早期應用高容量血液濾過治療急性呼吸窘迫綜合征的效果

蔣勇 肖仁威 繆碧麗 文勇 梁德堅 曾佑強 鄧光進

[摘要]目的 探討早期應用高容量血液濾過（HVHF）治療急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的效果。方法 選取我院2017年6月～2018年6月收治的32例ARDS患者作為研究對象，采用HVHF在早期開始治療，比較患者治療前及治療12、24、48、72 h后的APACHE Ⅱ評分、氣道峰壓、肺順應性、PaO2、氧合指數（PaO2/FiO2）、乳酸的變化。結果 HVHF治療12、24、48、72 h后，患者的APACHE Ⅱ評分、氣道峰壓、乳酸較治療前顯著下降，肺順應性、PaO2、PaO2/FiO2較治療前顯著升高，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論 應用HVHF早期開始治療ARDS，能降低患者危重程度，使患者氣道峰壓下降，肺順應性升高，進而改善患者肺通氣功能，提高氧分壓及氧合指數，改善肺換氣功能，使血乳酸下降，組織器官功能缺氧狀態改善。

[關鍵詞]高容量血液濾過；急性呼吸窘迫綜合征；肺順應性

[中圖分類號] R563.8 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）12（a）-0029-03

急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是由多疾病導致的臨床綜合征，臨床特點表現為肺容積減少、阻力增加、肺順應性下降、嚴重的通氣/血流比例失調，進而出現進行性低氧血癥和呼吸窘迫[1]。血液凈化對ARDS是一種治療輔助手段，但對血液凈化治療方式及開始時機仍存在許多爭論。本研究采用早期應用高容量血液濾過（high volume hemofiltration，HVHF）治療ARDS患者，探討HVHF治療對患者危重程度及治療效果的影響，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇我院重癥醫學科2017年6月～2018年6月收治的32例ARDS患者，其中男18例，女14例；年齡22～75歲，平均（64.23±4.56）歲；原發病為重癥肺炎10例，膿毒癥7例，多發性創傷6例，急腹癥術后5例，重癥胰腺4例。

1.2診斷、納入及排除標準

按照2012年ARDS柏林定義[2]為診斷標準：①已知臨床發病或呼吸癥狀新發或加重后1周內；②X線或CT掃描示雙肺致密影，并且胸腔積液、肺葉/肺塌陷或結節不能完全解釋；③肺水腫原因無法用心力衰竭或液體超負荷完全解釋的呼吸衰竭，如不存在危險因素則需要進行客觀評估（例如超聲心動圖）以排除流體靜力型水腫，同時滿足氧合指數達到診斷標準。本研究經醫院醫學倫理學委員會審核通過，實施前經患方簽署知情同意書，排除原發病不能緩解的惡性腫瘤等。

1.3方法

1.3.1治療時機 所選病例治療開始時機滿足條件為：①預測原發病短時間（24～48 h）內不能糾正；②PEEP>10 cmH2O；③氧合指數（PaO2/FiO2）<100 mmHg。

1.3.2治療方法 符合診斷標準、達到上述治療時機的病例在常規治療的基礎上采用HVHF治療。機器選擇德國貝朗CRRT機（DIAPACTR CRRT，產品標準YZB/GEM1477-2009），濾器選擇Diacap Acute（生產商：34209 Melsungen Germany，REF7203919，LOT6210 90617），每個濾器使用時間≤24 h。采用頸靜脈或股靜脈途徑進行，血流速度200 ml/min，置換液根據患者酸堿度及離子濃度配置，置換液速度45～60 ml/（kg·h）。采用肝素（馬鞍山豐原制藥有限公司，批號 170505-1）抗凝，治療開始首次劑量為15～25 U/kg，維持劑量為5～15 U/（kg·h），監測患者活化部分凝血活酶時間在1.5～2.5倍，連續治療72 h。

所選病例采用HAMILTON GALILEO呼吸機（生產商：瑞士哈美頓醫療公司，型號：GALILEO Gold）輔助呼吸，氣道峰壓及肺順應性在患者鎮靜狀態下由呼吸機監測的數據得出。血氣分析及乳酸采用NOVA Prime檢驗（采用專用質控包質控）得出。

1.4觀察指標

評價32例患者在早期給于HVHF治療前及治療12、24、48、72 h后的急性生理與慢性健康評分（APACHE Ⅱ評分）、氣道峰壓（Ppeak）、肺順應性（C）、PaO2、PaO2/FiO2、乳酸（Lac）的變化。

1.5統計學方法

采用SPSS 17.0統計學軟件對數據進行處理，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

采用HVHF在早期開始治療ARDS 12、24、48、72 h后的APACHE Ⅱ評分、Ppeak、Lac水平較治療前顯著下降， C、PaO2、PaO2/FiO2水平較治療前顯著升高，差異均有統計學意義（P<0.05）（表1）。

3討論

ARDS為重癥醫學科常見合并癥，起病急，變化快，短時間內不能緩解則可出現多器官功能衰竭，進而導致死亡，本病臨床病死率高。全身炎癥反應是各種病因導致ARDS的共同途徑和根本原因[3]。研究顯示，HVHF治療能有效清除ARDS患者血漿中的TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-8等炎癥介質，阻斷全身炎癥反應，減輕肺泡內皮細胞的損害，從病因上阻斷ARDS的進展[4]；同時可維持機體內環境穩定，超濾過多的水分，減輕周圍組織水腫，改善氧合功能，提高組織對氧的利用率[5]，提高ARDS搶救成功率。同時，大量研究顯示，采用高容量血液濾過能更迅速、有效清除炎癥介質[6-8]，改善ARDS預后。

文獻顯示，臨床應用連續性血液凈化可改善ARDS患者的換氣功能，提高血氧飽和度，對ARDS有一定的治療作用，并且開始治療的時機可能決定患者預后[9]。目前對開始治療的時機研究有很多，存在許多爭議。有學者[8]提出對ARDS患者提早進行血液凈化可改善預后；有研究[10]在ARDS患者給氧濃度60%、PEEP 10 cmH2O水平開始持續高容量血液濾過以改善患者氧代謝；另有研究[11]按ARDS診斷標準（急性發病，胸部X線檢查，患者兩肺伴有浸潤陰影.氧合指數≤200）確定開始血液濾過治療，結果顯示其能夠改善患者生命體征及血氣指標。嚴重肺部感染合并ARDS亦有研究[12]采用1994年歐美聯席會議診斷標準確定診斷開始連續性血液凈化治療，其可使血流動力學穩定、APACHE Ⅱ評分顯劇下降、氧合指數改善、緩解臨床癥狀。對膿毒癥合并ARDS采用連續血液凈化治療效果的研究有很多[13-15]，均能改善患者肺水腫、氧代謝，但無連續性血液凈化治療開始時機的研究。本研究充分考慮原發病恢復時間，能避免過度治療；開始治療的時機有更明確定量標準，具體為：PEEP>10 cmH2O、PaO2/FiO2<100 mmHg，避免過早或過遲開始治療。同時該項標準開始治療的患者取得了較好效果，其能夠降低患者危重程度，改善ARDS患者的換氣功能，提高患者PaO2/FiO2，使患者Ppeak下降，C升高，改善患者肺通氣功能，通過穩定內環境及減輕周圍器官功能水腫，改善組織器官缺氧狀態，這為ARDS患者原發病的治療贏得時間，保證患者安全，改善預后。但本項研究亦存在樣本數量有限、原發病不一致等缺點，需更多樣本量支持。

綜上所述，應用HVHF早期開始治療ARDS患者能降低患者危重程度，使Ppeak下降，C升高，改善患者肺通氣功能；提高患者PaO2/FiO2，改善患者肺換氣功能，使Lac下降，組織器官功能缺氧狀態改善。

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（收稿日期：2018-06-26 本文編輯：祁海文）