先天性下瞼內翻手術治療臨床探討

張文雄

（莆田市第一醫院眼科，福建 莆田，351100）

瞼內翻即瞼緣向眼球翻轉。當瞼內翻達一定程度時，睫毛也倒向眼球，先天性下瞼內翻常見于亞裔人群,是一種先天瞼緣不正常的內卷、睫毛倒向眼球的瞼緣位置異常狀態[1]。先天性下瞼內翻常發生于兒童及青少年，在中國占比高，劉國華等調查發現濟南市3～6歲9867名幼兒常見眼病狀況，瞼內翻兒童223名,占2.26%[2]。多發生于下瞼內側1/2～2/3。先天性瞼內翻往往伴有內眥贅皮，內眥贅皮是引起先天性下瞼內翻倒睫的重要因素[3]。若單純常規瞼內翻矯正手術而忽略內眥贅皮的處理，臨床矯正效果常欠佳，也易導致復發[4],臨床上對于先天性瞼內翻治療多單純處理下瞼多余皮膚及下瞼眼輪匝肌異位肥大，在矯正瞼內翻時需同時矯正內眥贅皮，手術方式多種多樣[5,6]，均應考慮到內眥異常牽拉張力和矯正縱向皮膚不足問題。如何合理采用不同手術方式,在徹底矯正倒睫的同時解決內眥贅皮，降低術后復發及提升其美觀度是本文的出發點。我院2015年2月至2017年10月先天性下瞼內翻患者50例(90只眼),我們根據瞼內翻程度，內眥贅皮分型采用不同手術方式，并在2.5倍放大鏡下手術，效果良好。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

將2015年2月至2017年10月住院行手術治療的先天性下瞼內翻患者作為臨床觀察對象。合計50例(90只眼),男28例,女22例,年齡3~20歲,平均(10.0士3.5)歲。其中無合并內眥贅皮的下瞼內翻9例(15只眼);合并有倒向型內眥贅皮下瞼內翻20例(36只眼);合并有瞼板型、眉型內眥贅皮的”下瞼內翻15例(29 只眼);伴下瞼退縮的下瞼內翻6例(10只眼)。列入標準∶均為先天性，部份病例伴有內眥贅皮，睫毛倒向角膜均時常出現角膜刺激癥狀患者，均為首次手術，手術者為同一醫師。排除標準∶排除瘢痕性及痙攣性等所致下瞼內翻。瘢痕體質遺傳史。納入病例術前簽署手術知情同意書，并經醫院倫理委員同意醫務科備案。

1.2 方 法

1.2.1 術前檢查 行雙眼視力（矯正）、眼壓、眼前節、眼底彩照等常規檢查，查血常規+CRP、凝血全套、心電圖、X線胸片等,全部患者均有手術適應癥，無手術禁忌證。

1.2.2 手術方法 成人及部分能配合患兒行局部皮下浸潤麻醉,不配合兒童采用全身靜脈麻醉下手術。手術方法如下∶行雙層縫合法即第一層縫合：先用8-0愛惜康可吸收縫線間頓縫合下瞼上唇皮下組織及少量的眼輪匝肌與瞼板前組織2至3針使睫毛外翹，可根據縫合松緊度，使瞼緣達理想位置，第二層縫合用8-0愛惜康可吸收縫線連續縫合皮膚。保留下瞼緣上唇下眼輪匝肌。標記要切除皮膚量時，局麻患者,閉眼即可，采用全身靜脈麻醉患者，只需調整眼球處于上轉位。手術器械為顯微器械，均在2.5倍放大鏡下手術。根據不同瞼內翻程度及內眥贅皮分型改良手術方法如下∶(1)皮膚切開+雙層縫合術∶不伴有內眥贅皮的下瞼內翻，設計于下瞼緣距睫毛2.0mm切開下瞼全長皮膚，去除少量眼輪匝肌，保留下瞼緣上唇下眼輪匝肌，行雙層縫合法。(2)皮膚切開+“L形皮膚切除+雙層縫合術，用于只伴有倒向型內眥贅皮下瞼內翻患者。根據去皮量設計兩條切口線∶第1條線為下瞼緣下距睫毛2.0mm,以平鑷夾起瞼緣及內眥皮膚,瞼緣內翻及內眥贅皮消失，使睫毛外翹，達理想位置且無瞼球分離為去皮量,由此畫出第2條切口線，使切除的皮膚呈“L”形。切開皮膚，去除多余的皮膚及少量的眼輪匝肌，保留下瞼緣上唇下眼輪匝肌，內眥處肥大錯構眼輪匝肌全去除，充分松解皮下組織，皮膚無張力，行雙層縫合法。(3)皮膚切開+內眥Y- -V成形+雙層縫合術，適用于伴有瞼板型、眉型內眥贅皮的“下瞼內翻。其中內眥處平鑷夾取贅皮皮膚設計新的內眥點，贅皮切口線與下瞼切口線相延續，對于深層組織,需要徹底松解錯構、異位的眼輪匝肌深淺頭，顯露內眥韌帶，該處切除全部的眼輪匝肌。對于淺層組織做到無張力縫合，即不會因為張力牽扯而導致內眥贅皮復發和瘢痕明顯。并根據閉眼狀態眼球處于.上轉位，向瞼緣方向牽拉皮膚，根據瞼緣位置切除多余下瞼皮膚，用6個0可吸收線縫合新內眥處皮下組織，并帶內眥韌帶，如有“貓耳”，要修剪后縫合皮膚,觀察眼瞼及內眥形態,使瞼裂長度及傾斜度達到理想效果。行雙層縫合法。(4)皮膚切開+下瞼縮肌延長+雙層縫合術,用于伴有下瞼退縮的瞼內翻患者。手術切口線設計于下瞼緣距睫毛2.0mm,沿切口切開下瞼全長皮膚，于下瞼板下緣處分離眼輪匝肌至下瞼縮肌層面，仔細剝離下瞼縮肌并將其延長，將其分為四等分，保留中間2等分，兩側離斷，根據下瞼退縮程度調整與中間縫合位置。后行雙層縫合法。

1.2.3 術后處理 術畢切口涂抗生素眼膏后加壓包扎，冰袋冷敷24h,隔日換藥，術后7d拆線，部分不配合小兒可不拆線。

1.3 療效評價

隨訪6～10個月。觀察指標：角膜刺激癥狀、內眥形態、淚阜顯露率、睫毛朝向，眼部外觀。(1)治愈：平視及眼球下轉時瞼緣位置均正常，無角膜刺激癥狀，內眥形態理想;睫毛向外，淚阜顯露＞2/3。(2)好轉：平視時正常,眼球下轉時下瞼輕度內翻，無角膜刺激癥狀消失;睫毛輕度內卷，但不接觸角膜，淚阜顯露率好轉，但＜2/3。(3) 未愈：平視時下瞼內翻，內眥形態無改變，角膜刺激癥狀仍存在，淚阜顯露率無改善。

治愈率(%)=治愈眼數/總眼數x100%。

2 結 果

術后隨訪6-10個月，總治愈率97.8%(88/90),其中單純皮膚切開雙層縫合術治療15只眼，治愈15只眼(100%);行皮膚切開+“L”形皮膚切除+雙層縫合術治療36只眼,治愈36只眼(100%);皮膚切開+內眥Y-V成形+雙層縫合術治療29只眼,治愈28只眼，好轉1只眼(96.5%);皮膚切開+下瞼縮肌延長+雙層縫合術治療10只眼，治愈9只眼(90%)，好轉1只眼。術后有2例患者眼球下轉時下瞼輕度內翻，睫毛輕度內卷，隨訪期間無一例復發。

3 討 論

先天性瞼內翻常由于瞼內側皮膚過多,內眥贅皮的牽拉,下瞼縮肌的發育異常[7,8]，瞼緣部眼輪匝肌發育過度及鼻梁發育程度不夠等引起，下瞼向眼球擠壓而致睫毛向角膜翻轉[9]。大多合并有內眥贅皮，內眥贅皮構成了其發病的重要因素[10]。目前研究表明內眥贅皮形成的主要原因是由于異位的眼輪匝肌和結締組織牽拉使內眥部皮膚水平方向過剩，但垂直方向不足導致垂直方向緊張所致[11]，故治療原則是關鍵是在于解除內眥區異常牽拉張力和矯正縱向皮膚不足的問題。

先天性下瞼內翻會引起很多并發癥如角膜刺激癥狀，角膜混濁瘢痕影響視力，而處于視覺發育期的兒童可以產生形覺剝奪而導致近視和弱視[12]，在臨床中，我們常發現有些先天性瞼內翻的患兒,在看下方時眼部刺激更加嚴重[13]，于是出現低頭視物等代償頭位[14], 另外，還有部分患者合并有散光[15]，給患者帶來視覺及心理等障礙。在治療上，在嬰幼兒階段睫毛較柔軟，角膜損傷少，而隨著鼻梁的發育,部分先天性瞼內翻常消失，可觀察[16]，但部分患兒家屬在發現瞼內翻病癥后,還應對患兒下瞼內翻的部位進行牽拉或按摩等保守治療,以便下瞼隨著患兒的發育漸恢復至正常位置[17]。部分患者3歲后變硬的睫毛不斷摩擦角膜，常引起角膜病變影響視力，合并散光，出現近視和弱視，代償頭位等，伴有內眥贅皮則影響美觀，則需要手術矯正，而手術是治療唯一有效方法。但若同時矯正內眥贅皮，術后內眥處的瘢痕往往又成為影響外觀的不良因素[18]。

為降低先天性瞼內翻的復發率、患者術后的眼部美觀問題,減少術后并發癥，改善視功能，將先天性瞼內翻分為4種類型，并提出針對不同類型采用不同手術方法， 效果穩定∶(1)單純性下瞼內翻,不伴有內眥贅皮下瞼內翻，只需要切開皮膚去除多余的皮膚及眼輪匝肌，使睫毛向外翻轉，行雙層縫合法，這種改良的切開和縫合手術方式不但保持眼瞼的原有形態，還用微創解決瞼內翻復發及術后的眼部美觀問題。(2)伴倒向型內眥贅皮下瞼內翻，即內眥贅皮牽拉使眼瞼皮膚、眼輪匝肌向下瞼緣部壓迫皮膚使睫毛倒向角膜方向。所以這種患者實施手術時常行“L”形去除多余的皮膚及眼輪匝肌，充分松解皮下組織，皮膚無張力縫合。通過該種手術方式既能矯正下瞼內翻，也可以改善眼部美觀。(3)伴有瞼板型、眉型內眥贅皮的下瞼內翻。這種瞼內翻同時伴有不同程度的內眥贅皮如若矯正下瞼內翻而不同時矯正內眥贅皮往往術后效果差，易復發。常常行內眥Y- V成形術，徹底松解錯構、異位的眼輪匝肌淺頭，對于淺層組織做到無張力縫合,即不會因為張力牽扯而導致贅皮復發和瘢痕明顯，這樣不僅矯正瞼內翻，并根據眼部美學標準重新設計新的內眥點，降低術后復發，同時明顯改善了眼部美觀。(4)伴有下瞼退縮的瞼內翻。因下瞼縮肌向瞼板下緣移位，牽拉下瞼緊貼眼球，形成瞼內翻。故需要分離下瞼縮肌并延長，矯正瞼內翻，降低了復發，眼部外觀得到了改善。

先天性下瞼內翻手術治療體會如下：1.在2.5倍放大鏡下進行手術，視野清晰，采用顯微器械使術中對組織損傷少，出血少，術后并發癥降低,無明顯瘢痕。2.通過用8-0愛惜康可吸收縫線間頓縫合下瞼皮下組織，其中每針帶少量的眼輪匝肌及瞼板前組織，可通過控制縫線松緊度使睫毛達理想位置，使復發率降低，同時避免下瞼形成雙重瞼，改善眼部美觀。3.對于深層組織，需要徹底松解，顯露內眥韌帶;對于淺層組織做到無張力縫合，使內眥贅皮復發降低，減少瘢痕，瞼裂形態更美觀。4.用8-0愛惜康可吸收線連續縫合皮膚，可減少瘢痕及術后拆線疼痛，因部份患兒術后不配合，可不拆線，減輕患兒痛苦。5.術中標記要切除水平皮膚量時，局麻患者,閉眼即可，無需囑患者張口眼球上轉，因閉眼狀態眼球即處于上轉位，患者術中舒適高，消除恐懼心理, 采用全身靜脈麻醉患者，只需牽拉眼球處于上轉位即可。6.保留下瞼緣上唇下眼輪匝肌，使患者術后睜閉眼更自然，睫毛外翹。7.術中切開時注意下淚小管及淚點勿傷及，縫合時下淚小點位置無移位。8.術前要根據先天性下瞼內翻的病因，選擇手術方術，提高手術效果，減少復發等并發癥。

選取本組先天性下瞼內翻患者50例(90只眼),經不同手術方式治療，總治愈率97.8%(88/90),并發癥少，療效好, 復發率低，無明顯可見瘢痕，左蘭等在治療先天性瞼內翻，根據先天性下瞼內翻分型，采用個性化術式，總治愈率98.6%(281/285),發率低，無明顯可見瘢痕，臨床療效好[12]。

總之，在治療先天性瞼內翻時，根據先天性下瞼內翻的病因，采用在2.5倍放大鏡下經不同手術方式治療先天性下瞼內翻，減少手術創傷，對患者眼瞼功能形態得到明顯改善，達到美觀效果。