瘤比例分別為37%和5%（χ2=89，P＜0.001）。ROC曲線分析顯示曲線下面積（AUC）為0.838，最大約登指數時對應的直徑臨界值為5.45 cm，靈敏度為85%，特異度為72%（圖1）。腫瘤直徑＞5.45 cm和直徑≤5.45 cm患者中的良性腫瘤比例分別為66%和96.6%，惡性腫瘤比例分別為34%和3.4%（χ2=89，P＜0.001）。

2.3 治療情況

667例腎上腺偶發瘤患者中病理確診為511例，266例腫瘤直徑≤4 cm，良性占98%（260/266），183例行腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術；245例腫瘤直徑＞6 cm，惡性占37%（91/245），162例行開放性腎上腺腫瘤切除術。263例腫瘤直徑≤4 cm且無內分泌功能患者和其余404例患者具體治療情況見表2。

圖1 腎上腺偶發瘤直徑與腫瘤良惡性的ROC曲線Figure 1ROC curve of adrenal incidentaloma size and tumor types

表2 667例腎上腺偶發瘤患者的治療情況Table 2Treatment of 667 adrenal incidentalomas

3 討論

隨著影像學檢查的普及和技術的提升，在臨床中腎上腺偶發瘤越來越常見，雖然大多數情況下為良性的非內分泌功能腺瘤，但仍存在腫瘤惡變或內分泌功能紊亂的風險。報道顯示［5］，在腎上腺偶發瘤中惡性腫瘤和內分泌功能異常所占比例小于皮質腺瘤的比例，在一些醫療中心，腎上腺皮質腺癌和嗜鉻細胞瘤可分別占至12%和11%。本研究中腎上腺皮質腺癌和嗜鉻細胞瘤分別占7%（49/667）和15%（100/667），與上述研究相接近，并且本研究病理確診的患者中惡性腫瘤和嗜鉻細胞占至30%（154/511）。

本研究41例皮質腺癌患者的腫瘤直徑為2.6～17.5 cm，腫瘤平均直徑為（9.9±3.2）cm，較良性腫瘤平均直徑（4.5±3.1）cm大（t=10.6，P＜0.001）。雖然有報道［3-4］建議針對腫瘤直徑＜4 cm且無內分泌功能的皮質腺瘤患者可隨訪觀察，但本研究中72%（189/263）患者因腫瘤增大、惡變或出現內分泌紊亂，甚至因擔心腫瘤惡變而日益增加的心理和經濟負擔，最終選擇腎上腺腫瘤切除術。另外，本研究中6例腎上腺皮質腺癌出現轉移，其中1例轉移者選擇觀察，2年內的隨訪中腫瘤直徑從3 cm增長到9 cm，嚴重影響患者生存質量。因此，明確手術適應證極為重要，可以有效減少不必要的診斷性切除術，并從生理和心理上改善患者生存質量。目前，可能需要一個更好的術前評估模式來進一步明確手術適應證［6］。

有研究［7］認為通常腎上腺良性腫瘤直徑＜5 cm，惡性腫瘤直徑≥5 cm。另有研究報道［8］，鑒別診斷中腫瘤直徑為4.75 cm時，靈敏度為90%、特異度為58%。本研究結果顯示，鑒別診斷中腫瘤直徑為5.45 cm時，靈敏度為85%、特異度為72%，而腫瘤直徑為4 cm時，靈敏度和特異度分別為92%和60%。因此，為了有效降低漏診惡性腫瘤的概率，應優先考慮靈敏度。研究發現，腫瘤直徑＞4 cm的無內分泌功能腎上腺偶發瘤患者后期多會出現內分泌功能異常改變，2年和5年的隨訪中腫瘤直徑增長和內分泌功能異常改變的概率分別為29%和47%［9］。因此，腫瘤直徑4 cm為一個參考的臨界值，特別是對外科治療具有重要的指導意義。

Muth等［10］認為對腫瘤直徑＜4 cm的無內分泌功能腎上腺偶發瘤，可行保守治療，為患者帶來良好的生存質量。但這可能使外在表現為無內分泌功能的良性腫瘤，而實質有內分泌功能亢進或惡變的腫瘤漏診。目前臨床實踐中，對內分泌異?；蛘呖梢蓯盒哉呓ㄗh行手術切除，對無內分泌功能、腫物直徑＜4 cm和影像學檢查表現為強化不明顯者則建議保守治療，但大多數患者更加傾向于行腫瘤切除術以明確診斷，避免時刻承受可能惡變或內分泌異常改變的心理和經濟負擔。另外，有報道顯示，對于腎上腺偶發瘤和亞臨床Cushing綜合征，腎上腺切除術可以降低高血壓和代謝紊亂風險，減少心腦血管疾病等惡性事件的發生，獲得比保守治療更佳的結果，而且對有潛在內分泌紊亂或惡變傾向的患者也推薦腎上腺切除術［11-12］。

選擇手術以明確病理診斷有助于緩解患者心理和經濟負擔，使其獲得更好的生存質量。有報道明確提出，腎上腺偶發瘤患者均存在腫瘤增大和內分泌異常改變的風險，通過手術可減少高血壓、冠心病等發生從而明顯獲益［13-14］。因此，即使腎上腺偶發瘤患者術前檢查顯示腫物較?。ㄖ睆健? cm）且無內分泌功能，腎上腺切除術依然是患者獲益的最佳選擇。腹腔鏡腎上腺切除術具有損傷小、出血少、術后疼痛輕、住院時間短、康復快等優點，是腫瘤直徑≤4 cm且無內分泌功能的腎上腺腫瘤患者的最佳治療選擇。

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（2017‐03‐20收稿）

（2017‐06‐28修回）

譚磊專業方向為泌尿腫瘤學外科。

E-mail：tanlei@sysucc.org.cn

·讀者·作者·編者·

《中國腫瘤臨床》文章薦讀：HOTAIR與腫瘤生物學行為的研究進展

長鏈非編碼RNA（lncRNA）廣泛參與細胞的生理及病理學過程，特別是在腫瘤生物學行為方面。HOX轉錄反義RNA（HOTAIR）是功能研究最為深入的lncRNA之一。HOTAIR過表達可以沉默特定抑癌基因的表達并促進多種上皮系統來源惡性腫瘤，如乳腺癌、結直腸癌等的發生及轉移，抑制腫瘤中HOTAIR表達能有效抑制腫瘤細胞生長與侵襲能力。2016年第43卷第16期“國家基金研究進展綜述”欄目刊出1篇來自天津醫科大學腫瘤醫院頜面耳鼻喉腫瘤科的文章，結合國內外文獻報道，就HOTAIR在腫瘤中的研究進展進行綜述，以期在充分明確HOTAIR不同功能結構域作用機制后，可以針對HOTAIR或其下游靶基因設計、篩選、鑒定出特異性小分子藥物或抗體，實現腫瘤細胞中HOTAIR功能的精細調節并制定出個體化的腫瘤治療策略，實現腫瘤的精準治療。

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——本刊編輯部

Clinical analysis of 667 adrenal incidentalomas

Lei TAN1,Zike QIN1,Fufu ZHENG2,Yunlin YE1

Yunlin YE;E‐mail:yeyunlin2000@163.com
1Department of Urology,Cancer Center,Sun Yat‐sen University;State Key Laboratory of Oncology in South China;Guangzhou 510060,China;2Department of Urology,The First Affiliated Hospital of Sun Yat‐Sen University,Guangzhou 510080,China

Objective:To investigate the clinical characteristics of adrenal incidentaloma and explore the management strategies for this disease.Methods:The clinical data of adrenal neoplasm patients admitted in The First Affiliated Hospital and Cancer Center of Sun Yat‐sen University from January 2001 to January 2013 were analyzed retrospectively.Results:The data of 667 patients with adre‐nal incidentaloma were analyzed.Adenoma was the most common tumor in 511 cases with pathological results(240/511,47%).Fur‐thermore,the pathologic results indicated that 18%(90/511)of these cases were pheochromocytoma and 8%(41/511)were adreno‐cortical carcinoma.Of the 511 cases,266 had≤4 cm tumors,and 245 had＞6 cm tumors.In cases with≤4 cm tumors,260(98%)had benign tumors,and 183 of these cases underwent laparoscopic adrenalectomy.In cases with＞6 cm tumor,91 cases(37%)had malig‐nant tumors,and 162 of these cases underwent open adrenalectomy.Conclusion:The suggested cut‐off size for adrenal incidentalo‐ma diagnosis is 4 cm.Laparoscopic adrenalectomy is the recommended management strategy for small(≤4 cm)and nonfunctional ad‐renal incidentaloma.

adrenal gland,incidentaloma,adrenalectomy,cortical adenoma,cortical carcinoma

10.3969/j.issn.1000-8179.2017.14.310

①中山大學附屬腫瘤醫院泌尿外科，華南腫瘤學國家重點實驗室（廣州市510060）；②中山大學附屬第一醫院泌尿外科

葉云林yeyunlin2000@163.com