孔源性視網膜脫離復位后再脫離的主要原因分析

周懷勝 馬海智 梁婉玲 黃慧君 晏世剛

廣東省佛山市第二人民醫院眼科中心,廣東佛山 528000

孔源性視網膜脫離復位后再脫離的主要原因分析

周懷勝 馬海智 梁婉玲 黃慧君 晏世剛▲

廣東省佛山市第二人民醫院眼科中心,廣東佛山 528000

目的分析我院眼科中心2014年1月～2016年12月間孔源性視網膜脫離手術復位后再脫離的主要原因.方法對2014年1月～2016年12月間53例復發性視網膜脫離53只眼進行回顧性分析.采用Wilcoxon秩和檢驗對兩次手術前視網膜裂孔大小構成比進行統計分析;采用χ2檢驗對裂孔位置進行統計分析;采用Wilcoxon秩和檢驗對兩次手術前的PVR 級別進行統計分析.結果兩次手術前裂孔大小的構成比存在統計學意義(Z=-2.109,P=0.035).第2次手術lt;1PD的小裂孔明顯增多.兩次手術前裂孔的位置存在顯著性差別(χ2=13.523,P=0.001).第2次手術中下方視網膜裂孔的病例數增多.第2次手術前PVR程度較第1次嚴重(Z=-4.354,Plt;0.01).結論新裂孔形成和增殖性玻璃體視網膜病變是孔源性視網膜脫離術后復發的主要原因.新裂孔的形成以小裂孔及下方裂孔為多見.

增殖性玻璃體視網膜病變;裂孔;視網膜脫離;玻璃體切除術

孔源性視網膜脫離是眼底外科的常見病和多發病,嚴重危害患者視功能.治療主要以手術為主,手術復位率可高達90%以上,但仍有10%左右的病例出現術后再次脫離,成為困擾眼科臨床醫師的難題之一[1-2].引起視網膜再脫離的因素復雜多樣,有學者認為新的裂孔出現是主要原因[2-3].另有一部分學者[4]認為PVR的形成發展是的重要原因.現將我院2014年1月～2016年12月孔源性視網膜脫離手術復位后再脫離53例患者53只眼進行回顧性分析.通過統計學方法對比分析2次手術前裂孔以及PVR分級,對孔源性視網膜脫離復位后再脫離的主要原因進行分析總結.

1 資料與方法

1.1 一般資料

以quot;孔源性視網膜脫離quot;及quot;復發性視網膜脫離quot;為檢索詞在我院住院患者登記系統中檢索2014年1月～2016年12月期間住院患者相關信息,結果孔源性視網膜脫離共 403例403眼,復發性視網膜脫離71例71只眼.納入標準:(1)兩次手術均在我院施行;(2)臨床診斷為孔源性視網膜脫離,第一次手術前和術中均確定視網膜脫離由裂孔引起;(3)單純黃斑裂孔;(4)黃斑裂孔合并周邊裂孔.排除標準:糖尿病視網膜病變、眼外傷,眼內炎癥等引起的視網膜脫離.符合納入的病例有53例53只眼.53例入選病例:男31只眼,女22只眼,年齡20～84歲,平均(53.8±14.7)歲,右眼21只眼,左眼32只眼.伴有白內障者13眼;近視18眼,其中高度近視10眼;人工晶體眼8眼;合并玻璃體積血3例;LASIK術后1例;脈絡膜脫離1例;瞳孔后粘連固定2例.所有病例均行視力、屈光狀態、裂隙燈眼部檢查、雙目間接檢眼鏡、三面鏡檢查.兩次視網膜脫離復位手術間隔時間:≤1月4只眼,1～2個月12只眼,2～3個月10只眼,3～6個月8只眼,≥6個月19只眼.

表1 兩次手術前視網膜裂孔大小的比較

表2 兩次手術前視網膜裂孔位置比較

1.2 方法

1.2.1 診斷標準[1]新裂孔的判定:新發現裂孔位置、形態和大小,視網膜再次脫離范圍不處于原裂孔;原裂孔未閉合的判定:裂孔位置與第1次手術前相同,并以裂孔形態和大小作為參考.PVR的分級:參考美國視網膜學會命名委員會的PVR分級標準( 1983年).

1.2.2 手術方法 第1次手術:鞏膜外放液、冷凝(CO2,-70℃～-80℃)、硅壓術10只眼,鞏膜放液、冷凝、環扎、硅壓8只眼;玻璃體切割、眼內光凝、硅油填充11只眼,玻璃體切割、眼內光凝、氣體(C3F8)填充14只眼,白內障超聲乳化、玻璃體切割、眼內光凝、硅油填充3只眼 ,白內障超聲乳化、玻璃體切割、眼內光凝、氣體(C3F8)填充3只眼,環扎、玻璃體切割、眼內光凝、硅油填充1只眼,環扎、玻璃體切割、眼內光凝、氣體(C3F8)填充2只眼;第2次手術:鞏膜放液、冷凝(CO2,-70℃～-80℃)、硅壓術6只眼,鞏膜放液、冷凝、環扎、硅壓10只眼;玻璃體切割、眼內光凝、硅油填充16只眼,玻璃體切割、眼內光凝、氣體(C3F8)填充9只眼,白內障超聲乳化、玻璃體切割、眼內光凝、硅油填充7只眼,白內障超聲乳化、玻璃體切割、眼內光凝、氣體(C3F8)填充1只眼,環扎、玻璃體切割、眼內光凝、硅油填充3只眼,環扎、玻璃體切割、眼內光凝、氣體(C3F8)填充3只眼.

1.3 統計學方法

采用SPSS13.0統計軟件對數據進行統計分析.對兩次手術前裂孔位置的分布進行χ2檢驗;對兩次手術前裂孔大小和兩次手術前的PVR程度Wilcoxon秩和檢驗.Plt;0.05為差異有統計學意義.

2 結果

2.1 兩次術前裂孔大小的分布

兩次手術前視網膜裂孔大小的構成比存在統計學意義(Z=-2.109,P=0.035).第2次手術中小裂孔(lt;1PD)明顯增多.見表1.

2.2 兩次術前裂孔位置的分布

兩次手術前視網膜裂孔位置的分布具有統計學意義(χ2=13.523,P=0.001).第2次手術中下方視網膜裂孔的病例數較第一次多.見表2.

2.3 復發性視網膜脫離原裂孔未閉合及新發裂孔的分析

對于復發性視網膜脫離53例患者,新發裂孔所致者39例,原發裂孔未閉合所致者12例,兩者合計51例;2例為牽拉性視網膜脫離,未發現視網膜裂孔.見表3.

表3 第2次術前原裂孔未閉合及新發裂孔的分布

2.4 兩次手術前PVR程度

兩次手術前PVR程度具有統計學意義(Z=-4.354,Plt;0.01),第2次手術前的PVR嚴重程度較第1次術前加重.見表4.

表4 兩次手術前PVR的比較

2.5 第二次手術結果

53例患者行第二次視網膜脫離復位手術治療,16例行鞏膜外墊壓手術治療,均得到復位.37例行玻璃體切割聯合硅油或C3F8填充術治療,術后再次脫離者3例,2例因嚴重aPVR,形成硅油依賴眼,1例患者拒絕再次手術治療.

3 討論

近年來,隨著玻璃體視網膜手術設備改進,手術技術隨之不斷提高,手術操作更加精細化,對眼球的創傷更小,視網膜脫離的復發率逐漸降低,但仍存在一定的復發率. 結合本研究結果,我們考慮復發性視網膜脫離的原因有以下兩點:新裂孔的產生及術后PVR的進展.新裂孔的形成是復發性視網膜脫離的一個主要原因[2-3].本研究中,51例第二次手術前檢查可發現裂孔的患者中,新發裂孔占76.47%.我們對兩次手術前裂孔大小和裂孔位置進行了對比,以求進一步明確復發性視網膜脫離裂孔的形成機制.表1結果表明復發性視網膜脫離中lt;1PD裂孔比例明顯增多,而1～2PD裂孔比例減少.原裂孔的形成是由于周邊視網膜的變性萎縮以及液化的玻璃牽拉所致.小裂孔在復發性視網膜脫離比例提高,提示其與原裂孔存在不同的形成機制.復發性視網膜脫離新裂孔的形成機制有[1-2,6-7]:(1)過度冷凝導致;(2)前部PVR對視網膜的牽拉;(3)醫源性裂孔;(4)未處理的變性帶出現新裂孔;(5)遺漏裂孔.表2結果顯示復發性視網膜脫離中出現單純下方裂孔的病例數明顯增多.新發下方裂孔共19例,其中13例為玻璃體切除手術,6例為外路手術.提示內路手術形成下方裂孔的可能性更大.玻璃體切除術治療視網膜脫離,玻璃體腔內常填充惰性氣體或硅油.惰性氣體和硅油作為異物填充玻璃體腔,會刺激產生炎癥反應.炎性細胞、介質等受重力作用在下方視網膜表面沉淀,促進增殖在下方視網膜形成,可牽拉形成下方視網膜裂孔;另一方面硅油和惰性氣體浮于上方,未形成對下方視網膜的支撐,如術中有未充分處理的下方視網膜裂孔,則其術后成為復發性視網膜脫離的根源[8-9].前段PVR也是導致術后新發裂孔的一個重要原因,本組資料中18例為單純上方新裂孔,其中13例為玻璃體切除手術,這些裂孔多位于鞏膜穿刺口附近.有手術者認為穿刺口附近裂孔的形成可能與術中手術器械反復進出相關[10].嵌頓于穿刺口的玻璃體可對基底部的玻璃體形成牽拉,引起鋸齒緣離斷,還可形成前段PVR,形成新的周邊視網膜裂孔.劉文等[11]報道因鞏膜穿刺孔并發癥而導致玻璃體手術失敗的比例高達77.6%.

術后PVR形成是復發性視網膜脫離的另一主要原因[4-5].隨著臨床上對視網膜裂孔檢查手段和封閉技術地不斷改進,由裂孔原因導致的手術失敗比例逐步降低,而PVR的嚴重程度則越來越受到臨床眼科醫師的重視.表4結果顯示復發性視網膜脫離中的PVR級別比第一次手術前更嚴重. PVR加重一方面牽拉視網膜形成新裂孔;另一方面對原裂孔邊緣形成牽拉,使原裂孔再次裂開.影響PVR形成的因素主要有:(1)視網膜脫離的時間長短.PVR的形成與再脫離持續時間有關,再脫離持續時間越長,PVR級別就越重[1.12].(2)視網膜裂孔大小.本組資料中,大于2PD病例共13例,其中巨大裂孔4例.王方等[13]認為大于2PD的單一視網膜裂孔者是引發PVR加重的危險因素之一.大裂孔使大面積的色素上皮暴露,且手術時冷凍的位點或者激光點數更多,會造成更嚴重的炎癥反應,以及更多的色素上皮細胞游離于玻璃體腔內,加速PVR的形成.(3)手術操作的影響.正常情況下,細胞增殖和細胞凋亡處于一種動態平衡,而手術會破壞視網膜的血眼屏障,更多的RPE細胞和炎癥因子發生遷移,在玻璃體視網膜增生,加速PVR的進展[14].外路手術中,冷凍治療可使RPE細胞和炎癥細胞游離于玻璃體,形成PVR.玻璃體切除術中,需通過睫狀體平坦部的穿刺口進入眼內進行手術操作,相當于人為地制造了眼球穿通傷口,甚至會出現玻璃體嵌頓,從而形成PVR[11].侯寶杰等[15]分析了玻璃體切除術后出現的視網膜脫離的原因,發現57.7%的視網膜脫離是由PVR 引起.另外玻璃體切除術中均要向玻璃體腔內填充硅油和惰性氣體來支撐脫離的視網膜,而硅油和惰性氣體作為異物植入眼內,必然對眼內組織產生刺激作用,加快PVR的形成[16].

綜上所述,為避免術后視網膜脫離復發,術前應耐心仔細地檢查,避免遺漏視網膜裂孔和變性.依據檢查結果選擇適宜的手術方式.術中要精細操作,避免對視網膜的進一步損傷,從而避免醫源性裂孔及術后PVR的形成.術后長期的復查也不容忽視,發現問題及時處理,避免視網膜再脫離.

本研究不足之處復發性視網膜脫離由多種因素所致,各種因素之間存在相互影響.本研究只對兩個主要因素進行了分析,會存在一定的偏差.另外本研究樣本量較小,要明確復發性視網膜脫離的明確病因,還需要進行長期、大樣本、多中心的研究.

[1] 蔡善君,張軍軍,嚴密,等.孔源性視網膜脫離手術后視網膜再脫離原因分析.華西醫學 ,2003,18(2):205-206.

[2] Foster RE,Meyers SM.Recurrent retinal detachment more than 1 year after retachment[J].Ophthalmology,2002,109(10):1821- 1827.

[3] El Matri L,Mghaieth F,Baccouri R,et al.Late recurrent retinal detachment after scleral buckling[J].J Fr Ophthalmol,2006,29(9):991-993.

[4] 王玉,季強,田潔,等.復發性視網膜脫離的臨床分析和治療[J].山東大學耳鼻喉眼報,2000,14(5):281-282.

[5] 孟自軍,高永峰,王艷婷.硅油取出手術后視網膜再脫離的發生原因和影響因素[J].中華眼底病雜志,2013,29(5):499-504.

[6] 楊永明,王升,許淑云.孔源性視網膜脫離外路手術后復發的原因及治療探討[J].中國中醫眼科雜志,2013,23(2):142-144.

[7] Zhioua R,Ammous I,ErraisK,et al.Frequency,characteristics,and risk factors of late recurrence of retinal detach-ment[J].Eur J Ophthalmol,2008,18(6):960-964.

[8] 黃欣,干德康,王文吉.硅油填充眼復發性視網膜脫離的特點及危險因素分析.眼科研究,2002,20(4):358-361.

[9] 譚葉輝,何建忠,邵毅,等.C3F8填充眼視網膜脫離復發再手術臨床分析.眼外傷職業眼病雜志,2009,31(7):519-522.

[10] 沈孝軍,彭超,王琛.玻璃體切除術后視網膜脫離的臨床觀察.國際眼科雜志,2016.16(8):1576-1578.

[11] 劉文,李加青,王丹丹,等.鞏膜穿刺孔玻璃體嵌頓是玻璃體手術失敗的首要原因.中國實用眼科雜志,2006,24(6):577-580.

[12] Tseng W,Cortez RT,Ramirez G,et al.Prevalence and risk factors for proliferative vitreoretinopathy in eyes with rhegmatogenous retinal detachment but no previous vitreoretinal surgery[J].Am J Ophthalmol,2004,137(6):1105-1115.

[13] 王方,陳鳳娥,方麗珍,等.視網膜脫離鞏膜扣帶術后嚴重增生性玻璃體視網膜病變發生的危險因素[J].中華眼底病雜志,2003,(3):141-143.

[14] 周薇,謝伯林.增殖性玻璃體視網膜病變發病機制和研究進展[J].西南國防醫藥,2013,23(5):572-573.

[15] 侯寶杰,吳海洋,張卯年,等.26例玻璃體手術后視網膜脫離原因分析[J].中國實用眼科雜志,2001,19(9):671-673.

[16] Yanyali A,Bonnet M.Risk factors of postoperative proliferative vitreoretinapathy in giant tears[J].J Fr Ophthalmol,1996,19(3):175-180.

Analysis of main causes for redetachment of rhegmatogenous retinal detachment

ZHOU Huaisheng MA Haizhi LIANG Wanling HUANG Huijun YAN Shigang
Ophthalmic Center,the Second People's Hospital of Foshan City,Foshan 528000,China

ObjectiveTo analyze the main reasons of surgical reduction of rhegmatogenous retinal detachment after detachment in the Ophthalmic Center of Foshan Second People's Hospital from January 2014 to December 2016.MethodsA retrospective analysis of 53 cases with recurrent retinal detachment from January 2014 to December 2016 was performed in 53 eyes.Retinal hole size proportion before surgery were analyzed with the Wilcoxon rank test.Chi square test was used for statistical analysis of the hole location.PVR level before the two operation were analyzed using the Wilcoxon rank test.ResultsThere was significant difference in the proportion of the size of the hiatus before the two operation (Z=-2.109,P=0.035).The small hole in the second operation less than 1PD was significantly increased.There was significant difference in the location of the hiatus before the two operation (χ2=13.523,P=0.001).The number of inferior retinal holes were increased during the second operation.The degree of PVR was significantly lower than that of the first before the second operation (Z=-4.354,Plt;0.01).ConclusionThe formation of new holes and proliferative vitreoretinopathy (PVR) are the major causes of recurrent retinal detachment. Small breaks and inferior breaks are more common.

Proliferative vitreoretinopathy; Break; Retinal detachment; Vitrectomy

R779.6 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616(2017)22-229-04

廣東省佛山市醫學重點?？婆嘤椖?Fspy 1-2015005);廣東省佛山市科技創新平臺項目(2013AG10012).

▲通訊作者

2017-09-20)