河南省大病補充醫療保險的實踐和思考

劉大格

（上海工程技術大學，上海 201600）

十九大強調要提高困難群眾的風險抵御能力。由于基本醫療保險“廣覆蓋，低水平，?；尽钡奶攸c，為了提高困難群眾抵御疾病風險的能力，河南省相繼在洛陽、焦作進行了大病補充醫療保險制度的探索，2017年建立了覆蓋所有困難群眾和特殊群體的大病補充醫療保險制度，對于規定的住院醫療費用、門診重特大疾病和門診慢性病等費用，經基本醫療保險和大病醫療保險報銷后，給予再次的報銷。以期為困難群眾構建起多層次的醫療保障體系，減輕全省困難群眾就醫負擔，實現“健康中國戰略”（見圖 1）。

圖1 河南省困難群眾多層次醫療保障體系

一、洛陽和焦作試點模式比較研究

1.特點比較（見圖 2）。

圖2 洛陽和焦作試點模式特點比較

2.比較分析（見下表）。

數據來源：洛陽市人力資源和社會保障局、焦作市人力資源和社會保障局。

二、存在的問題

本研究通過對比洛陽和焦作試點模式，發現河南省統籌實施大病補充醫療保險制度存在以下問題。

1.資金籌集問題?！逗幽鲜±щy群眾大病補充醫療保險實施細則（試行）的通知》顯示，大病補充醫療保險由省、市、縣財政分擔出資，個人不需要繳納保費。鄭功成曾說：“社會發展，人民群眾的訴求也會水漲船高?！比狈﹂L效可持續的籌資機制，財政將會不堪重負。

2.異地報銷問題。河南省大病補充醫療保險實行定點管理方式，城鄉居民基本醫保定點醫療機構即為大病補充醫療保險定點醫療機構。各地大病補充醫療保險就醫管理分別執行當地城鄉居民基本醫保的相關規定，將困難群眾作為重點人群全部列為家庭醫生簽約服務對象。對于發生常見病和多發病需要住院治療的困難群眾，首先要由基層醫療機構就診，對于超出基層醫療機構功能定位和服務能力的疾病，再由基層醫療機構為患者提供轉診服務，原則上要逐級轉診[1]。該制度限制了異地就醫人員的需要。

3.費用控制問題。老齡化的加深、贍養系數的提升、慢性病的增加等都造成了醫療費用的快速上漲；醫療市場的信息不對稱、利益不一致、外生不確定性都加劇了醫患雙方之間的道德風險，造成醫療費用的不合理上漲。

三、對策建議

1.建立長效可持續的籌資機制。河南省大病補充醫療保險資金由省市縣三級民政部門按照3∶3∶4的比例出資，對比洛陽、焦作模式發現都缺乏長效可持續的資金籌集機制。常熟2012年建立了大病補充醫療保險制度，取得了很好的效果，基金收支總體平衡，待遇逐年提高，可以為河南省提供借鑒。常熟采取財政補助和個人繳費相結合的方式，城鎮職工采用從基本醫療保險個人賬戶中劃撥部分資金；對于沒有個人賬戶的城鄉居民，則采用每人每年上交25元保費的方式，常熟的居民完全可以負擔，與財政補助共同形成了穩定的籌資機制，建立了長效可持續的大病補充醫療籌資機制[2]。

2.建立異地就醫委托報銷機制，擴大異地就醫結算人員覆蓋范圍。通過對洛陽和焦作試點模式的比較發現，洛陽市（2009）經過調研和協商等與上海市的醫療保險事務管理中心建立了異地就醫委托報銷業務，率先建立了河南省異地就醫委托結算的方式，可以為河南省大病補充醫療保險建立異地就醫委托報銷機制提供借鑒。為了擴大異地就醫結算人員范圍，方便異地安置人員就近報銷，本著盡量減輕患者經濟負擔的原則，洛陽市已與北京、上海、廣州、沈陽等20個城市簽約并達成共識，范圍輻射全國20個?。ㄊ校?。為將近3萬退休異地隨子女居住、異地施工、每年外轉就醫等人員提供了方便，基本滿足了異地就醫人員的需要[3]。

3.優化醫療保險市場管理，加強大病醫療費用支出監管。醫患關系中，醫生是患者的代理人和醫療服務的提供者，更易引發道德風險，因此核心應聚焦在規范醫生行為。趙曼、呂國營（2008）認為，醫改的關鍵在于管辦分離，建立醫療保險市場的聲譽機制，解除國有醫院和醫療行政部門的父與子的關系，讓國有醫院參與市場競爭[4]。趙曼、呂國營（2008）講到，“三改聯動”的關鍵是醫療衛生制度改革，以醫療保險制度改革為補充，形成醫療市場聲譽機制和第三方購買機制，藥品流通領域的諸多問題也將迎刃而解[5]。同時，要控制醫院的非合理用藥、非合理醫療、非合理檢查、非合理醫藥采購、非合理收費、非法騙保等行為，以此達到合理控制醫療費用的目的[6]。