低劑量多層螺旋CT對直徑＜2.0 cm孤立性肺結節的診斷價值分析

王建華，王紅昆，李輝，劉曉蓮

晉州市人民醫院CT室，河北晉州052260

肺癌是常見的惡性腫瘤之一。2012年全球腫瘤新發病例為1410萬例，其中肺癌新發病例為180萬例，占全部腫瘤新發病例的13%[1]。肺癌的分期與預后密切相關，早期肺癌患者術后5年生存率高達70%，而中晚期肺癌患者術后5年生存率僅約為20%[2]。因此，重視對肺癌高危人群的篩查，早發現，早治療，對改善患者預后有積極的意義。計算機體層攝影（computerized tomography，CT）是肺癌的首選篩查方法，對肺結節尤其是小結節的檢出率高，但常規CT掃描，患者接受的輻射劑量較大，可能存在致癌、致畸等風險[3]。近年來，低劑量螺旋CT逐漸被應用于肺癌的篩查和定性診斷，其不僅具有常規CT快速掃描的優點，還可以避免呼吸偽影的干擾，圖像分辨率較高。本研究探討低劑量多層螺旋CT對直徑＜2.0 cm的孤立性肺結節（solitary pulmonary nodule，SPN）的診斷價值，并分析良惡性SPN的影像學表現，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年9月至2017年9月于晉州市人民醫院接受影像學檢查后高度懷疑為惡性SPN患者的臨床資料。納入標準：①肺結節直徑＜2.0 cm；②經手術切除、CT引導下細針穿刺、纖維支氣管鏡活組織檢查等得到病理組織，經病理學檢查確診為SPN；③接受CT檢查，且CT影像資料完整；④既往無腫瘤病史；⑤臨床資料完整。排除標準：①入院時已有明確的病理診斷；②有放化療史。根據納入和排除標準，納入44例SPN患者，共67枚肺結節。44例患者的年齡為34～76歲，平均年齡為（58.15±3.64）歲；男性27例，共42枚結節；女性17例，共25枚結節。

1.2 CT檢查方法

44例患者均接受常規劑量CT掃描和低劑量CT掃描。采用GE Brightspeed 16層螺旋CT，掃描肺底至肺尖，掃描期間囑咐患者屏息。采用容積數據掃描，掃描參數：管電壓120 kV，管電流150 mA，螺距1.0，重建層厚、層距均為8 mm。低劑量掃描：常規掃描結束后，管電流調整為70 mA，其余參數與常規掃描一致。將圖像傳輸至GE AW 4.4工作站上處理分析，計算機自動計算出各自輻射劑量，包括劑量長度乘積、有效管球劑量、CT容積劑量指數。由兩位高年資影像科醫師采用單盲法同時閱片，結果不一致者，討論達成一致。

1.3 圖像質量、噪聲評價

評分標準：0分，圖像模糊，偽影大，噪聲大；1分，圖像尚可，有偽影，噪聲較大；2分，圖像較清晰，有少量偽影，噪聲較??；3分，圖像清晰，無偽影，噪聲小。圖像噪聲：選取圖像中肺密度較均勻的某一區域作為感興趣區（region of interest，ROI），所有患者選取的ROI位置和范圍一致，對這一區域的CT值的均數和標準差進行測量，將同一掃描劑量所得數值取平均值后進行標準差分析，并將其作為圖像噪聲值。

1.4 病理診斷

SPN患者通過手術切除、CT引導下細針穿刺、纖維支氣管鏡活組織檢查等得到的病理組織，經中性甲醛固定，石蠟包埋，制片，常規蘇木精-伊紅（hematoxylin-eosin，HE）染色。由兩位高年資病理醫師共同閱片。

1.5 觀察指標

比較兩種CT掃描圖像質量主觀評分、圖像噪聲和輻射劑量，計算并比較兩種CT掃描診斷SPN良惡性結果的準確率、靈敏度和特異度。準確率=（真陽性例數+真陰性例數）/總例數×100%，靈敏度=真陽性例數（/真陽性例數+假陰性例數）×100%，特異度=真陰性例數（/真陰性例數+假陽性例數）×100%。分析良惡性肺結節CT征象差異。

1.6 統計學方法

采用SPSS 18.0統計學軟件分析數據。計數資料以例數和率（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病理診斷結果

67枚直徑＜2.0 cm的肺結節中，良性結節11枚，其中不典型腺瘤樣增生結節2枚，肺錯構瘤結節1枚，炎性肉芽腫結節3枚，肺結核結節1枚，纖維組織結節1枚，間質性肺炎結節1枚，炭末沉積結節1枚，肺內淋巴結增生結節1枚；惡性結節56枚，其中原位腺癌結節36枚，微浸潤腺癌結節15枚，浸潤性腺癌結節4枚，鱗癌結節1枚。

2.2 兩種CT掃描圖像質量主觀評分、圖像噪聲比較

44例SPN患者的兩種CT掃描圖像質量主觀評分、圖像噪聲比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。（表1）

表1 兩種CT掃描圖像質量主觀評分、圖像噪聲比較（± s）

表1 兩種CT掃描圖像質量主觀評分、圖像噪聲比較（± s）

C T掃描低劑量 C T（n=4 4）常規劑量C T（n=4 4）t值P值2.7 0±0.1 9 2.7 4±0.1 6 1.5 1 6 0.1 3 3 1 8.7 3±3.1 5 1 7.9 4±2.7 1 1.7 8 8 0.0 7 7圖像質量主觀評分圖像噪聲（H U）

2.3 兩種CT掃描輻射劑量比較

44例SPN患者的低劑量CT掃描的劑量長度乘積、有效管球劑量、CT容積劑量指數均明顯低于常規劑量CT掃描，差異均有統計學意義（P＜0.01）。（表2）

表2 兩種CT掃描輻射劑量比較（± s）

表2 兩種CT掃描輻射劑量比較（± s）

C T掃描低劑量 C T（n=4 4）常規劑量C T（n=4 4）t值P值1 8 2.6 4±2 5.3 1 3 1 1.6 7±3 8.2 8 2 6.9 1 9 0.0 0 0 5 6.3 4±1 9.2 9 1 0 7.9 4±2 7.6 4 1 4.5 8 7 0.0 0 0 5.7 9±1.0 5 9.7 2±1.1 9 2 3.2 7 6 0.0 0 0劑量長度乘積（m G y·c m）有效管球劑量（m A s）C T容積劑量指數（m G y）

2.4 兩種CT診斷效能比較

低劑量CT診斷SPN良惡性的準確率、靈敏度、特異度分別為92.54%（62/67）、92.86%（52/56）、90.91%（10/11），與常規劑量CT診斷的89.55%（60/67）、89.29%（50/56）、90.91%（10/11）比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。（表3）

表3 兩種CT掃描與病理檢查診斷SPN良惡性的結果

2.5 良惡性肺結節低劑量CT征象差異

良惡性結節的混合磨玻璃結節、毛刺征、分葉征、空泡及支氣管征、胸膜牽拉征、胸膜凹陷征的比例比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；良性結節的純磨玻璃結節、血管集束征的比例分別為9.09%、36.36%，均低于惡性結節的48.21%、75.00%，差異均有統計學意義（χ2=4.289、4.709，P＜0.05）。（表4）

表4 良惡性肺結節低劑量CT征象[ n（%）]

3 討論

肺癌的發病率和病死率較高，早期手術治療有利于提高患者的5年生存率。然而，肺癌發病早期癥狀不明顯，多數患者確診時已處于疾病中晚期，預后較差。早期肺癌多以SPN的形式出現，但形成SPN的疾病也可以是肉芽腫、肺結核、錯構瘤、纖維化結節等良性病變。目前，對于直徑≥2 cm的SPN，形態學上可較清晰地顯示腫瘤的特點，臨床常以手術切除為主；但直徑＜2 cm的SPN的診治有一定的難度[4-5]。

多層螺旋CT掃描是臨床篩查肺癌的首選影像學方法，但常規劑量多層螺旋CT掃描的輻射劑量較大，增加患者的致癌風險。因此，低劑量多層螺旋CT掃描被逐漸應用于SPN篩查。目前，可降低常規CT輻射劑量的方式主要包括降低管電流、管電壓，增大螺距及縮小掃描范圍等，其中降低管電流是實現低劑量掃描最簡單、有效的途徑[6]。管電流降低的潛在問題是對比分辨率降低，但對高對比分辨率的影響甚小。肺為高對比組織，肺部病變的發現有賴于病灶與周圍正常肺組織的對比以及影像的噪聲水平，因此，一定范圍內降低管電流對肺部病變的檢出率影響不大[7]。本研究中，常規劑量CT和低劑量CT的圖像質量主觀評分、圖像噪聲比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），說明低劑量多層螺旋CT圖像質量滿足臨床診療需求。低劑量CT掃描的劑量長度乘積、有效管球劑量、CT容積劑量指數均明顯低于常規劑量CT掃描（P＜0.01），這與趙江和唐棟[8]及陳一鳴等[9]研究結果一致。在良惡性SPN鑒別診斷方面，低劑量CT和常規劑量CT診斷SPN的準確率、靈敏度、特異度均較高，但兩種CT診斷的準確率、靈敏度、特異度比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），說明低劑量CT應用于SPN鑒別診斷可行。

SPN的形態特征多樣，主要表現為毛刺征、分葉征、胸膜凹陷征、血管集束征等[10]。以腫瘤為病理基礎的SPN細胞分化程度不同，腫瘤向各方向生長的速度不均衡，可能出現毛刺征和分葉征等，且受周圍正常肺支架結構限制，常出現堆積式或膨脹式生長，腫瘤內纖維化和腫瘤細胞增殖會破壞肺內支架結構，并牽扯鄰近的肺葉間胸膜和臟層胸膜，造成胸膜凹陷征。既往研究報道，惡性SPN的毛刺征、分葉征、胸膜凹陷征、血管集束征的發生率均高于良性SPN[11]，但本研究中，兩種CT掃描的混合磨玻璃結節、毛刺征、分葉征、空泡及支氣管征、胸膜牽拉征、胸膜凹陷征比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），考慮與有肺間質和肺氣腫改變的SPN患者出現毛刺征、分葉征及樣本量少等有關。本研究顯示，良性結節的純磨玻璃結節、血管集束征的比例分別為9.09%、36.36%，均低于惡性結節的48.21%、75.00%，差異均有統計學意義（P＜0.05）。磨玻璃密度結節主要與肺泡上皮細胞增生、肺間質增厚、細胞數量增多等有關，當磨玻璃密度結節內出現實質成分且實質成分直徑＞0.5 cm時，惡性SPN的可能性較高。美國胸科醫師學會肺結節診療指南中指出，＜1 cm的肺結節中，純磨玻璃及混合磨玻璃結節占59%～73%[12]。曹捍波等[13]指出，磨玻璃結節內實性成分的出現或增加，提示腫瘤細胞浸潤生長。血管集束征在CT圖像上主要表現為肺內結節病變周圍可見血管與病灶連接的現象，可能與周圍血供血管增粗扭曲、病灶內纖維化向結節集中后血管增粗有關，是肺內結節的惡性特征之一[14]。楊娟等[15]指出，血管集束征常提示病灶血供豐富，高度懷疑惡性。

綜上所述，與常規劑量相比，低劑量多層螺旋CT診斷直徑＜2.0 cm的SPN，可明顯減少患者檢查期間的受輻射劑量；另外，良惡性SPN在純磨玻璃結節、血管集束征表現上存在一定差異。不足之處：本研究對象為經門診嚴格篩選懷疑惡性可能性大的患者，可能造成良惡性SPN的CT征象結果差異，存在偏倚。