控制妊娠期高血壓是預防子癇前期的關鍵

潘鋒

妊娠期高血壓疾?。℉DP）是妊娠與高血壓并存的一組疾病，其中子癇前期或子癇在妊娠婦女中發病率為2%至8%，是引起早產的最主要原因之一，也是導致孕婦死亡的主要原因之一。10月11日在北京開幕的第二十九屆長城國際心臟病學會議（以下簡稱“長城會”）上，武警心血管病研究所所長、武警后勤學院附屬醫院心內科李玉明教授在其題為《妊娠期高血壓的管理從指南到臨床》的學術報告中，介紹了HDP的最新分類和治療管理原則。他認為，無論從病因學出發還是從臨床意義上來講，子癇前期都是HDP關注的重點，控制妊娠期高血壓是預防子癇前期的關鍵。

妊娠期高血壓管理策略

李玉明教授首先簡要介紹了HDP臨床疾病譜。2013年美國婦產科醫師學會（ACGO）妊娠高血壓疾病指南將HDP分為4類，即妊娠期高血壓、子癇前期/子癇、慢性高血壓、慢性高血壓并發子癇前期/子癇。2017年美國心臟病協會（AHA）和美國心臟病學會（ACC）的高血壓指南也采用了這一分類。2014年國際妊娠高血壓研究學會（ISSHP）在以上4種臨床情況的基礎上，增加了一種特殊類型的HDP，即白大衣高血壓；2018年ISSHP又增加了2種特殊類型的HDP，即隱匿性高血壓和一過性高血壓，其中約20%的一過性高血壓會發展為妊娠高血壓，另有20%會發展為子癇前期。2018年ISSHP指南顛覆性地對HDP臨床疾病譜重新進行了分類：第一類為妊娠前診斷或妊娠20周前新發現的高血壓，包括原發性或繼續性慢性高血壓、白大衣高血壓、隱匿性高血壓3個亞型；第二類為妊娠20周后發生的高血壓，包括一過性妊娠高血壓、妊娠高血壓和新發或由慢性高血壓基礎上演進而來的子癇前期3個亞型。

李玉明教授接著介紹說，妊娠期的高血壓定義為收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg。若血壓<140/90 mmHg，但較基礎血壓升高30/15 mmHg時，雖然不作為診斷依據，但要密切隨訪。重度高血壓定義為，收縮壓≥160 mmHg和（或）舒張壓≥110 mmHg。如果收縮壓>180 mmHg，則為妊娠期高血壓急癥，需緊急處理。

國內外指南均強調，對于嚴重高血壓要進行降壓治療。2013年ACOG妊娠高血壓指南和2013年歐洲高血壓學會（ESH）和歐洲心臟病學會（ESC）高血壓管理指南均指出，血壓≥160/110 mmHg應啟動降壓治療。2015年中國妊娠期高血壓疾病指南指出，收縮壓≥160 mmHg和（或）舒張壓≥110 mmHg的高血壓妊娠婦女應進行降壓治療；收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg的高血壓患者也可應用降壓藥。妊娠婦女沒有并發器官功能損傷，目標血壓應控制在收縮壓130～155 mmHg，舒張壓80～105 mmHg；妊娠婦女并發器官功能損傷，收縮壓應控制在130～139 mmHg，舒張壓控制在80～89 mmHg，且血壓不可低于130/80 mmHg。

李玉明教授介紹，目前對于妊娠期輕中度高血壓，即收縮壓在140～160 mmHg，舒張壓90～109 mmHg的降壓治療問題尚存在爭議，鑒于妊娠婦女這一群體的特殊性，長期以來對于這一問題缺乏足夠的臨床研究，很多學者擔憂血壓過低會引起子宮—胎盤血流灌注不足。但2015年發表的一項名為“妊娠期高血壓控制研究”（CHIPS）成為這一領域的里程碑式研究，該研究是由哥倫比亞主持開展的一項國際多中心隨機對照臨床研究，結果顯示嚴格控制血壓對胎兒未產生不良影響，且妊娠婦女進展為嚴重高血壓的風險減少。2017年AHA和ACC指南中指出，針對輕中度高血壓的妊娠婦女，降壓治療使患者進展為嚴重高血壓的風險減少50%，但未顯現出能夠預防子癇前期、早產、低胎齡兒和嬰兒死亡的風險。2018年ISSHP指南指出，對于非嚴重高血壓妊娠婦女應實施嚴格血壓管理，以減少嚴重高血壓發生風險。

關于降壓藥物的使用李玉明教授強調，從20世紀70年代至今，一直缺乏有針對性的大型RCT研究，妊娠期降壓藥選擇需慎重。2013年ACOG妊娠期高血壓指南、2013年ESH/ESC高血壓指南和2017年ACC/AHA高血壓指南，均推薦妊娠期使用甲基多巴、拉貝洛爾或硝苯地平。2017年ACC/AHA高血壓指南推薦拉貝洛爾、硝苯地平，靜脈用藥包括拉貝洛爾和酚妥拉明，可用于妊娠期的口服降壓藥。甲基多巴是首選一線用藥，長期臨床實踐中沒有發現甲基多巴引起的母嬰不良結局報道。拉貝洛爾也是治療妊娠期高血壓的一線藥物，拉貝洛爾的降壓強度與劑量相關，用量應強調個體化。硝苯地平在一些指南中被推薦為治療輕中度妊娠期高血壓一線藥物甲基多巴替代藥和二線藥物，也被作為急性嚴重的妊娠期高血壓的二線或三線藥物。氫氯噻嗪、阿米洛利、氯噻酮等利尿劑不建議常規用于妊娠女性。血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素受體阻滯劑（ABB）因有明確的致畸風險，禁用于妊娠區，尤其禁用于妊娠中期和妊娠晚期。

加強子癇前期早期識別和干預

李玉明教授介紹，近年來，全球子癇前期發生風險呈增加趨勢，有分析認為與女性生育年齡推遲、女性肥胖率流行和輔助生殖技術普及等因素有關。目前子癇前期的病生理機制尚不明確，涉及遺傳、環境、母胎免疫平衡失調等多種因素。子癇前期患者的多器官臨床表現主要是白血病激活、血管內炎癥、內皮細胞功能不良、氧化應激和凝血異常等。子癇前期的病理變化從妊娠早期即開始形成，研究表明妊娠中期進行預防性干預無效，但在孕16周內對子癇前期高?；颊哌M行早期監測和臨床干預可改善母嬰預后。

李玉明教授說，對子癇前期的早期篩查和干預是防范女性妊娠心血管風險的關鍵之一，早期篩查包括母體因素和病史等傳統高危因素評估，生物標志物檢測和預測模型的構建，子癇前期生物標志物有胎盤生長因子、妊娠相關血漿蛋白A等。子癇前期高危因素包括：40歲以上的高齡產婦和<20歲的低齡產婦，妊娠間隔超過10年，既往妊娠并發子癇前期，有子癇前期家族史，多胎妊娠，抗磷脂抗體陽性，合并高血壓、慢性腎臟疾病、糖尿病等慢性疾病，體重指數BMI≥每平方米35 kg的肥胖者，妊娠早期或首次產檢，收縮壓≥130 mmHg，采用輔助生殖技術等。針對以上高危人群從備孕階段開始直至整個妊娠期，都要積極預防、篩查和治療子癇前期，改善母嬰結局。慢性高血壓的子癇前期高危人群，將會出現早產、胎兒生長受限等一系列不良妊娠結局，這些妊娠不良結局的發生率與慢性高血壓持續時間、高血壓嚴重程度以及是否合并子癇前期等密切相關。

李玉明教授介紹了子癇前期高危女性的藥物干預原則。針對高危女性國內外多個指南均推薦使用小劑量阿司匹林預防子癇前期，阿司匹林的預防作用可能與其抑制炎癥反應，抑制血小板聚集，調節免疫和血管生成等有關。

2013年ACOG妊娠高血壓指南推薦，對于子癇前期高危女性，在妊娠16周時給予每天60～80 mg小劑量阿司匹林。2013ESH/ESC高血壓指南推薦，高危子癇前期女性在排除消化道出血高風險后，應從12周起每天服用75 mg阿司匹林，直至分娩。2015年中國妊娠期高血壓疾病診治指南推薦，子癇前期高危因素者，可以從妊娠12～16周起開始服用每天50～100 mg的小劑量阿司匹林，可維持到孕28周。2018年ISSHP指南推薦，對子癇前期高危人群16周前，給予每天75～160 mg的小劑量阿司匹林有助預防子癇前期，該證據源于2017年歐洲最大規模的多中心雙盲CRT研究。2015年中國妊娠期高血壓指南推薦，每天鈣攝入<600 mg的人群，至少每天要口服1 g鈣劑以預防子癇前期。

重視妊娠全程綜合管理

李玉明教授指出，記錄孕前或妊娠早期的血壓值十分重要，動態血壓監測和家庭血壓監測也十分重要。澳大利亞一研究團隊的研究證實，家庭血壓監測可以準確評估慢性高血壓。無論是否使用降壓藥物控制血壓，HDP患者和子癇前期高危妊娠婦女均需進行生活方式干預，包括控制體重、限鹽、定期的有氧運動等非藥物治療措施，都是安全和有效的治療方法，生活方式干預應當從備孕階段開始，同時要重視計劃妊娠階段的評估和綜合管理，以及對產后血壓的密切監測。

慢性高血壓患者是發生子癇前期的既定人群，因此從妊娠階段即需要進行全面的綜合評估，包括年齡、血壓水平、靶器官損害、是否合并其他疾病等情況，排除繼發性高血壓。在待孕階段和妊娠期，針對高危女性人群要動態監測血壓、蛋白尿，必要時進行24 h尿蛋白測定。如血壓水平過高或藥物難以控制，或出現嚴重靶器官的損害，應綜合評估其妊娠風險，對于妊娠風險過高的患者建議暫緩妊娠。慢性高血壓患者在待孕階段，如果經積極的生活方式干預和藥物治療后，仍不能使血壓降至收縮壓150 mmHg，舒張壓100 mmHg以下，或輕度高血壓伴有蛋白尿，發生子癇前期的風險較高，應暫緩妊娠。

李玉明教授介紹，隨著對子癇前期認識的逐步深入，子癇前期的診斷標準也經歷了若干次修改，最新一次的修訂提出，蛋白尿是診斷子癇前期充分條件但不是必要條件。蛋白尿的最佳測量手段是24 h尿蛋白檢測，妊娠期蛋白尿的診斷標準是24 h≥300 mg。但24 h尿收集在臨床操作上并不十分便利，有時較難完整地收集到24 h尿液，因此推薦同時進行24 h肌酐排泄檢測，用來評估尿液留取是否完整，合理解釋24 h蛋白尿結果的可靠性。臨床上24 h蛋白尿定量測定常被蛋白尿/肌酐比來替代，臨床診斷界值是≥30 mg/mmol。對于有蛋白尿但沒有發現血壓升高的妊娠婦女，暫時不按照子癇前期來處理，但需要定期監測隨訪，追蹤是否進展為子癇前期或者存在其他腎病。有研究表明，蛋白尿不合并高血壓的妊娠婦女中，51%將在分娩前進展為子癇前期。

李玉明教授強調，對于在妊娠期已經發生子癇前期的妊娠婦女，產后需要更密切的監測。產后前3 d，在清醒狀態時至少每4小時要進行1次血壓測量和臨床觀察，繼續服用產前的降壓藥物。在數天之后，可以根據情況逐漸減量但不能突然停藥。除非在其他鎮痛藥均不能使用的情況下，子癇前期患者產后要避免使用非甾體抗炎藥，并且需要特別明確患者是否存在腎臟疾病、胎盤早剝、急性腎臟損害或其他已知的急性腎臟損傷的高危因素。所有產婦均需在產后3個月進行復查，以明確血壓、尿常規和其他妊娠期異常的實驗室檢查項目是否已回復正常，如果仍有蛋白尿和高血壓，應及時啟動下一步的檢查，以排除與妊娠不直接相關的病理機制，包括原發性高血壓或潛在的內分泌、神經或腎臟疾病等。

李玉明教授表示，HDP是重要的妊娠期不良心血管風險暴露，增加了母子兩代高血壓、卒中、2型糖尿病、腎病等慢性疾病發生的風險。妊娠期血壓需要多學科綜合管理，需要心內科和婦產科醫生共同努力。女性高血壓患者在孕前、妊娠期均須進行綜合的全面評估，關注妊娠期體重控制，控制危險因素，治療合并疾病，無論是否使用降壓藥物均要進行生活方式干預。

致力提升心血管病臨床服務能力

本屆長城會大會主席、中國醫學科學院阜外醫院張健教授在會上介紹，為提高全科醫生心血管病的防治能力，長城會聯合中國醫師協會心血管內科醫師分會啟動了“全科醫師心血管疾病防治能力提升項目”，設立了全科醫師論壇，每年在全國舉辦培訓20余期。長城會從2017年起首創縣域醫療急診PCI轉播，2018年有66家醫院參與急診PCI周手術轉播，推動急性心梗救治理念與技術的普及。在線長城會提供365天不間斷的網絡教育培訓，與ACC合作開展在線研討會。每年出版《心血管病實踐》及ESC口袋書指南中文版，設立臨床最新研究專場展示最新研究進展和技術創新成果，與AHA/BCVS合作，培養青年研究者。

長城會還與國家衛健委醫院管理研究所開展“心血管疾病介入診療技術培訓項目”合作，培養能夠獨立操作、綜合素質較高的心血管介入醫師；與國家衛健委能力建設和繼續教育中心“心血管病學能力提升工程”合作，建立了心血管醫師能力考評、認證平臺和心血管病診療數據庫與質量評估體系，促進了臨床服務質量的提升。與美國心臟協會（AHA）合作開展急救CPR培訓項目，增強公眾自救互救意識與能力。

10月12日，中國醫師協會副秘書長石麗英教授和AHA首席業務官Mr.John Meiners代表，分別代表雙方簽署了關于進一步拓展協作協調的諒解備忘錄。美國心臟協會作為美國歷史最悠久，規模最大的致力于在全球挽救心臟病人和卒中患者生命的志愿組織將與中國醫師協會攜手，進一步加強溝通和協作，協調資源在中國挽救更多心臟病人和卒中患者的生命。

雙方的合作將促進科學交流，改進中國健康醫療人員進行心血管病急救質量，進一步提升心臟驟停診療效果。根據諒解備忘錄，雙方將進一步規范中國心臟病醫師培訓、科研和治療指南的制定，以實現更好的治療效果。美國心臟協會和中國醫師協會將聯合培訓50%的從事重癥監護（CCU和ICU）工作的心臟病專家和醫師，以及在急診科工作的醫師，項目為期5年。美國心臟協會主席艾弗·本杰明指出，“美國心臟協會的全球事業幾乎總是基于戰略協作，包括與政府、醫師群體、科研人員和像中國醫師協會這樣的國內組織，正是本著協作精神，兩個組織走到一起必將為雙方的成功合作掀開新的篇章?！?/p>

專家簡介

李玉明，博士，主任醫師，武警后勤學院附屬醫院心內科教授、武警心血管病研究所所長。1996年遴選為衛生部“跨世紀學術暨技術帶頭人”，曾先后主持國家自然科學基金課題和參加國家“八五”、“九五”攻關課題多項。長期從事心血管內科臨床、教學及科研工作，以第一完成人獲國家科技進步獎三等獎1項，國家青年科技創新獎1項，2005年獲全軍專業技術重大貢獻獎，曾獲“武警十大忠誠衛士”等稱號。