蒼南縣岱村居民基本醫療保險參保意愿的實證調查

吳素雄，黃文城，吳 艷

（溫州醫科大學，浙江 溫州 325035）

城鄉二元結構是制約我國城鄉一體化發展與現代化進程的主要障礙，也是造成醫療保障權益不公、效率不高的主要原因[1]。2016年，國務院正式提出《關于城鄉居民基本醫療保險制度整合的具體意見》，就整合城鄉居民醫保政策提出了“六統一”要求：統一覆蓋范圍，統一籌資政策，要統一保障待遇，統一醫保目錄，統一定點管理，統一基金管理。在黨的十九大報告中，提出完善統一的城鄉居民基本醫療保險制度，加強社會保障體系建設。此后，各地進行了不同程度的醫療保險的整合工作，但是仍然存在許多問題。本研究對蒼南縣岱村居民城鄉醫保制度的整合情況進行調查，研究制度整合后居民對醫保政策的認知和參保意愿，這樣可以發現政策的制定與實施過程中存在的問題，并為醫保政策的實施提供合理性的建議。

一、蒼南縣城鄉居民基本醫療保險制度

第一，蒼南縣城鄉居民基本醫療保險的籌資標準與支付辦法。根據《溫州市城鄉居民基本醫療保障辦法》（溫政令[2012]134號）和《蒼南縣城鄉居民基本醫療保障實施細則》（蒼政辦[2012]345號）的規定，蒼南縣積極統籌城鄉發展，建立健全多層次的社會醫療保障體系。按照規定，蒼南縣2018年度醫療保險的覆蓋范圍是凡戶籍在該縣的廣大城鄉居民，符合條件的均以戶為單位參加城鄉居民醫保。

整合后的城鄉居民基本醫療保險制度均采取個人繳費和政府補助相結合的方式籌集資金。2018年度蒼南縣城鄉居民醫?；I資標準為750元/人，其中各級財政補助520元/人（含大病保險24元），個人繳納230元/人（含大病保險16元）。參保人員在縣內鄉鎮衛生院及醫保聯網結算村級醫療機構就醫所發生的符合基本醫療保險規定范圍的門診費用，城鄉居民醫?；鹬Ц?0%，個人自負50%；在縣內其他定點醫療機構就醫發生的符合基本醫療保險規定范圍的門診費用，城鄉居民醫?；鹬Ц?0%，個人自負80%；在縣外醫療機構就醫發生的普通門診費用，城鄉醫?；鸩挥柚Ц?。2018年，參保人員普通門診醫?；鹱罡咧Ц断揞~為600元。

按照新的城鄉居民基本醫療保障辦法，實行了新的起付標準，一級及其他定點醫療機構起付標準400元，二級及相應定點醫療機構起付標準700元，三級定點醫療機構起付標準1 000元。一個實施年度內設1次住院起付標準，參保人員年度內多次住院且所住醫院級別高低不同的，按其各次住院中所住醫院級別最高的一次計算起付標準。

第二，蒼南縣城鄉居民基本醫療保險報銷政策與監管機制。大病保險按照自然年度進行結算，一個結算年度內，參加大病保險人員因住院和特殊病種門診發生的醫療費用，經基本醫療保險報銷后，參保人個人累計負擔的合規醫療費用以及使用浙江省大病保險特殊藥品的費用，超過起付標準32 600元的部分，納入大病保險支付，報銷比例60%，最高限額32.6萬元（大病保險基金最高支付限額17.604萬元）。

表1 住院合規醫療費用報銷標準

參保人員因病情需要到縣外省內定點醫療機構住院治療的不需要辦理轉診備案，到省外就醫實行備案管理制度，參保人員應按《關于做好基本醫療保險跨省異地就醫直接結算備案管理的通知》（蒼人社[2017]57號）規定辦理備案登記手續，未按規定辦理備案登記手續的，報銷比例在原設定的基礎上降低5%。在省內已開通聯網結算的定點醫療機構就醫未使用“社會保障·市民卡”直接結算的（因技術故障等客觀因素導致不能刷卡的除外），報銷比例在原設定基礎上降低5%。

統籌后的城鄉居民醫?；饘嵭胸斦艄芾?，?？顚Ｓ?，任何單位和個人不得擠占挪用。當年城鄉居民醫?；鸩蛔阒Ц稌r，由市、區財政按照現行財政體制分別承擔，由市財政統一劃入城鄉居民醫?；鹭斦??？h財政地稅局做好資金預算安排，定期及時撥付醫保資金，并把基金全部納入財政專戶管理和核算，實行收支兩條線管理，并組織實施對社會保障資金使用的財政監督和管理。

二、蒼南縣岱村居民參保意愿的當前狀況

根據浙江省城鄉居民醫保統籌開展的情況，采取簡單隨機抽樣的方法，以蒼南縣錢庫鎮岱村作為本次調查研究的樣本地，并以年齡大于等于18周歲的該村常住人口以及外出人口為被調查對象，采取入戶調查與網上調查相結合的方式，共填寫200份有效問卷。同時，采用描述性分析和單因素分析方法分析研究該地區居民對統籌城鄉居民醫保政策的了解程度以及參保意愿情況。本研究在浙江省蒼南縣岱村地區進行數據收集，發放205份，除5份無效問卷，實際調查200人。

在被調查的200人中，去年有157人參加醫保，參保率為78.5%，今年有166人表示愿意參加城鄉居民基本醫療保險，參保率為83%，與去年相比參保率提高了4.5%。這一參保率高于寧滿秀調查得出的福建省農戶參加新型農村合作醫療的81%的參保率[2]。同時也高于郭振友調查得出的西部地區城鎮居民參加城鎮居民基本醫療保險的72.2%的參保率[3]。這說明在不同的地區，推行醫保制度所取得的成效不同，同時也說明浙江省現階段的城鄉醫保統籌工作效果顯著。在這群體中，有2.3%的居民選擇參加了商業保險，說明在經濟條件許可的條件內，逐漸開始有居民選擇商業保險，也反映了居民保險意識的增強。在本次調查中，雖然參保率較高，但并不是所有居民都是基于理性分析，從自身需求和對醫保政策的了解出發做出的行為。該村的醫保政策是要求整戶參保，某些人的真實參保意愿在一定程度上被掩蓋了。

三、蒼南縣岱村居民參保意愿的影響因素

第一，個人因素對參保意愿的影響。分析結果顯示，在社會人口學特征中受教育程度和職業情況對樣本地區居民的參保意愿具有影響。問卷結果顯示，未受教育、小學、初中、高中、中專、大專、本科及以上愿意參保的比率分別是57.9%、70%、82.5%、97.9%、100%、100%、100%。這說明，參保意識隨著文化水平的提高而提高。職業分布對樣本地區居民的參保意愿有影響，經商（93%）、個體經營戶（97%）、商業/服務業（83%）、外出務工（87%）的居民等參保意愿會比從事農林水利生產的居民參保意愿要強烈，這可能是因為從事前者職業的居民眼界要比在農村從事農業的居民要廣，更有健康風險意識[3]。身體健康狀況與身體健康自評對居民的參保意愿也有顯著的影響，自認為身體較差的居民參保愿意達100%，隨后，自認為身體狀況一般、良好、健康的分別是93.4%、91.7%、75.6%。這表明，對健康的自我評價與參保意識程度呈現負相關。

第二，經濟因素對參保意愿的影響。調查結果以及數據分析顯示，在經濟因素中年收入、年醫療費用支出以及家庭年收入等都對樣本群體的參保意愿有顯著的影響。年醫療費用的支出是客觀存在的，醫保能夠通過報銷降低居民的費用支出，因此醫療費用支出越高的，村民的參保意愿就更加強烈。家庭年收入同樣對村民的參保意愿有較強的影響，因為醫保政策要求整戶參保，一個家庭要么全部參保，要么都不參保，而參保一定要有堅實的經濟基礎。盡管部分村民的年收入為零，這些農村居民包括在校學生、無業、失業群體，但是因為家庭年收入可以承擔這樣的支出水平，其中部分人仍然選擇參保。

表2 經濟因素對參保意愿的影響

第三，參保經歷對參保意愿的影響。問卷分析結果顯示，醫保經歷對農村居民的參保意愿具有影響。參加過醫保的居民的參保意愿（90.4%）明顯高于未參加過醫保的居民的參保意愿（79.7%），這可能是因為醫保體驗會提高居民對醫保政策的認可度。其中，參保過并報銷過的群體的參保意愿也許會比未參保不談報銷的群體要高。

第四，醫保政策因素對參保意愿的影響。調查結果與數據分析，可以體現農村居民對醫保的滿意度、繳費金額的評價以及參保手續方便程度的評價都對參保群體的參保意愿產生了顯著的影響。農村居民滿意度能夠表現出樣本群體對醫保的一個整體的評價。在已參保群體中，對醫保的滿意度越高的群體，參保意愿越強烈，但是在樣本群體中表示滿意的僅有30人（19.1%），說明仍然有較大的提升空間。對參保繳費金額的滿意度越高的群體，參保意愿也越強烈，其中對繳費金額表示滿意的有44人（28%）。對參保手續方便程度的評價也對參保意愿有所影響，其中表示對參保手續感到滿意的有47人（30%），仍有大量的村民認為參保手續不夠方便，說明這一塊還有較大的提升空間，簡化參保手續真正做到便利群眾。

四、結論與政策建議

基于農村居民的個人及經濟因素的特殊性以及醫保政策在農村實施的實際情形，提出以下建議。

第一，促進經濟發展，切實提高農村居民的可支配收入，縮小城鄉發展差距，另一方面要提高城鄉醫保政策籌資的科學性，對無力承擔費用的群體，可以適度提高財政補貼力度。農村可以針對不同情況的農村居民采取不同水平的補貼，加大對困難群體的補貼力度。

第二，農村居民繳納費用的部分計入個人賬戶，財政對個人賬戶進行補貼，同時限定個人賬戶的支付范圍，可以鼓勵農村居民參保。對于一年下來未發生報銷的居民，則將部分加大的費用計入個人賬戶進行積累。

第三，針對農村居民對于城鄉醫保政策不了解這一情況，政府有關部門應該加強城鄉醫保政策的宣傳，采取不同的宣傳方式有針對性地強化村民的參保意識，提高村民的風險意識與健康保障意識。農村的基層干部要落實城鄉醫保的宣傳措施，聘請有專業知識的人員在村里舉辦相應的宣講會議，必要時可采取入戶宣傳的方式。

第四，根據實際情況調整修改城鄉醫保政策中的不足之處，如降低繳費標準，簡化參保手續，降低起付線，提高報銷比例，提高封頂線，擴大報銷項目和保障項目，解決異地就醫報銷問題等，以提高農村居民對醫保的滿意度，從而提高參保意愿。針對該村外出務工、經商等人群占比較大的情形，要研究并推進異地報銷政策，從而提高其參保意愿。