抗菌肽應用于不同牙周袋深度患牙的效果評估*

王金良 劉夢蝶 謝麗敏 楊德圣

抗菌肽應用于不同牙周袋深度患牙的效果評估*

王金良 劉夢蝶 謝麗敏 楊德圣

目的：比較抗菌肽RISE-AP12R應用于不同深度牙周袋患牙輔助治療后的效果。方法：將60例慢性牙周炎患者根據所用藥物隨機分為RISE-AP12R組、鹽酸米諾環素組及空白對照組。各組齦下刮治后牙周袋內上藥，1次/周，共4次。各組患牙刮治前及刮治后3個月復診時牙周探診，記錄牙周袋深度、出血指數及附著喪失；根據牙周袋深度對患牙進行分組：4-6mm組、6-8mm組及大于8mm組，對比RISE-AP12R、米諾環素在不同牙周袋深度患牙中的臨床治療效果。結果：1.各藥物組患者治療后探診深度、出血指數和附著喪失均較治療前明顯降低，同組治療前后差異有統計學意義(P＜0.05)；2.RISE-AP12R組、米諾環素組治療前后探診深度、出血指數和附著喪失的改善程度均優于空白對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)；3.比較牙周袋深度在4-6mm和6-8mm患牙治療前后出血指數、牙周袋深度和附著喪失變化幅度，RISE-AP12R組和米諾環素組均大于空白對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)；比較牙周袋深度大于8mm患牙治療前后出血指數、牙周袋深度和附著喪失的變化幅度，空白對照組、米諾環素組、RISE-AP12R組的變化幅度依次升高，且差異有統計學意義(P＜0.01)。結論：應用抗菌肽和鹽酸米諾環素輔助治療不同牙周袋深度牙周炎患牙，均能達到較好療效，具有一定的臨床應用價值。

牙周炎；輔助用藥；抗菌肽；牙周袋深度

慢性牙周炎的組織破壞主要由宿主對感染的免疫應答產生的炎癥反應所致。[1]實驗研究顯示[2]，牙周袋越深，牙周袋內的菌群結構越復雜，更易引起明顯的組織炎癥。牙周基礎治療去除菌斑，同時會造成牙周袋內浮游狀態細菌量增加。這些細菌及其釋放的各種毒力因子很容易通過潰瘍狀態的牙周袋壁進入組織，暫時性的激化炎癥反應，加速組織破壞。牙周袋越深，該反應也越明顯。米諾環素作為牙周局部輔助治療為代表的抗生素藥物，可抑制牙周袋內殘留細菌，但細菌破裂后釋放的內毒素可激化局部的炎癥反應。研究證實[3]將非甾體類抗炎藥(NSAIDs)加入到米諾環素中，可以達到控制局部炎癥反應的效果，比單純米諾環素使用效果更佳,說明控制炎癥在牙周治療中的重要性，但NSA IDs通過阻斷某些細胞因子合成發揮作用，對LPS無直接抑制，炎癥控制有限，且NSAIDs可抑制透明質酸的形成，從而影響細胞增殖,還會抑制血栓素(th romboxane,TXA 2)的生成，阻礙血小板聚集，增加患者血腫和持續性出血的風險。RISE-AP12R○是根據富組蛋白5合成的新型多肽，其抗菌的同時具有中和毒素以及免疫調節作用,且經研究無其他毒副作用[4-5]。因此推測RISE-AP12R○用于牙周病的輔助治療能夠更好的控制組織炎癥。本實驗通過檢測應用RISE-AP12 R○和米諾環素輔助治療不同深度牙周袋患牙后牙周指數變化情況，研究其在牙周病治療中對組織炎癥的控制。

1.資料與方法

1.1 病例選擇 選取2015年6月-2016年10月期間武警總醫院口腔科就診的牙周炎患者60例，自愿參加并能夠配合完成整個治療觀察并簽署知情同意書。本實驗已通過武警總醫院倫理委員會審核批鑒：口腔[2015]倫審第(7)號。根據就診順序按照隨機數字法將患者隨機分為RISE-AP12 R○組、米諾環素組、空白對照組,每組20例。

1.1.1 納入標準

(1)年齡35-70歲，慢性牙周炎患者；

(2)口內余留牙＞15顆，并且每個象限余留牙≥3顆；

(3)牙周探診深度＞4mm的牙位數不少于全口牙位數的1/3。

1.1.2 排除標準

(1)侵襲性牙周炎患者；

(2)吸煙或戒煙5年以下者；

(3)3個月內服用過抗生素或免疫調節劑等藥物者；

(4)6個月內接受過牙周治療者；

(5)對本次研究所用藥物存在過敏反應者；

(6)處于妊娠期或哺乳期的患者。

1.2 藥物 生物抗菌多肽牙周凝膠由北京銳瑟生物科技有限公司提供，規格0.6m L/支，產品批號15032001；

鹽酸米諾環素由Sunstar INC Japan提供，規格0.5g/支，產品批號1508031。

1.3 治療方法 對各組患者均進行口腔衛生宣教及全口齦上潔治，一周后復診，牙周探診記錄牙周指數，行齦下刮治術，濃度為3%的雙氧水和0.9%氯化鈉注射液交替沖洗，對牙周袋深度大于4mm患牙進行牙周袋內上藥。RISE-AP12R○組和米諾環素組患者分別采取抗菌肽RISE-AP12 R○凝膠和鹽酸米諾環素軟膏,將注射器的尖端輕輕刺入牙周袋底部,向內注入藥物,至牙周袋口有藥物溢出后則可停止，棉球輕壓牙齦復位?？瞻讓φ战M患者未上藥。1次/周,連續4周。刮治3個月時再次牙周探診，記錄患牙探診深度、出血指數、附著喪失。整個治療過程及數據測量均由同一位牙周?？漆t生完成。對于治療3個月后評估牙周袋深度仍大于5mm并伴有探診出血的患牙行牙周手術治療。

1.4 探診出血計分標準[6]

0＝齦緣和齦乳頭外觀健康，輕探齦溝后不出血

1＝齦緣和齦乳頭呈輕度炎癥，輕探齦溝后不出血

2＝牙齦呈輕度炎癥，有顏色改變，無腫脹或水腫，探診后點狀出血

3＝牙齦呈中度炎癥，有顏色改變和輕度水腫，探診后出血，血溢在齦溝內照組之間患牙出血指數、牙周袋深度和附著喪失無統計學差異；治療后，同一藥物組內患牙出血指數、牙周袋深度和附著喪失均較治療前明顯改善，治療前后差異有統計學意義(P＜0.01)。(見表1)。

表1 各藥物組治療前后牙周指數比較(±SD)

表1 各藥物組治療前后牙周指數比較(±SD)

注：*表示同組治療前后比較，P＜0.05。

組別 RISE-AP12組治療前米諾環素組治療前出血指數牙周袋深度附著喪失患牙總數2.90±0.305 7.10±1.903 3.89±0.22治療后 治療后0.16±0.464*4.56±1.761*3.27±0.26*2.90±0.298 7.37±2.205 3.84±0.23 0.34±0.585*4.99±2.206*3.29±0.19*299 306空白對照組治療前 治療后2.84±0.418 7.79±1.826 3.86±0.24 0.56±0.728*5.79±1.954*3.67±0.20 305

4＝牙齦呈重度炎癥，不但有色的改變，并且有明顯腫脹，探診后出血，血溢出齦溝

5＝牙齦有色的改變，明顯腫脹，有時有潰瘍。探診后出血或自動出血

1.5 觀察指標 觀察記錄三組患者治療前及刮治3個月時臨床指標(包括牙周袋深度、探診出血指數、附著喪失)，每牙測量6個位點，并以數值最大位點作為統計指標。

1.6 統計學方法 采用SPSS17.0進行統計分析：同組之間各指標治療前后差異采用配對t檢驗分析；治療后各組之間牙周指數變化進行配對檢驗。資料以均數土標準差(x±SD)記錄。以P＜0.05為具統計學顯著性，檢驗雙側標準α=0.05。

2.結果

2.1 樣本的一般情況 本研究共收治牙周炎患者60例，其中男36例，女24例；年齡35-68歲，平均年齡(50.3±10.3)歲?；佳拦?10顆，牙周袋深度為4-6mm的患牙共341顆，牙周袋深度為6-8mm的患牙共328顆，牙周袋深度＞8mm的患牙共241顆。

RISE-AP12 R○組年齡36-63歲,平均年齡(49.6±10.4)歲，共299顆患牙；米諾環素組年齡35-68歲,平均年齡(53.7±10.3)歲，共306顆患牙；空白對照組年齡36-65歲,平均年齡(49.5±10.6)歲，共305顆患牙。RISE-AP12R○組、米諾環素組、空白對照組患者年齡、性別等一般資料無統計學差異。

2.2 不同藥物治療前后牙周指數變化幅度比較治療前，RISE-AP12 R○組、米諾環素組、空白對

RISE-AP12 R○組和米諾環素組治療前后出血指數、牙周袋深度和附著喪失改善幅度均高于空白對照組，且RISE-AP12 R○組治療前后出血指數、牙周袋深度和附著喪失改善幅度高于米諾環素組，差異有統計學意義(P＜0.05)。(見表2)。

表2 不同藥物組患者治療前后牙周指數變化幅度比較±SD)

表2 不同藥物組患者治療前后牙周指數變化幅度比較±SD)

注：*表示與空白對照組相比差異有統計學意義，P＜0.05；**表示與空白對照組相比差異有統計學意義，P＜0.01；#表示與米諾環素組相比差異有統計學意義，P＜0.05；##表示與米諾環素組相比差異有統計學意義，P＜0.01。

組別 RISE-AP12組 米諾環素組 空白對照組牙周袋深度差出血指數差附著喪失差2.57±0.822**#2.74±0.562**#0.66±0.14**##2.37±0.829*2.57±0.604*0.38±0.17**2.00±1.056 2.28±0.857 0.19±0.09

2.3 不同牙周袋深度患牙治療前后牙周指數改善幅度比較 相同牙周袋深度時，比較不同藥物組間治療前后牙周指數改善幅度發現，RISE-AP12R○組與米諾環素組牙周指數的變化均高于空白對照組(P＜0.05)；牙周袋深度為4mm-6mm、6mm-8mm的患牙，RISE-AP12 R○組與米諾環素組牙周指數的變化幅度差異無統計學意義(P＞0.05)；牙周袋深度為8mm以上的患牙，空白對照組、米諾環素組、RISE-AP12R○組牙周指數的變化依次升高，且差異有統計學意義(P＜0.05)。(見表3-表5)。

相同用藥組內，比較不同深度牙周袋患牙治療前后牙周指數改善程度：RISE-AP12 R○組中，牙周袋深度為4-6mm,6-8mm和＞8mm的患牙治療前后探診出血指數和附著喪失的變化差異均無統計學差異；牙周袋深度為6-8mm和＞8mm的患牙中治療前后探診深度改善幅度無統計學差異，且均高于牙周袋深度為4mm-6mm患牙治療前后探診深度改善幅度，差異具有統計學意義(見圖1)。米諾環素組和空白對照組，在牙周袋深度在4mm-6mm,6mm-8mm和＞8mm患牙中治療前后探診出血指數和附著喪失的變化量依次降低，差異具有統計學意義；牙周袋深度為6mm-8mm的患牙治療前后探診深度改善幅度最大，其次為牙周袋深度為4mm-6mm患牙的治療前后探診深度改善幅度，牙周袋深度大于8mm的患牙治療前后探診深度改善幅度最小，差異有統計學意義。(見圖2,3)

表3 4-6mm牙周袋組各藥物組治療前后牙周指數變化量(±SD)

表3 4-6mm牙周袋組各藥物組治療前后牙周指數變化量(±SD)

注：*表示與空白對照組相比差異有統計學意義，P＜0.05；**表示與空白對照組相比差異有統計學意義，P＜0.01。

RISE-AP12組 米諾環素組 空白對照組牙周袋深度探診出血附著喪失2.16±0.856**2.76±0.546**0.67±0.26**2.14±0.652**2.85±0.359**0.68±0.24**1.49±0.938 2.57±0.626 0.55±0.31

表4 6-8mm牙周袋組各藥物組治療前后牙周指數變化量(±SD)

表4 6-8mm牙周袋組各藥物組治療前后牙周指數變化量(±SD)

注：*表示與空白對照組相比差異有統計學意義，P＜0.05；**表示與空白對照組相比差異有統計學意義，P＜0.01。

RISE-AP12組 米諾環素組 空白對照組牙周袋深度探診深度探診出血附著喪失2.74±0.654**2.71±0.569**0.63±0.42*2.77±0.763**2.69±0.465**0.57±0.27*2.37±1.111 2.58±0.683 0.46±0.28

表5 ＞8mm牙周袋組各藥物組治療前后牙周指數變化量(±SD)

表5 ＞8mm牙周袋組各藥物組治療前后牙周指數變化量(±SD)

注：*表示與空白對照組相比差異有統計學意義，P＜0.05；**表示與空白對照組相比差異有統計學意義，P＜0.01；#表示與米諾環素組相比差異有統計學意義，P＜0.05；##表示與米諾環素組相比差異有統計學意義，P＜0.01。

RISE-AP12組 米諾環素組 空白對照組牙周袋深度探診深度探診出血附著喪失2.70±0.741**##2.73±0.577**##0.64±0.37**#2.32±0.935**2.14±0.685*0.51±0.43**1.88±0.865 1.77±0.935 0.35±0.32

圖1 不同治療組的探診深度在不同深度牙周袋患牙中的改善幅度

圖2 不同治療組的附著喪失在不同深度牙周袋患牙中的改善幅度

圖3 不同治療組的探診出血指數在不同深度牙周袋患牙中的改善幅度

3.討論

實驗結果顯示，RISE-AP12 R○組和米諾環素組治療效果優于空白對照組。牙周基礎治療是去除菌斑最有效的治療方法，但牙周潔治、刮治具有一定的局限性，需配合使用藥物，達到輔助治療、控制菌斑、防止疾病復發的目的。RISE-AP12 R○和米諾環素均能夠有效的控制牙周袋內殘余細菌。RISE-AP12R○為具有兩性特點的陽離子多肽，抗菌肽分子在對細菌發動攻擊時由無序的線狀體變成右旋的螺旋體，使電荷在分子中分布不均，集中在某一部位上。[7]抗菌肽分子通過靜電作用與帶有負電荷的細菌細胞表面吸附，隨著抗菌肽分子在細菌及薄膜上的聚集，使得細菌就細胞膜外的正電荷增加，兩側膜電位升高，在細菌細胞膜上形成離子通道，細菌細胞膜的結構遭到破壞，細胞內外滲透壓失衡，細菌細胞內水溶性物質大量滲出，最終導致細菌死亡[8]。米諾環素與細菌核糖體30S亞基的A位置結合，組織肽鏈的延長，從而抑制細菌的蛋白質合成。應用于牙周病的局部輔助治療，也可抑制已進入組織細胞內的細菌。[9]RISE-AP12 R○和米諾環素輔助治療牙周炎，可有效抑制牙周刮治后牙周袋內殘留的浮游狀態細菌，減少細菌對組織刺激，減輕炎癥。

3.1 牙周指數改善幅度同輔助藥物之間的關系實驗結果顯示，RISE-AP12R○組各牙周指數改善程度優于米諾環素組，這與藥后細菌產生LPS有關?；A治療后牙周袋仍殘留部分浮游細菌，米諾環素殺菌后，細菌細胞壁破裂，產生大量LPS，可能加重組織炎癥。殺菌后生產的LPS，經代謝后還可產生氨、吲哚、有機酸等，不利于牙周骨組織再生[10]。LPS是牙周致病菌重要的毒力因子，其可從不同途徑對組織造成破壞：LPS直接和組織細胞膜結合對組織細胞產生毒性作用；通過Ca旁路途徑激活補體系統，加重炎癥反應；誘導IL-1、TNF等炎癥因子，刺激破骨細胞的形成，介導和加速骨質吸收和炎癥反應；激活膠原蛋白酶，破壞牙周組織膠原蛋白。RISE-AP12 R○不僅能快速殺菌還能中和殺菌后產生的LPS，防止殺菌后產生的LPS刺激組織細胞激化自體炎癥反應，生成炎癥因子，導致局部骨吸收暫時性加快。[11-13]抗菌肽分子和LPS的疏水性脂質A域具有高度親和力，并可插入疏水性脂質A域內，導致LPS結構發生變化，消除LPS的細胞毒性，阻斷LPS對組織刺激，使組織炎癥得到有效的控制[14]。因此，局部用藥后，RISE-AP12R○組對組織炎癥的控制比米諾環素更加有效，如表2所示，RISE-AP12 R○組牙周指數改善幅度優于米諾環素組。

3.2 治療前后牙周指數改善幅度同牙周袋深度的關系 牙周組織的炎癥水平和牙周袋深度之間具有正相關關系。章錦才等[15]試驗結果顯示，牙周袋深度＞4mm患牙經治療后牙周袋深度改善程度明顯優于牙周袋深度≤4mm患牙治療后牙周袋深度改善程度，認為牙周基礎治療后輔助用藥可以改善牙周臨床指數，特別是對于牙周袋深度＞4mm的位點，效果更為明顯。其實驗還對于牙周袋深度＞6mm患牙治療效果進行比較，發現該組患牙基礎治療并局部用藥后治療效果顯著改善，牙周袋深度減少可達到3mm或3mm以上，說明隨牙周袋深度增加，牙周治療效果更為更為顯著。但未對6mm以上患牙進一步細分討論，臨床上部分牙周袋深度大于8mm的患牙，松動度未達三度，經有效基礎治療后初步控制牙周組織炎癥后行牙周手術治療仍具有保留價值。對于這些患牙，術前快速控制組織炎癥對牙周組織的保留極為重要，也為手術良好預后提供有利條件。本實驗研究的患牙為牙周袋深度＞4mm的患牙，在符合牙周輔助用藥要求的同時保證對患牙治療效果的顯著性，并進一步將牙周袋深度為6-8mm及8mm以上患牙進一步細分，觀察分析牙周袋深度對治療效果的影響。

從實驗結果可以看出，相同藥物組隨著牙周袋深度增加，治療前后的探診深度變化幅度與探診出血及附著喪失變化幅度變化趨勢不盡相同，這可能與牙齦組織初始腫脹程度有關。治療前，牙周袋深度為6mm-8mm和＞8mm的患牙牙周袋內結石菌斑數量均高于牙周袋深度為4mm-6mm的患牙，且牙周袋的加深，牙周袋內深部的無氧環境為牙周致病菌的活性提供有利條件。因此治療前牙周袋深度為6mm-8mm和＞8mm的患牙的牙齦腫脹程度大于牙周袋深度為4mm-6mm患牙。通過牙周治療牙齦腫脹得到控制，6mm-8mm和＞8mm的患牙牙齦腫脹消除的變化量高于4mm-6mm患牙。

附著喪失是牙周炎診斷的重要指標之一，可以間接反應牙槽骨吸收情況。試驗結果，隨著牙周袋深度的增加，米諾環素組和空白對照組附著喪失改善幅度降低，RISE-AP12R○組附著喪失未見明顯降低。這可能與RISE-AP12R○中和LPS有關。雖然牙周袋深度的增加，牙周袋內殘留的浮游細菌多，殺菌后LPS產生量也較多，RISE-AP12 R○和LPS結合，破壞LPS的細胞毒性，防止LPS對牙周組織的刺激，相較于米諾環素組更有利于抗炎恢復。RISE-AP12 R○輔助治療牙周病效果明顯優于米諾環素可能與富組蛋白5促進牙周袋壁的潰瘍愈合有關。付小兵[16]等發現表皮生長因子可以促進創面愈合。富組蛋白5能增強表皮生長因子促進表皮細胞分裂的作用，加速牙周袋內壁潰瘍面的愈合。[17]作為富組蛋白5的衍生肽，RISE-AP12 R○也可能促進表皮生長因子發揮作用，促進牙周袋內壁潰瘍面愈合，阻隔殘留菌斑的產物對組織刺激引起。另外Beaumont等[18]最新研究表明，抗菌肽不僅具有殺菌功能還可以增強細菌的清除作用，殺菌效果更顯著。該作用可降低深牙周袋內細菌種類的復雜性，減緩了牙周袋內菌斑再形成的速度，從而降低深牙周袋內的炎癥程度，減少牙槽骨吸收。該實驗結果提示，RISE-AP12R○可更好的控制牙槽骨吸收。對牙周炎患牙治療預后具有重要意義。以上是否也是RISE-AP12 R○輔助治療深牙周袋牙周病患牙效果優于米諾環素的原因還需進一步實驗驗證。

3.3 臨床意義 牙周組織破壞和組織內炎癥水平密切相關，牙周治療不僅應去除結石菌斑，對組織內炎癥的快速控制也是很重要。盡早控制組織炎癥對于患牙的保留以及后期手術的預后十分關鍵。本實驗發現RISE-AP12和米諾環素應用于牙周病輔助治療，均可改善患牙牙周指數，且在牙周袋深度大于8mm時RISE-AP12效果比米諾環素的治療效果更明顯，對臨床牙周病治療的用藥具有一定的參考意義。但牙周組織炎癥水平隨藥物的應用具體如何變化，還需進一步實驗驗證。

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Effectsofantibacterialpeptideon differentperiodontalpocketsofdifferentdepth in patientsw ith periodontaldisease

WANG Jin-liang,LIU Meng-die,XIE Li-min,YANG De-sheng
(The General Hospital of the Chinese People’s Armed Police Forces Postgraduate,Beijing 100000,China)

Objective:To investigate the clinical effects of antibacterial peptide on the treatmentof different periodontal pockets depth in patientswith periodontal disease.Methods:A totalof60 casesof chronic periodontitis(CP)patientswere incorporated and random ly divided into RISE-AP12Rgroup,m inocycline hydrochloride(M INO)group and controlgroup.Follow ing mechanical treatment,corresponding medicine was applied in the impacted teeth,once a week,4 time for a course of treatment.Periodontal exam ination was performed at 3 months before and after scaling,and the depth of periodontalpocket,bleeding index and attachment losswere recorded Impacted teethwere further divided into three groups according to different pocket depth:4-6mm group,6-8mm group and＞8mm group,to analyze and compare the clinical therapeutic effect of AMP and M INO on periodontal pockets of different depth.R esults:1.The probing depth,bleeding index and clinical attachment losswere significantly reduced in the three groups after treatment,and the differenceswere statistically significant among groups before and after treatment(P＜0.01);2.Probing depth,bleeding index and clinical attachment loss in the AMP group and M INO group were all superior to those in the control group,w ith statistical difference(P＜0.05);3.comparison results of probing depth,bleeding index and clinical attachment loss among groups w ith the depth of periodontalpocketat4-6mm and 6-8mm suggested that therewere statisticaldifferences of indexes in the AMPgroup and M INO group when compared w ith those in the control group(P＜0.05);Comparison:of bleeding index,probing depth and attachment loss variation of periodontal pocket depth above 8mm teeth before and after the treatment,control change group,m inocycline group,RISE-AP12Rgroup increased(P＜0.01),and the difference was statistically significant.Conclusion:The application of antibacterial peptide and m inocycline hydrochloride in the treatment of periodontitisw ith differentperiodontalpocketdepth can achievebetter curativeeffect,and hascertain clinicalvalue.

Periodontaldisease;adjuvantdrug;antibacterialpeptide;depth of periodontalpocket

R781.4

A

1672-2973(2017)05-0280-06

武警總醫院一級課題(項目編號：WZ2012008)

王金良 北京武警總醫院 碩士生 北京 100039

劉夢蝶 北京武警總醫院 主治醫師 北京 100039

謝麗敏 北京武警總醫院 碩士生 北京 100039

楊德圣 通訊作者 北京武警總醫院 主任醫師 北京 100039

2017-02-18)